LAPORAN BULANAN

REKAPITULASI BUMIL DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA

KABUPATEN SUMBA TENGAH BULAN JANUARI 2016

No Elemen Data 1 2 3 4
I Total Kunjungan ANC : 10 - - -
1 Seluruh kunjungan bulan ini 10
2 Kumulatif s.d. bulan ini

II K1 seluruhnya : 2 - 5 -
1 K1 Murni 1 1
2 K1 Akses 1 4
3 Kumulatif K1 s.d. bulan lalu

III K4 seluruhnya : - - - -
1 Kumulatif K4 s.d. Bulan lalu
2 K4 bulan ini

IV Ibu Hamil dengan faktor resiko : 1 - 1 -

1 Umur < 20 tahun
2 Umur > 35 tahun 1
3 Paritas > 4
4 Jarak kehamilan < 2 thn 1
5 TB < 145 cm
6 BB Trimester III < 45
Kelainan Bentuk Tubuh

V Pelayanan : 3 - 1 -
1 Buku KIA 2 1
2 Fe3 (90 tablet) 1

VI TT ibu hamil : 2 - 1 -
1 TT1
2 TT2
3 TT3 1 1
4 TT4
5 TT5 1

VII Hasil Pemeriksaan Laboratorium : - - - -

1 Hepatitis (yang positif)
2 HIV (yang positif)
3 IMS (yang positif)
4 Malaria (yang positif)
5 TB (yang positif)
 6 Dll (sebutkan)

VIII
Komplikasi Ibu hamil yang ditangani : 4 1 3 -
1 Pendarahan
2 Infeksi
3 Pre-eklamsia
4 Eklamsia
5 Hb < 11 gr % 2 1 2
6 LiLA < 23,5 Cm/ KEK : 2 1
7 Kelainan letak janin
8 Ketuban Pecah Dini (KPD)
9 HDK
10 Penyakit penyerta(sebutkan)

IX Kondisi Ibu Hamil 4 1 3 -

1 Sehat 3 1 3
2 Dirujuk : -
- Puskesmas RI
- Puskesmas Memadai
- Puskesmas Poned
- RSUD Ponek
- RSUD Non Ponek
- RS SWASTA
- RSIA/RSB 1
- Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)
3 Meninggal : - -
Kematian bulan ini
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn
Kematian s/d bulan lalu
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn

Sebab Kematian - -
Pendarahan
Infeksi
Pre-eklamsia
Eklamsia
Penyakit penyerta (sebutkan)

No Elemen Data 1 2 3 4
I Sebab Kematian - - - -
1 Abortus -
2 Partus Lama
3
4

Tambahankan diregister ibu hamil sebab kematian dengan angka

5 6 7 8 Total
- - - - 10
10
-

- - - 2 9
2
2 7
-
-
- - - 1 1
-
1 1
-
- - - 4 6
-
1 2
1 1
1
2 2
-
-
-
- - - 3 7
2 5
1 2
-
- - - 2 5
-
1 1
2
-
1 2
-
- - - - -
-
-
-
-
-
 -
-

- - - 4 12
-
-
-
-
1 6
3 6
-
-
-
-
-
- - - 2 10
1 8
-
-
-
-
-
-
-
1 2
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

5 6 7 8 Total
- - - - -
-
-
-
-
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KABUPATEN SUMBA TENGAH BULAN JANUARI 2017

1 2 3 4
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L
I Total Kunjungan KB : - 10 - - - - -
1 Bulan ini 10
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu

II Peserta KB :
1 Baru - 3 - - - - -
1 Pil 1
IUD 1
3 Kondom
4 Suntik 1
5 Implant
6 MOW
7 MOP
8 Obat Vagina
9 Lain-lain (sebutkan)

2 Aktif : (KB Baru dan Lama) - 8 - - - - -

1 Pil
2 IUD 2
3 Kondom 2
4 Suntik 2
5 Implant 1
6 MOW
8 Obat Vagina
9 Lain-lain (sebutkan) 1

3 Peserta KB Pasca Bersalin : - 1 - - - - -

1 Pil
2 IUD 1
3 Kondom
4 Suntik
5 Implant
6 MOW
8 Obat Vagina
9 Lain-lain (sebutkan)

III Kondisi Peserta KB :

1 Ada komplikasi - - - - - - -
 Pil
IUD
Kondom
Suntik
Implant
MOW
Obat Vagina
Lainnya sebutkan

2 Kontrasepsi gagal - 1 - - - - -
Pil
IUD 1
Kondom
Suntik
Implant
MOW
Obat Vagina
Lainnya sebutkan

3 Ada efek samping - - - - - - -

Pil
IUD
Kondom
Suntik
Implant
MOW
Obat Vagina
Lainnya sebutkan

4 Drop-out - - - - - - -
Pil
IUD
Kondom
Suntik
Implant
MOW
Obat Vagina
Lainnya sebutkan

IV Di rujuk : - - - - - - -
1 Puskesmas RI
2 Puskesmas Memadai
3 Puskesmas Poned
4 RSUD Ponek
5 RSUD Non Ponek
6 RS SWASTA
7 RSIA/RSB
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)

VI Kontrasepsi diterima : - - - - - - -
1 Pil
2 IUD
3 Kondom
4 Suntik
5 Implant
6 MOW
7 Obat Vagina
8 Lain-lain (sebutkan)

VII Penggunaan : - - - - - - -
1 Pil
2 IUD
3 Kondom
4 Suntik
5 Implant
6 MOW
7 Obat Vagina

V Sisa/Stok Kontrasepsi - - - - - - -
Pil
IUD
Kondom
Suntik
Implant
MOW
Obat Vagina
Lainnya sebutkan
4 5 6 7 8 Total
P L P L P L P L P L
- - - - - - - - - -
-
-

-
- - - - - - - - - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-

- - - - - - - - - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - - - - - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - - - - - -
 -
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - - - - - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - - - - - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - - - - - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - - - - - -
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
- - - - - - - - - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - - - - - -
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - - - - - -
-
-
-
-
-
-
-
-
Total
P LP
10 10
10 10
- -

- -
3 3
1 1
1 1
- -
1 1
- -
- -
- -
- -
- -

8 8
- -
2 2
2 2
2 2
1 1
- -
- -
1 1
- -
1 1
- -
1 1
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
1 1
- -
1 1
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KONSULTASI GIZI
KABUPATEN SUMBA TENGAH BULAN JANUARI TAHUN 2016

1 2 3 4 5 6
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P
I Total Kunjungan Poli Gizi : 2 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Bulan ini 2 8
2 Kumulatif s.d. bulan lalu

II Pelayanan : 2 8 - - - - - - - - - -
1 Konseling
a. Bumil 4
b. Menyusui 2
c. Baduta 2 2
d. Balita

2 Diet 2 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. DM 1
b. Hipertensi 2
c. Ginjal
d. Jantung
e. TBC
f. HIV/AIDS
g. Dll 2 5

III Asal Pasien : 2 8 - - - - - - - - - -

1 Datang sendiri 6
2 Rujukan
3 Kiriman kader 2 2
 Mengetahui Yang melapor
Kasubag Pelaporan Pengelola SIK Kabupaten

Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
7 Total
L P L P LP
0 0 2 8 10
2 8 10
- - -

- - 2 8 10
- - -
- 4 4
- 2 2
2 2 4
- - -
#REF!
0 0 2 8 10
- 1 1
- 2 2
- - -
- - -
- - -
- - -
2 5 7

- - 2 8 10
- 6 6
- - -
2 2 4
a SIK Kabupaten
 REKAPITULASI BAYI BALITA DI PUSKESM
PUSKESMAS LENDIWA
BULANMEI TAHUN 20
Desa
Desa Mbilur
Praikarokujangg
No Elemen Data Pangadu
a
L P L P
I
Total Kunjungan Bayi/Balita ke Puskesmas :
1 0 - 5 bulan - - - -
2 6 - 11 bulan 1 - 1 -
3 12 - 23 bulan - - - -
4 24 -59 bulan - - 1 -

II Kategori Penduduk : 1 - 2 -
1 Keluarga miskin - - - -
2 Bukan keluarga miskin 1 - 2 -

III Pelayanan Bayi dan Balita - - - -

1 Vit.A Biru (6-11 bulan) - - - -
2 Vit A Merah (12-59 bulan) - - - -
3 Pemberian Makanan Tambahan (PMT) - - - -
4 Konsultasi Gizi 1 - 2 -
5 MTBS 1 - 2 -

IV
Total Kunjungan Bayi/Balita di Posyandu :
1 Balita yang ada (S) : - - - -
0 - 5 bulan - - - -
6 - 11 bulan - - - -
12 - 23 bulan - - - -
24 -59 bulan - - - -
2 Jlh Balita Terdaftar & Punya KMS/buku KIA (K) : - - - -

0 - 5 bulan - - - -
6 - 11 bulan - - - -
12 - 23 bulan - - - -
24 -59 bulan - - - -
3 Jlh Balita yang Ditimbang (D) : - - - -
0 - 5 bulan - - - -
6 - 11 bulan - - - -
12 - 23 bulan - - - -
24 -59 bulan - - - -
V Hasil penimbangan :
1 Balita yang BB Naik (N) : - - - -
0 - 5 bulan - - - -
6 - 11 bulan - - - -
12 - 23 bulan - - - -
24 -59 bulan - - - -
2 Balita yang tidak naik (T) : - - - -
0 - 5 bulan - - - -
6 - 11 bulan - - - -
12 - 23 bulan - - - -
24 -59 bulan - - - -
3 Balita yang tidak naik 2 kali (T2): - - - -
0 - 5 bulan - - - -
6 - 11 bulan - - - -
12 - 23 bulan - - - -
24 -59 bulan - - - -
4 BGM - - - -
0 - 5 bulan - - - -
6 - 11 bulan - - - -
12 - 23 bulan - - - -
24 -59 bulan - - - -
Balita ditimbang bulan ini tidak hadir bulan lalu
5 (O) : - - - -
0 - 5 bulan - - - -
6 - 11 bulan - - - -
12 - 23 bulan - - - -
24 -59 bulan - - - -
6 Balita yang baru hadir bulan ini (B) :
- - - -
0 - 5 bulan - - - -
6 - 11 bulan - - - -
12 - 23 bulan - - - -
24 -59 bulan - - - -

VI Status Gizi (Konfirmasi BGM & 2 T /yang di

identifikasi bermasalah)
1 Gizi kurang (BB/TB) - - - -
0 - 5 bulan - - - -
6 - 11 bulan - - - -
12 - 23 bulan - - - -
24 -59 bulan - - - -
2 Gizi buruk : (BB/TB) - - - -
a. Baru : - - - -
0 - 5 bulan - - - -
 6 - 11 bulan - - - -
12 - 23 bulan - - - -
24 -59 bulan - - - -
b. Kumulatif sampai bulan ini : - - - -
0 - 5 bulan - - - -
6 - 11 bulan - - - -
12 - 23 bulan - - - -
24 -59 bulan - - - -
3 Marasmus - - - -
4 Kwashiorkor - - - -
5 Marasmus-kwashiorkor - - - -
6 Pendek (TB/U) - - - -
0 - 5 bulan - - - -
6 - 11 bulan - - - -
12 - 23 bulan - - - -
24 -59 bulan - - - -
7 Normal (TB/U) - - - -
0 - 5 bulan - - - -
6 - 11 bulan - - - -
12 - 23 bulan - - - -
24 -59 bulan - - - -
VII Penanganan Gizi Kurang dan Gizi Buruk - - - -
Gizi Kurang yang ditangani - - - -
Gizi Buruk yang mendapat perawatan - - - -
Jumlah yang Meninggal - - - -

VIII Pemberian ASI Eksklusif (0-6) - - - -

1 Eksklusif () - - - -
2 Tidak Eksklusi (X)
3 Tidak hadir (A)

IX Imunisasi (Rekap. Puskesmas & Posyandu):

- - - -
1 Hb 0 - 7 hari - - - -
2 Hb 8 - 28 hari - - - -
3 BCG - - - -
4 DPT1/Hb1- HIB1 - - - -
5 DPT2/Hb2-HIB2 - - - -
6 DPT3/Hb3-HIB2 - - - -
7 Polio 1 - - - -
8 Polio 2 - - - -
9 Polio 3 - - - -
10 Polio 4 - - - -
11 Campak - - - -
12 Lengkap
X Deteksi Tumbuh Kembang :
1 Kuesioner pra skrening : 1 - 2 -
a. Sesuai 1 - 2 -
b. Meragukan - - - -
c. Penyimpangan - - - -
2 Tes daya lihat : 1 - 2 -
a. Sesuai 1 - 2 -
b. Meragukan - - - -
c. Penyimpangan - - - -
3 Tes daya dengar : 1 - 2 -
a. Sesuai 1 - 2 -
b. Meragukan - - - -
c. Penyimpangan - - - -
4 Chat/autis : 1 - 2 -
a. Sesuai 1 - 2 -
b. Meragukan - - - -
c. Penyimpangan - - - -
5 Hiperaktif : 1 - 2 -
a. Sesuai 1 - 2 -
b. Meragukan - - - -
c. Penyimpangan - - - -

XI Kondisi Umum : 1 - 2 -
1 Sehat 1 - 2 -
2 Tidak sehat

XII Rujuk : - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya

XIII Asal Pasien: 1 - 2 -

1 Datang sendiri 1 - 2 -
2 Rujukan
3 Kiriman kader
BALITA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
SKESMAS LENDIWACU
ULANMEI TAHUN 2017

Desa Soru Desa Padiratana Desa NgaduOlu Total Total : %

L+P
L P L P L P L P L

- - - - - - 7 3 10 70
- - - - - - 2 - 2 100
- - - - - - - - - #DIV/0!
1 - - - 3 3 5 3 8 62.5

1 - - - 3 3 7 3 10 70
- - - - 3 1 3 1 4 75
1 - - - - 2 4 2 6 66.66667

- - - - - - 14 6 20 70
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
1 - - - 3 3 7 3 10 70
1 - - - 3 3 7 3 10 70

- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - -
#DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - -
- - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!

#REF! #REF! #REF! #REF!

- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!

- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - #DIV/0!
- - - #DIV/0!

- - -
- - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!

1 - - - 3 3 7 3 10 70
1 - - - 3 3 7 3 10 70
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
1 - - - 3 3 7 3 10 70
1 - - - 3 3 7 3 10 70
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
1 - - - 3 3 7 3 10 70
1 - - - 3 3 7 3 10 70
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
1 - - - 3 3 7 3 10 70
1 - - - 3 3 7 3 10 70
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!
1 - - - 3 3 7 3 10 0.7
1 - - - 3 3 7 3 10 70
- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - - - #DIV/0!

1 - - - 3 3 7 3 10 0.7
1 - - - 3 3 7 3 10 70
- - - #DIV/0!
- - - #DIV/0!

- - - - - - - - - #DIV/0!
- - - #DIV/0!
- - - #DIV/0!
- - - #DIV/0!

1 - - - 3 3 7 3 10 0.7
1 - - - 3 3 7 3 10 70
- - - #DIV/0!
- - - #DIV/0!
%

30
-
#DIV/0!
38

30
25
33.33333

30
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
30
0.3

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#REF!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#REF!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

30
30
#DIV/0!
#DIV/0!
30
30
#DIV/0!
#DIV/0!
30
30
#DIV/0!
#DIV/0!
30
30
#DIV/0!
#DIV/0!
0.3
30
#DIV/0!
#DIV/0!

0.3
30
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

0.3
30
#DIV/0!
#DIV/0!
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BULIN DAN NIFAS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KABUPATEN SUMBA TENGAH BULAN AGUSTUS TAHUN 2016

WAIRASA MALINJAK LAWONDA LENDIWACU

No Elemen Data
L P L P L P L
A Ibu Bersalin
I Total Persalinan : -
Bulan ini

Kumulatif s/d bulan lalu

II Asal Pasien Bulin :

1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader/dukun

III Bulin mendapat :

1 Fe 22
2
Vit. A 2 kali (Umur 0 hr - 22
30 hr)

IV Deteksi Resiko Bulin :

1. Nakes
2. Mayarakat

V Ibu Bersalin dirujuk

1 Puskesmas RI
2 Puskesmas Memadai
3 Puskesmas Poned
4 RSUD Ponek
5 RSUD Non Ponek
6 RS SWASTA
7 RSIA/RSB 3
Fasilitas Keseh. Lainnya
8 (sebutkan)

VI Tempat Persalinan :
1 Non Faskes
2 Faskes :
Puskesmas RI
Puskesmas Memadai
Puskesmas Poned 16
RSUD Ponek 1
RSUD Non Ponek
RS SWASTA
RSIA/RSB 4
 Fasilitas Keseh. Lainnya
(sebutkan)

VII Penolong Persalinan :

1 Bidan 21
2 Dokter 1
3 Nakes lainnya
4 Dukun
5 Keluarga/Lainnya

VIII Cara Persalinan :

1 Normal/spontan 22

2 Ekstraksi Vakum/Forcet
3 Sectio Caesaria

IX Kondisi Bulin
1 Sehat 22
2 Sakit
3 Meninggal
Bulin usia < 20 tahn

Bulin usia 20 - 34 tahn

Bulin usia 35 Thn

X Sebab Kematian Bulin :

Ketuban Pecah Dini
1 (KPD)
2
Perdarahan Paska
Persalinan (PPP)
3 Infeksi
4 Partus Lama
6 Eklamsia
7 Pre Eklamsia

B Ibu Nifas
I
Deteksi Resti Bufas yang
ditemukan dan ditangani
:
1 Nakes
2 Masyarakat

II Ibu Bufas dirujuk

1 Puskesmas RI
2 Puskesmas Memadai
3 Puskesmas Poned
4 RSUD Ponek
5 RSUD Non Ponek
6 RS SWASTA
7 RSIA/RSB
8
Fasilitas Keseh. Lainnya
(sebutkan)

III Bufas Komplikasi :

1
Perdarahan Paska
Persalinan (PPP)
2 Infeksi
3 Eklamsia
4 Pre Eklamsia
Ketuban Pecah Dini
5 (KPD)
6 Lain-lain (sebutkan)
IV Kondisi Bufas/Nifas
1 Sehat
2 Sakit
3 Meninggal
Bufas usia < 20 tahn

Bufas usia 20 - 34 tahn

Bufas Usia 35 Thn

V Penyebab Kematian
Perdarahan
Infeksi
Dll (sebutkan)

VI Kunjungan Bufas :
1 KF1
2 KF2
3 KF3

NEONATAL
I
Inisiasi Menyusui Dini
(IMD)

II Lahir Kembar :

III
Kondisi Neonatal Paska
Persalinan -
1 Lahir Hidup
2 Lahir mati
IV Sebab Kematian
Neonatus (Dilaporkan
pada Surveilan
Kematian)
-
1 Asfiksia
2 Tetanus
3 BBLR
4 Sepsis
5 Kelainan Kongenital
6 Ickterus
7 Hipotermis
8 Trauma Lahir
9 Infeksi lainnya
10 Lain-lain (sebutkan)

V Berat Badan Lahir : -

1 BBL < 2500 gram
2 BBL > 2500 gram

Alasan Neonatus Dirujuk

VI : -
1 Prematur
2 BBLR
3 Kelainan kongenital
4 Trauma lahir
5 Lain-lain (sebutkan)

VII Kunjungan Neonatus : -

1 KN1
2 KN2
3 KN3

WAIRASA MALINJAK LAWONDA LENDIWACU

No Elemen Data
L P L P L P L
A Bufas Komplikasi
Obstetri -
B Imunisasi HB0

Tambahkan diregister imunisasi HB0

LENDIWACU MARADESA PAHAR MANANGA WEELURI Total
P L P L P L P L P L
#REF!

#REF!

#REF!
#REF!
#REF!
 #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

#REF!
#REF!
#REF!

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

LENDIWACU MARADESA PAHAR MANANGA WEELURI Total

P L P L P L P L P L
Total
P LP

#REF!
#REF!

#REF!

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

#REF!
#REF!

#REF!

#REF!
#REF!
#REF!

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

#REF!

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

#REF!
#REF!

#REF!
#REF!

#REF!
#REF!
#REF!
0

#REF!

#REF!

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

#REF!
#REF!
#REF!

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

#REF!

#REF!

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

#REF!

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

#REF!
#REF!

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
 #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!

#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!

#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF!

#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!

Total
P LP

#REF!
#REF!
#REF!
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI HASIL PENIMBANGAN BAYI BALITA
KABUPATEN SUMBA TENGAH BULAN JANUARI TAHUN 2017

PUSKESMAS
No Elemen Data MALINJAK TOTAL
L P
I Jumlah Posyandu :
a. Ada -
b. Lapor -

II Jumlah Kader :
a. Ada -
b. Aktif -

3 Balita yang ada (S) : -

0 - 5 bulan -
6 - 11 bulan -
12 - 23 bulan -
24 -59 bulan -
4 Jlh Balita Terdaftar & Punya KMS/buku
KIA (K) :
-
0 - 5 bulan -
6 - 11 bulan -
12 - 23 bulan -
24 -59 bulan -
3 Jlh Balita yang Ditimbang (D) : -
0 - 5 bulan -
6 - 11 bulan -
12 - 23 bulan -
24 -59 bulan -
II Hasil penimbangan :
1 Balita yang BB Naik (N) : -
0 - 5 bulan -
6 - 11 bulan -
12 - 23 bulan -
24 -59 bulan -
2 Balita yang tidak naik (T) : -
0 - 5 bulan -
6 - 11 bulan -
12 - 23 bulan -
24 -59 bulan -
3 Balita yang tidak naik 2 kali berturut-turut (2T): -
0 - 5 bulan -
6 - 11 bulan -
12 - 23 bulan -
24 -59 bulan -
4 Balita Bawah Garis Merah (BGM) : -
0 - 5 bulan -
6 - 11 bulan -
12 - 23 bulan -
24 -59 bulan -
5
Balita ditimbang bulan ini tidak hadir
bulan lalu (O) : -
0 - 5 bulan -
6 - 11 bulan -
12 - 23 bulan -
24 -59 bulan -
6 Balita yang baru hadir bulan ini (B) : -
0 - 5 bulan -
6 - 11 bulan -
12 - 23 bulan -
 24 -59 bulan -

III Status Gizi (Konfirmasi BGM & 2 T

/yang di identifikasi bermasalah)
a. Status Gizi berdasarkan berat badan
menurut tinggi badan :
-
1 Kurus/Gizi kurang (BB/TB) -
0 - 5 bulan -
6 - 11 bulan -
12 - 23 bulan -
24 -59 bulan -
2 Sangat Kurus/Gizi buruk : (BB/TB) -
a. Baru : -
0 - 5 bulan -
6 - 11 bulan -
12 - 23 bulan -
24 -59 bulan -
b. Kumulatif sampai bulan ini : -
0 - 5 bulan -
6 - 11 bulan -
12 - 23 bulan -
24 -59 bulan -
3 Gizi Lebih (B+) -
0 - 5 bulan -
6 - 11 bulan -
12 - 23 bulan -
24 -59 bulan -

4 Gizi Baik (B) -

0 - 5 bulan -
6 - 11 bulan -
12 - 23 bulan -
 24 -59 bulan -

b. Status Gizi berdasarkan indikator

Tinggi Badan menurut Umur(TB/U) :
-
1 Pendek (TB/U) -
0 - 5 bulan -
6 - 11 bulan -
12 - 23 bulan -
24 -59 bulan -
2 Sangat Pendek (TB/U) -
0 - 5 bulan -
6 - 11 bulan -
12 - 23 bulan -
24 -59 bulan -
3 Normal -
4 Tinggi -

IV
Penanganan Gizi Kurang dan Gizi
Buruk -
1 Gizi Kurang yang ditangani -
a. Konseling/Penyuluhan saja -
b. Diberi PMT Pemulihan -
2
Gizi Buruk yang mendapat perawatan -
Baru : -
a. Rawat Inap -
b. Rawat Jalan -
Lama : -
a. Rawat Inap -
b. Rawat Jalan -
3 Kasus Gizi Buruk Yang Meninggal : -
Bulan ini : -
Kumulatif s/d bulan lalu -

V Pemberian ASI Eksklusif (0-6) -

1 Eksklusif () -
2 Tidak Eksklusi (X) -
3 Tidak hadir (A) -

DESA
No Elemen Data TOTAL
L P
I Pemberian VIT A
Biru(6-11 Bulan) -
Merah(12-59 bulan) -
Rumah Tangga yang Mengkonsumsi
II Garam Berioudium -