A.

ROOT CAUSE ANALIYSIS

KASUS I

I. IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TIM

INSIDEN :
TIM :
Ketua :
Anggota :

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ?

Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda sudah diwakili didalam
Tim ?
Siapa yang menjadi Notulen ?
Tanggal dimulai Tanggal dilengkapi

I. KUMPULAN DATA DAN INFORMASI

Observasi Langsung :
Dokumentasi :

Interview (Staf yang terlibat):

PETA KRONOLOGI KEJADIAN

FORM TABULAR TIMELINE

Waktu/K
ejadian

Kejadian
Informasi
Tambahan
Good
Practice
Masalah
Pelayanan

II. IDENTIFIKASI CARE MANAGEMENT PROBLEM

MASALAH INSTRUMEN/TOOLS

Fish bone
Fish bone
Fish Bone
Fish Bone

ANALISIS PERUBAHAN
PROSEDUR YANG PROSEDUR YANG TERDAPAT BUKTI
NORMAL DILAKUKAN SAAT PERUBAHAN DALAM
INSIDEN PROSES

5 Why
MASALAH
Mengapa

Mengapa
Mengapa
Mengapa

Mengapa
FISH BONE DIAGRAM

Lingkunga
SDM Komunika
n Dokumen
si

Tenaga Kurang
Stok obat banyak) Pedoman LASA blm SBAR masih blm
Lengkap optimal

Beban kerja > Ruangan sempit)

LASA berubah Sosialasi SBAR
kurang

Krg teliti
Komu Ruang panas Tergantung Belum ada jadwal
produsen obat sosialisasi
Kesalahan
dispensing
obat
Blm Ada jadwal Tdk ada tempat Ruangan
Tenaga kurang
sosialisasi di SMF khusus u sempit

Petugas sibuk Belum

Blm ditata dg Belum da
tersosialisasi
baik penataan ruang
SPOtersosiala
Tdk ada doule cek Tdk menulis dg
huruf cetak Penempatan KIO Tempat
campurcampu
distribusi obat
dg retur obat
SDM Dokter satu tempat
Lingkunga Lingkunga
n n
 III. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN
AKAR TINDAKAN TINGKAT PENA WAKTU SUMBER BUKTI EVALUASI
MASALAH REKOME NGGU DAYA PENYELESAIAN
NDASI NG YANG
Individu,T JAWA DIBUTUH
im, B KAN
Direktorat,
RS
Penempatan
obat LASA
Belum baik
Tidak
dilakukan
double cek
oleh
petugas
Penempatan
KIO
masing-
masing
ruangan
masih
tercampur
Penulisan
Resep tidak
bisa dibaca
dan tidak
lengkap
Pelaksanaan
READ
BACK
belum jalan
optimal

Tabanan, 2013

Ketua Tim Keselamatan Pasien

BRSU Tabanan