Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota Wonosobo

Puskesmas Rawat Inap Watumalang

Alamat jl Kyai Jebeng Lintang NO Kel. Wonoroto Watumalang Kode Pos 56352

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Area Kebersihan : Bulan :

Tanggal
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Menyapu
2. Mengepel
3. Membersihkan Kaca
4. Membersihkan
Mebulaer
5. Melawa-lawa
6. Membersihkan Kamar
mandi/WC.
7. Mencuci Korden
8. Mencuci Linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan:

1. Menyapu : Setiap hari, Pelaksana Koordinator

2. Mengepel : Setiap Hari
3. Membersihkan Kaca: 1minggu/ sekali,
4. Membersihkan Mebulair: 1 minggu/ sekali,
5. Melawa-lawa : 2 minggu/ sekali, Maryoto Pujiyati
6. Membersihkan kamar mandi/WC: setiap hari,
7. Mencuci Korden : 3 bulan/sekali,
8. Mencuci linen : 1 minggu/ sekali.
9. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBU
Jl. Pramuka No 16, Kecamatan Kubu, Kode Pos 78384
CEKLIST PELAKSANAAN KEBERSIHAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS KUBU
Ruang : Nifas Bulan :
Tanggal
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Melawa-lawa
3 Mengepel lantai
4 Membersihkan Kaca
5 Membersihkan kipas
angin
6 Membersihkan Tempat
Tidur
7 Membersihkan lemari
Paraf Pelaksana
Paraf Pj Ruangan
Paraf Pemantau Lingkungan Fisik

Keterangan:
Pelaksana Kebersihan Ruangan Pemantau Lingkungan Fisik Penanggung Jawab Ruang Nifas
1. Menyapu : Setiap Hari
2. Melawa-lawa : 1 bulan/ Sekali
3. Mengepel : Setiap Hari
4. Membersihkan Kaca : 2 minggu/ sekali,
5. Membersihkan Kipas angin : 1 bulan/ sekali,
6. Membersihkan Tempat Tidur : Setiap Hari Dahlia Adelia Yusnita Dewi
7. Membersihkan lemari : 2 minggu/ sekali NIP : 19900308 2015 01 2 002
8. X :tidak berlaku, (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan