BAB IX.

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

9.1. Perencanaan, Monitoring, & evaluasi mutu layanan klinis & keselamatan
menjadi tanggungjawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis
9.1.1.
EP 1 Sk kepala puskesmas yg mewajibakan semua praktisi klinis
berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring & evaluasi
Bukti pertemuan dengan agendanya
Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis
Bukti bisa berupa notulen & absen

Kegiatan yang perlu dilakukan untuk memenuhi standar akreditasi

Lokakarya,atau pertemuan- pertemuan untuk menyusun rencana
program mutu klinis dan keselamatan pasien
Monitoring pelaksanaan program mutu
Evaluasi pelaksnaan program mutu
Pelaksanaan PDCA ddi tiap2 unit pelayanan, monitoring & evaluasi
EP 2 SK penetapan indikator-indikator mutu/ kinerja klinis

Kegiatan yang perlu dilakukan

Pertemuan untuk menyusun & memilih prioritas indikator mutu
klinis di puskesmas

EP 3 Hasil pengumpulan data

Bukti analisis
Pelaporan berkala indikator mutu klinis

Kegiatan yang perlu dilakukan

Pengumpulan data, analisis, pelaporan pencapaian indikator mutu
klinis

EP 4 Bukti kegiatan analisis, dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

& penilaian mutu / kinerja klinis

Kegiatan yang perlu dilakukan

Pertemua/ lokakarya untuk membahas evaluasi & tindak lanjut
terhadap hasil monitoring & penilaian mutu/ kinerja klinis
EP 5 Bukti identifikasi, dokumentasi da pelaporan, Kasus KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis & tindak lanjut

Kegiatan yang perlu dilakukan

Pelaporan terjadinya insiden keselamatan pasien & tindak lanjut
nya baik dalam bentuk RCA atau investigasi sederhana sesuai
dengan tingkat risiko darikejadian

Note
Jadi identifikasi tetap dilakukan kalo ada kejadian di dokumentasi
(dalam bentuk laporan), kalo tidak jgn disampaikan kalo tidak ada
kejadian
EP 6 SK
SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC

EP 7 Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC

Kegiatan yg perlu dilakukan

Analisis & tindak lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC

EP 8 SK tentang Penerapan manajemen resiko klinis

SOP/Panduan manajemen resiko klinis
Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjjutpelayanan klinis (
minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
 Kegiatan yg perlu dilakukan
Pelaksanaan manajemen resiko klinis di puskesmas
(identifikasi risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis,
penyusunan risk register, & pelaksanaan FMEA pada unit-unit
pelayanan yang diprioritaskan)

EP 9 Bukti analisis & upaya meminimalkan risiko

Kegiatan yg harus dilakukan

Analisis resiko & upaya meminimalkan risiko
EP 10 Bukti analisis & tindak lanjut terhadap insiden keselamatan
pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut
Program mutu klinis & keselamatan pasien

Kegiatan yang perlu dilakukan

Tindak Lanjut terhadap insiden keselamatan pasien

9.1.2 Tenaga Klinis Berperan Penting Dalam Memeprbaiki Perilaku Dalam

Pemberian Pelayanan
EP 1 Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis
Bukti pelaksanaan evaluasi
Dan tindak lanjut
Pedoman/ SOP pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self
evaluation, peer review ) terhadap perilaku petugas klinis

Kegiatan yg perlu dilakukan

Penyusunan indikator & instrumen penilaian perilaku petugas klinis
secara kolaboratif
Melakukan evaluasi perilaku petugas klinis berdasarkan indikator/
instrumen yang disusun

EP 2 Pelaksanaan pelayanan yang memperhatikan budaya mutu &

keselamatan pasien (SOP)
SK kebijakan yang menetapkan nilai & budaya mutu & keselamatan
pasien\

Kegiatan yang perlu dilakukan

Pertemuan membahas tata nilai budaya mutu & keselamatan pasien

EP 3 Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indikator perilaku

petugas klinis

Kegiatan yang perlu dilakukan

Penyusunan indikator perilaku dilakukan bersama tenaga klinis yang
ada

9.1.3 Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan
pasien, upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
tersebut dilaksanakan
EP 1 Rencana peningkatan mutu & keselamatan pasien dgn kejelasan
alokasi & kepastian ketersediaan sumber daya ( Dokumen lain)
Pertemuan pembahan program mutu & keselamatan pasien
Dan rencana anggaran & rencana penyediaan sumber daya (Kegiatan
yg perlu dilakukan)
EP 2 Bukti pelaksanaan
 Bukti evaluasi
Bukti tindak lanjut
Program peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien (dokumen
lain)
Perencanaan program peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien
yang melibatkan praktisi klinis (kegiatan yg perlu dilakukan)
EP 3 Bukti pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu
klinis & keselamatan pasien
Pelaksanaan evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis &
keselamatan pasien (kegiatan yg perlu dilakukan)

9.2. Mutu layanan klinis & keselamatan dipahami & didefinisikan dgn baik
oleh semua pihak
9.2.1. Fungsi & proses layanan Klinis yang utama diidentifikasi &
diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis & menjamin
keselamatan
EP 1 Hasil identifikasi pemilihan area prioritas (Bukti)
Bukti perhitungan dgn kriteria 3 H + 1P untuk menentukan area
prioritas (dokumen lain)
SK penetapan area prioritas dgn memeprtimbangkan 3 H+ 1P
Pertemuan melibatkan praktisi klinis untuk menentukan area prioritas
pelayanan klinis untuk perbaikan mutu & keselamatan pasien
(kegiatan yg perlu dilakukan)
EP 2 Dokumentasi penggalangan komitmen
Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
Penggalangan komitmen & sosialisasi mutu & keselamatan pasien
(kegiatan yg perlu dilakukan)
EP 3 Bukti sosialisasi & pelatihan mutu klinis & keselamatan pasien
Sosialisasi & pelatihan peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien
(kegiatan yg perlu dilakukan)
EP 4 Bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan area prioritas
Keputusan kapus tentang area prioritas (dokumen regulasi)
Pertemuan pemilihan area prioritas (kegiatan yang perlu dilakukan)
EP 5 Program mutu klinis & keselamatan pasien (dokumen regulasi)
Pertemuan/lokakarya penyusunan program perbaikan mutu klinis &
keselamatan pasien (kegiatan yanng harus dilakukan)
EP 6 Bukti pelaksanaan kegiatan oerbaikan mutu klinis & keselamatan
pasien sesuai dgn program yanng disusun, & pelaksanaan PDCA di
tiap-tiap unit
Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan program yang
disusun & kegiatan PDCA ddi tiap-tiap unit pelayanan (kegiatan yg
perlu dilakukan)
EP 7 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis &
keselamatan pasien & evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap
unit pelayanan
Pertemuan evaluasi terhadap program mutu klinis & keselamatan
pasien, & evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan
(kegiatan yg harus dilakukan)

9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan

acuan yg jelas
EP 1 Pertemuan2 penyusunan SOP
SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi dll) (dokumen
regulasi)
Penyusunan SOP klinis (kegiatan yg perlu dilakukan)
EP 2 Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi acuan
Referensi yang digunakan untuk menyusun SOP ( Dokumen lain)
EP 3 Referensi yang di gunakan untuk menyususn SOP (kegiatan yg perlu
dilakukan)
EP 4 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis (dokumen regulasi)
EP 5 Bukti proses penyusunan standar/ prosedur layanan klinis
Proses penyusunan standar & SOP layanan klinis, mengacu pada
prosedur penyusunan (kegiatan yang perlu dilakukan)

9.3. Pengukuran mutu layanan klinis & sasaran keselamatan pasien

9.3.1
EP 1 Bukti pertemuan penyusunan indikator
SK tentang indikator mutu layanan klinis (dokumen regulasi)
Penyusunan indikator mutu layanan klinis dalam forum minilokakarya (
Kegiatan yg perlu dilakukan)
EP 2 SK tentang sasaran2 keselamatan pasien
EP 3 Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi nosokomial
Bukti monitoring & tindak lanjut pengukuran mutu layanna klinis
Pelaksanaan pengukuran mutu layanna klinis, monitoring, & tindak
lanjut (kegiatan yng perlu dilakukan)
EP 4 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien
Bukti monitoring & tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring, &
tindak lanjut (kegiatan yg perlu dilakukan)

9.3.2. Target mutu layanan klinis & sasaran keselamatan pasien

diterapkan dengan tepat
EP 1 SK penetapan target yang akan dicapai dari tiap idikator mutu klinis &
keselamatan pasien (dokumen regulasi
EP 2 Skpenetapan indikator mutu dengan target yg jelas (dokumen
regulasi)
Proses penetapan target yang akan dicapai : pertimbangan dalam
menetapkan target (kegiatan yg perlu dilakukan)
EP 3 Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam
menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki
Pertemuan untuk memilih indikator dan penetapan target yg dihadiri
 praktisi klinis (kegiatan yg perlu dilakukan)

9.3.3. Data Mutu layanan klinis & sasaran keselamatan pasien di

kumpulkan & dikelola secara efektif
EP 1 Bukti pengumpulan data mutu layanna klinis & keselamatan pasien
secara periodik
Proses pengumpulan data (kegiatan yg perlu dilakukan)
EP 2 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Proses dokumentasi data mutu layanan klinis (kegiatan yg perlu
dilakukan)
EP 3 Bukti analisis, penyusunan strategi & rencana peningkatan mutu
layanan klinis & keselamatan pasien
Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, & penyusunan rencana
peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien ( kegiatan yg perlu
dilakukan)

9.4. peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien (perbaikan

mutu layanan klinis & keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi &
dikomunikasikan dengan baik)
9.4.1.
EP 1 Penetapan penanggungjawab mutu klinis & keselamatan pasien
dengan kejelasan uraian tuga ( dokumen regulasi)
EP 2 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan
pasien., uraian tugas, program kerja tim
Pembentukan tim ,penyusunan program kerja, pelaksanaan program
kerja (kegiatan yang perlu dilakukan)
EP 3 Uraian tugas & tanggungjawab masing-masing anggota tim (dokumen
regulasi)
EP 4 Bukti pelaksanaan program mutu klinis & keselamatan pasien
Rencana & program tim peningkatan mutu layanan klinis &
keselamatan, Bukti pelaksanaan, program kerja, monitoring, &
evaluasi (dokumen regulasi)
Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis & keselamatan pasien
yang mengacu pada rencana yg disusun oleh tim (kegiatan yang perlu
dilakukan)
9.4.2 rencana peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan disusun &
dilaksanakan berdasarkan hasil survey evaluasi
EP 1 Bukti pengumpulan data indikator mutu klinis & keselamatan pasien
Pengumpulan data indikator mutu klinis & keselamatan pasien
( kegiatan yg perlu dilakukan)
EP 2 Hasil analisis, kesimpulan, & reomendasi hasil monitoring mutu
layanan klinis & keselamatan pasien
Analisis & pembahasan berkala hasil monitoring & evaluasi program
peningkatan mutu pelayanan klinis, kesimpulan & rekomendasi
(kegiatan yg perlu dilakukan)
EP 3 Bukti analisis mutu klinis
Pelaksanaan analisis penyebab masalah & hambatan peningkatan
mutu layanan klinis & keselamatan pasien (kegiatan yg perlu
dilakukan)
EP 4 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
(dokumen regulasi)
Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis & keselamatan
pasien ( kegiatan yg perlu dilakukan)
EP 5 Notulen pembahasan pada waktu penyusunan program :
pertimbangan apa yang digunakan dalam penyusunan program mutu
klinis & keselamatan pasien (Bukti)
Pertimbangan dalam menyusun rencana/ program mutu klinis
(kegiatan yang perlu dilakukan)
EP 6 Program mutu klinis & keselamatan pasien dengan kejelasaan kegiatan
& penanggungjawab masing-masing kegiatan (dokumen regulasi)
EP 7 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatan (dokumen regulasi)
EP 8 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis & tindak lanjut
terhadap monitoring pelaksanaan program perbaikan mutu layanan
klinis & keselamatan pasien(bukti)
Tindak lanjut terhadap hasil pemantauan pelaksanaan program
peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien ( kegiatan yang perlu
dilakukan)

9.4.3. upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien

dievaluasi & didokumentasikan
EP 1 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis & keselamatan pasien
Pendokumentasian pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis &
keselamatan pasien (kegiatan yang perlu dilakukan)
EP 2 Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan
klinis & keselamatan pasien
Pelaksanaan evaluasi dgn menggunakan indikator mutu layanan klinis
& keselamatan pasien (kegiatan yang perlu dilakukan)
EP 3 Bukti tindak lanjut,bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk
perbaikan layanan klinis
 Tindak lanjut perbaikan & perubahan SOP (Kegiatan yang perlu
dilakukan)
EP 4 Bukti dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis & keselamatan pasien
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien (kegiatan yang perlu dilakukan)

9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis &

keselamatan pasien
EP 1 SK penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien
SOPpenyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien

EP 2 Dokumen / laporan kegiatan peningkatan mutu klinis & keselamatan

pasien, pelaporan pemantauan & evaluasi kegiatan & hasil kegiatan
peningkatan mutu klinis &keselamatan pasien (dokumen lain)
Sosialisasi & komunikasikan hasil2 peningkatan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien (kegiatan yang perlu dilakukan)
Bukti sosialisasi
EP 3 Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap sosialisasi & komunikasi hasil2
yang dicapai dalam pelaksanaan program mutu & keselamatan pasien
Pelaksanaan evaluasi, sosialisasi & komunikasi (kegiatan yang perlu
dialkukan)

EP 4 Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis &

keselamatan pasien ke dinas kesehatan kab/kota
Pelaporan ke dinas kesehatan (yang perlu dilakukan)