PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi : -
Tgl. Terbit :
SOP
Tgl. Mulai
:
Berlaku
Halaman : 1/1

Saparudin, S.Kep.
UPTD PUSKESMAS
NIP. 19671231 198903 1
BATUNYALA 138

1. Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi keseahatan pasien, pengobatan, rencan
tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya. Rekam
medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas.
2. Tujuan Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut penilaian.
3. Kebijakan SK kepala Puskesmas Batunyala

4. Refrensi PERMENKES NO.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

5. Prosedur/Langkah- 1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat :
langkah a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit )
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Pengobatan dan atau tindakan
g. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
h. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dnegan odontogram klinik
i. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit )
f. Diagnosis
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
i. Nama dan tandatangan dokter gigi atau tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan
j. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan kesarana pelayanan kesehatan yang lain
k. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

6. Unit Terkait 1. Ruang administrasi dan pendaftaran

2. Ruang poli umum
3. Ruang poli gigi
4. Ruang IGD
5. Ruang KIA/KB
 6. Imunisasi
7. Apotek
8. Laboratorium

7. DokumenTerkait Rekam Medis