PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWATAN MUARA DUA
JLN. BANDA ACEH-MEDAN TELP. (0645) 41755

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/ /PKMR-MD/ V / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rosmaniar, SKM
Nip : 19600408 198103 2 010
Pangkat/ Gol Ruang : Pembina Tk I / IV b
Jabatan/ Pekerjaan : Kepala Puskesmas Rawatan Muara Dua

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa :

NO NAMA TEMPAT/TGL. LAHIR JABATAN KET

Simpang Tiga / 27 Desember Tenaga Khusus

1. dr. Wini Nurguciati
1984 Medis

Benar yang namanya tersebut diatas aktif melaksanakan tugas sebagai Tenaga Khusus Medis
dalam Bulan Mei 2017 pada Puskesmas Rawatan Muara Dua Kota Lhokseumawe.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya keluarkan untuk dapat dipergunakan sebagai bahan
pembayaran Upah Kerja Khusus Tenaga Khusus Medis.

Cunda, 29 Mei 2017

Kepala Puskesmas Rawatan Muara Dua
Kota Lhokseumawe

(Rosmaniar. SKM)
Pembina Tk I / Nip. 19600408 198103 2 010