BIDAN FITRIA RAHMADANI, A.Md.

Keb
SIP.NO.440/716/II.02/TBB/2013
Kp. Mekar Sari Jaya Kec. Lambu Kibang Tulang Bawang Barat
Telp. 085267573599

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan
Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (v)
1. Diagnosis
2. Tindakan Yang Akan Dilakukan
3. Indikasi Tindakan
4. Tata Cara Tindakan
5. Tujuan
6. Resiko
7. Komplikasi
8. Prognosis
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar Tanda Tangan
dan jelas dan memberikan kesempatan bertanya dan berdikusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas Tanda Tangan
yang saya beri tanda atau paraf dikolom kanannya dan telah memahaminya
PERSETUJUAN TINDAKAN
Yang bertandatangan dibawah ini, saya nama _______________________________,umur____Tahun
laki-laki/perempuan*,alamat___________________________________________________________
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan_____________________________
terhadap saya/___________________saya*,bernama_________________________,umur____Tahun,
laki-laki/perempuan*,alamat___________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya, termasuk resikodan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh
karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

___________________,tanggal_____________pukul________

Saksi Yang Menyatakan

1. ( )

2. ( )

3. ( ) ( )
 BIDAN FITRIA RAHMADANI, A.Md.Keb
SIP.NO.440/716/II.02/TBB/2013
Kp. Mekar Sari Jaya Kec. Lambu Kibang Tulang Bawang Barat
Telp. 085267573599

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MAU DIRUJUK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Hubungan Dengan Penderita :

Alamat :

Menyatakan bahwa penderita tidak mau dirujuk :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Wapaupun telah dijelaskan oleh pihak medis bahwa saya harus dirujuk,segala akibat yang ditimbulkan
dari keputusan saya akan ditanggung sepenuhnya oleh saya dan keluarga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani serta tanpa
unsur paksaan dari pihak manapun.

Mekar Sari Jaya,__________201___

Yang Membuat Pernyataan

_______________________

Saksi :

1. _______________________ ( )

2. _______________________ ( )

3. _______________________ ( )
 BIDAN FITRIA RAHMADANI, A.Md.Keb
SIP.NO.440/716/II.02/TBB/2013
Kp. Mekar Sari Jaya Kec. Lambu Kibang Tulang Bawang Barat
Telp. 085267573599

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : Laki Laki / Perempuan

Hubungan Dengan Pasien :

Bertindak atas pasien :

Nama :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : Laki Laki / Perempuan

Alamat :

Diagnosa :

Menyatakan bahwa kami meminta untuk diberikan pengobatan dengan menggunakan obat atau
alat habis pakai medis diluar Jamkesmas/Jampersal/Jamkesta/Askes dan bersedia tanpa tekanan atau
paksaan dari petugas kesehatan untuk membayar obat-obatan atau alat habis pakai medis tersebut

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Mekar Sari Jaya, 201___

Yang Membuat Pernyataan

_____________________

Saksi :

1. _______________________ ( )

2. _______________________ ( )

3. _______________________ ( )
 BIDAN FITRIA RAHMADANI, A.Md.Keb
SIP.NO.440/716/II.02/TBB/2013
Kp. Mekar Sari Jaya Kec. Lambu Kibang Tulang Bawang Barat
Telp. 085267573599

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin : Laki Laki / Perempuan

Hubungan Dengan Pasien :

Alamat :

Menyatakan bahwa karena kesalahan saya tidak memiliki persyaratan BPJS / JAMKESMAS
dikarenakan _______________________________________________________
Maka saya secara sadar tanpa paksaan dari siapapun bersedia membayar biaya pengobatan atas Nama :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin : Laki Laki / Perempuan

Alamat :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani serta tanpa
unsur paksaan dari pihak manapun.

Kibang Budi Jaya,__________201___

Yang Membuat Pernyataan

_________________________

Saksi :

1. _______________________ ( )

2. _______________________ ( )

3. _______________________ ( )