ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

L DENGAN PARTUS NORMAL DIRUANG

DI VK BERSALIN RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

Oleh :
ASRIADI FADLI
1614901210676

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN
BANJARMASIN, 2017
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

(PENGKAJIAN FASE INTRAPARTUM)

Tanggal masuk : 28-09-2017 Jam masuk : 16.00

Ruang/Kelas : Vk Bed No : 03
Pengkajian tanggal : 28-09-2017 Jam : 16.20

1. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. H Nama suami : Tn. B
Umur : 28Tahun Umur : 30 Tahun
Suku/Bangsa : Banjar Suku/Bangsa : Banjar
Agama : islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : sei andai Alamat : sei andai
Status perkawinan : masih kawin Lama Menikah: 11 tahun
Diagnosa medis : G3P2A0 aterm + kala I fase laten
No. Register : 27-xx-xx
2. STATUS KESEHATAN SAAT INI
Keluhan utama:
Pasien mengatakan mules sejak 2 hari yang lalu. Dan merasa nyeri sering muncul
seperti ditusuk-tusuk dibagian vagina.

Alasan kunjungan kerumah sakit:

Pasien ingin ke rumah sakit karena merasa mules sering muncul dan ingin
melakukan persalinan di rumah sakit.

3. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
 Menarche : 12 tahun Siklus : teratur
Banyaknya : 2-3 pembalut/hari Lamanya : 7 hari
HPHT : 27-12-2016 HPL : 04-10-2017

b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, nifas yang lalu :

AnakKe Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
No Thn Umur Penyulit Jenis Peno Penyu Lasera Infeksi Perdara Jenis BB Pj
Kehami Long lit si han
lan
1 2003 aterm Tidak Spt bk bidan Tidak - - - Laki 250 51
ada ada -laki 0 gr cm
2. 2009 aterm Tidak Spt bk bidan Tidak - - - Laki 320 53
ada ada -laki 0 gr cm

c. Genogram

Keterangan :
: tinggal serumah
: meninggal
 : perempuan
: laki-laki
: klien
: anak

d. Persalinan Sekarang
1) Usia kehamilan : 39 minggu Taksiran persalinan: 04/10/2017
2) Keluhan his
Mulai kontraksi tanggal/jam 28-09-2017/07.00
( - ) teratur ( ) tidak
Interval 5-10 menit
Lama 25 menit
Kekuatan: sedang
3) Pengeluaran Pervaginam
Jenis : (- ) Lendir (- ) Darah ( ) Darah lender ( - )Air ketuban
Jumlah: sedikit sedikit
4) Periksa dalam
Jam : 16.20
Oleh : bidan
Hasil : pembukaan 8
Ketuban :-
Presentase anak : kepala
5) Kala Persalinan
a) Kala I
Pasien mengatakan saat pasien datang ke IGD dilakukan pemeriksaan
dalam oleh bidan pada pukul 16.00 WITA dan ternyata sudah
pembukaan 7. Pasien diberikan terapi infuse RL 20 tpm. Pada pukul
16.20 WITA dilakukan pemeriksaan dalam oleh bidan di VK bersalin
ternyata sudah pembukaan 8. Pada pukul 16.40 dilakukan pemeriksaan
dalam oleh bidan di VK bersalin ternyata sudah pembukaan lengkap..
Pengobatan yang didapat: Pasien diberikan terapi infuse RL drip
Oxytocin 20 tpm dan Inj. Ceftriaxone 1 gr
Keluhan: Pasien mengeluh nyeri dan tampak meringis.
P: Nyeri karena kontraksi uterus
 Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Vagina
S: Skla nyeri 3 dari 5 (sedang).
T: 5-10 menit
Pembukaan lengkap : Jam 16.40 wita
b) Kala II
Pada jam 16.40 pembukaan lengkap dan pengeluaran bayi berlangsung
8 menit dengan presentasi kepala. Pasien megeluarkan bayi tanpa di
lakukan episiotomi. Kemudian diberikan obat melalui IM dengan obat
oksitoksin untuk meningkatkan kontraksi pengeluaran plasenta agar
keluar dengan spontan

c) Kala III
Plasenta keluar 10 menit setelah pengeluaran bayi
Mulai : Tgl 28-09-2017 Jam 16.50
TFU : 1 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : ( ) baik ( -) jelek
Lama kala III : 10 menit
Cara kelahiranplasenta: ( ) spontan ( ) tindakan
Perdarahan selama persalinan : 250 cc
Pengobatan yang didapat : infus RL + injeksi oksitosin
d) Kala IV :
Berlangsung selama 2 jam setelah persalinan. Dan tidak ada perdarahan
Keadaan umum : kesadaran composmentis
Tanda vital TD: 120/80 mmHg, R: 22x/m, N: 82x/m
TFU : 1 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : sedang
Perdarahan : 300 cc
Perineum : tidak ada luka episiotomi
6) Keadaan Bayi
a) BB : 3100 gram
b) PB : 51 cm
c) Pusat : normal
d) Perawatan tali pusat : tidak diberi apa-apa, hanya dibalut dengan
kasa steril
 e) Anus : berlubang
f) Suhu : 36,8oC
g) Lingkar kepala : 32 cm
h) Kelainan kepala : tidak ada kelainan

e. Rencana Perawatan bayi : sendiri

Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :
Breast Care : ibu mengerti cara merawat payudara
Perineal care : ibu mengerti cara merawat perineal
Nutrisi : ibu mengerti makanan yang dibutuhkan
Senam nifas : ibu sanggup melakukannya nanti
KB : ibu mengerti mengenai pemakaian KB
Menyusui : ibu sanggup dan mengetahui tentang menyusui bayi
2. Riwayat Keluarga Berencana
Melaksanakan KB : ya
Jenis kontrasepsi yang digunakan : pil
Menggunakan kontrasepsi sejak : 10 tahun yang lalu
Masalah yang terjadi : tidak ada
3. Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah dialami ibu : tidak ada
Pengobatan yang didapat : tidak ada
Riwayat penyakit keluarga : tidak ada
4. Aspek Lingkungan
Lingkungan eksternal dan pengaruhnya :
a. Ventilasi udara : ventilasi udara dirumah ada
b. Suasana ruangan : suasana ruangan cukup nyaman
c. Pencahayaan : cukup
d. Suhu: sedang
e. Pemandangan : dihalaman rumah klien terdapat tanaman bunga-bunga
f. Fasilitas : mencukupi dan sederhana
1. Aspek Psikospiritual.
Komponen mental, emosional dan spiritual :
a. Cemas ( ringan, sedang dan berat) : ringan
b. Stress : ringan
 c. Gangguan konsep diri, harga diri, gambaran diri, perandan ideal diri : tidak ada
gangguan berat
d. Kepuasan sexualitas : klien memiliki seorang suami
e. Praktek keagamaan : klien beragama islam, menjalankan ibadah sholat

2. Aspek sosio cultural

orang terdekat memberi dukungan terhadap klien, klien menggunakan BPJS
3. Kebutuhan Dasar Khusus
a. PolaNutrisi :
Frekuensi makan: 3x/hari
Nafsu makan : baik
Jenis makanan rumah : sayur, ikan, telur, kadang ada buah
b. Pola Eliminasi
BAK
Frekuensi : 4-5x/hari
Warna : kuning
Keluhansaat BAK : tidak ada keluhan
BAB
Frekuensi : 1x/hari
Warna : kuning
Bau : normal
Konsistensi : pekat
Keluhan : tidak ada keluhan

c. Pola Personal Hygiene

Mandi
Frekuensi : 2x/hari
Sabun : ya

Oral Higyene
Frekuensi : 2x/hari
Waktu : pagi dan sore hari
Cuci rambut
Frekuensi : 1x/hari
Shampo : ya
 d. Pola Istirahat dan Tidur
Lama tidur : 6-8 jam/ hari, siang : 2 jam, malam: 6 jam
Kebiasaan sebelum tidur: melihat tv
Keluhan : tidak ada

e. Pola aktifitas dan latihan

klien berprofesi sebagi ibu rumah tangga dan kegiatan sehari-hari
membersihkan rumah , mengantar anak sekolah.
f. Pola Kebiasaan Yeng Mempengaruhi Kesehatan
Klien tidak merokok, minum-minuman keras, dan ketergantungan obat.
4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital :
Tekanandarah : 120/90mmHg Nadi : 82 x/m
Respirasi : 22x/m Suhu : 37 C
Berat badan : 60 kg TB : 155 cm

a. Kepala
Bentuk : normal
Keluhan : tidak ada
b. Mata
Tidak ada kelainan ataupun keluhan.
c. Hidung
Reaksi alergi : tidak ada
Sinus : tidak ada
d. Mulut dan Tenggorokan
Gigi geligi : tidak ada karies
Kesulitanmenelan : tidak ada stomatitis
e. Dada dan Axilla
Mammae : membesar ( ) ya
Areola mammae : kehitaman
Papila mammae : menonjol
Colostrum : ada
 f. Pernafasan
Jalan nafas : bersih
Suara nafas : tidak ada
Mengunakan otot-otot Bantu nafas : tidak ada

g. Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apical : 84x/menit
Irama : reguler
Kelainan bunyi jantung : tidak ada

h. Abdomen
Bentuk : bulat dan tampak besar
Linea &Striae : ada
Luka bekas operasi : tidak ada
TFU : 31 cm
Kontraksi : sedang
DJJ : 141 x/menit
i. Genitourinary
Perineum : tidak ada jahitan
Lokhea : lubra
Vesikaurinaria : normal, tidak terpasang kateter
j. Ektremitas (Integumen/Muskuloskeletal)
Turgor kulit : kembali <2detik
Warna kulit : sawo matang
Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada kesulitan dalam bergerak
5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : tidak ada
USG : tidak ada
Terapi yang didapat : ceftriaxone, oxytocin

ANALISIS DATA
No. Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 28-09-2017 Ds : pasien mengatakan Dilatasi Nyeri
nyeri pada daerah genetalia
serviks persalinan
- P : nyeri karena kontraksi
 16.30 uterus
- Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
- R : nyeri di area perut
bagian bawah
- S : skala nyeri 4 (sedang)
skala 0-10
- T : nyeri muncul 5
menit sekali
Do :
1. Pasien tampak menahan
nyeri

- TD : 120/90 mmHg
- N : 83 x/menit R:23x/m
2 17.00 Faktor resiko Resiko
- Setelah persalinan
perdarahan
pengeluaran bayi dan
plasenta dan adanya
darah yang keluar

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri persalinan b.d dilatasi serviks
2. Resiko perdarahan

PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Diagnosa
Keperawatan
1. 00256 1. Nyeri Setelah dilakukan 1. Kaji sifat dan 1. Megetahui
derajat agar dapat
persalina asuhan keperawatan
selama 1x6 ketidaknyamana menentukan
n n intervensi
jam,diharapkan nyeri
selanjutnya
berhubu terkontrol dengan
ngan criteria hasil: 2. Beri informasi 2. Agar
1. Pasien dapat control yang tepat nyeri cepat
dengan
nyeri tentang bekurang
dilatasi 2. ttv klien dlm batas perawatan
normal selama periode
serviks
pascapartum
 3. Dapat
mengurangi
3. Anjurkan nyeri yang
penggunaan dirasakan
teknik relaksasi klien
Resiko Setelah dilakukan 1.observasi tanda 1.Pengetahui
asuhan keperawatan tanda perdarahan adanya
perdarah
selama1x2jam,diharapka perdarahan
an
n nyeri terkontrol
2. atur posisi pasien 2.Menghinda
dengan criteria hasil : ri terjadinya
1.tidak muncul tanda perdarahan
tanda perrdarahan 3. anjurkan klien 3. tidak
makan makanan ke3kurangan
yang mengandung vit vit K
K

4. jika terjadi 3. Anti

perdarahan perrdaraha
kolaborasi dengan n
tim medis pemberian
asam treneksanat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tanggal/Ja No Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
m Tindakan Diagn
osa
Nanda
1 28-09-2017 00256
1.Mengkaji sifat dan 1. skala nyeri 3, wajah
derajat klien tampak
ketidaknyamanan meringis
2.Memberi informasi 2. klien mengerti
yang tepat tentang penjelasan perawat
perawatan selama
periode pascapartum
3. Melakukan tindakan 3. klien mengatur
kenyamanan posisi senyaman
mungkin
 4. Menganjurkan 4. klien lebih dapat
penggunaan teknik mengontrol nyeri
relaksasi

2 1.mengobservasi tanda 1. tidak tampak

tanda perdarahan perdarahan pada
pasien

2. mengatur posisi pasien 2. posisi senyaman

mungkin

3. menganjurkan klien 3. meningkatkan

makan makanan yang energy seetelah
mengandung vit K persalinan

EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal : 28-09-2017
No Jam No Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Diagnosa subjektif (S) Objektif Masalah Selanjutnya
NANDA (O) (A) (P)
1. Pasien Pasien Masalah Intervensi
00256 mengatakan tampak belum dilanjutkan
masih terasa meringis teratasi 1. Mengkaji
nyeri karakteris
tik dan
skala
nyeri
2.Mengobser
vasi
tanda-
tanda
vital
3.Mengajark
an
menajeme
n nyeri
relaksasi
dan
 distraksi

4.Memberik
an posisi
yang
nyaman

2 Pasien Tidak Masalah Intervensi

mengatakan tampak teratasi dilanjutkan
tidak terlalu perdaraha sebagian di ruangan
banyak n pada nifas untuk
darah yang pasie3n mengobserv
keluar asi tanda
tanda
perdarahan