Kepada

Yth. Bapak Bupati Enrekang

Cq. Kepala DPMPTSP Kab. Enrekang
Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : Hasriani, S.Kep., Ns

Nomor STR : 28 01 7 2 1 15-0972873

Tempat/Tanggal Lahir : Baraka, 23 Mei 1990

Jenis kelamin : Perempuan

Tahun Lulusan : 2014

Alamat Rumah : Jln. Pramuka No. 17 Baraka

Unit Tempat Kerja : Puskesmas Masalle

Unit Tempat Praktik :-

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 146/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktek/Kerja Perawat, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) dan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir

b. Surat pernyataan pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
c. Rekomendasi dari organisasi profesi dari PPNI
d. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan
e. Fotokopi KTP
f. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (Dua) lembar

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Hasriani, S.Kep., Ns
NIP 199005232015042003