Lampiran 1

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Calon Responden Penelitian
Di Tempat

Dengan hormat,

Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa Akademi Keperawatan Kerta

Cendekia Sidoarjo, saya akan melakukan penelitian tentang Studi Tingkat

Pengetahuan Ibu Tentang ASI Eksklusif di Greges Barat Gang Mulyo RT 3

dan 4 RW 4, Surabaya. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui

bagaimana pengetahuan ibu tentang ASI eksklusif yang menjadi asupan penting

untuk bayi, untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan ibu-ibu yang

memiliki bayi usia 0-6 bulan untuk menjadi responden dalam penelitian ini,

selanjutnya saya mohon kesediaannya untuk menjawab dengan kejujuran dan apa

adanya. Jawaban anda dijamin kerahasiaannya.

Demikian atas bantuan dan partisipasinya disampaikan terima kasih.

Sidoarjo, Maret 2015

Peneliti

Nurul Shafaah
NIM 1201070

37
Lampiran 2

LEMBAR PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk ikut
berpartisipasi sebagai responden penelitian yang akan dilaksanakan oleh saudari
Yoggi Valentin mahasiswa D III Akademi Keperawatan Kerta Cendekia Sidoarjo
yang berjudul Studi Tingkat Pengetahuan Ibu Tentang ASI Eksklusif di
Greges Barat Gang Mulyo RT 3 dan 4 RW 4, Surabaya.

Tanda tangan saya menunjukan bahwa saya telah diberikan informasi dan
memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

Sidoarjo, Maret 2015

Responden

(....................................)

37
37