REKAM MEDIS KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
JenisKelamin :Laki-laki
Umur : 50 tahun
Alamat :Sumur 17/3 Cluwak, Pati
SukuBangsa :Jawa
Pekerjaan :Petani
MasukRS : 21 Januari 2017 pukul 19.00 WIB
No. RM : 143157

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Nyeripadaseluruhlapangperut

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasiendatangke IGD RSUD RAA

SoewondoPatidenganperutterasakencangdannyerisejak 1
harisebelummasukrumahsakit. Nyeridirasakansepertiditusuk-
tusukdanterasaterusmenerus di seluruhlapangperut.
Nyeridirasakanmemberatketikapasienberaktivitas. Nyeribermulasejak 1
minggulalu,
awalnyadimulaidaridaerahuluhatikemudianberpindahkeperutkananbawah.
Pasienkemudianberobatkemantridanmelakukanpijatperut.
Pasienjugamengeluhdemamsejak 3 hariyang lalu, terusmenerus.
Nafsumakanpasienberkurangsejaknyeriperutmuncul, mual (+), muntah (+),
buang air kecil (+) normal, buang air besar (-) sejak1 hari yang lalu, kentut (-)
sejak 1 hari yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat BAB berwarnahitam 1 bulan yang lalu
Riwayathipertensi (-), diabetes mellitus (-)
 Riwayatalergiobatdanmakanan (-)
Riwayatminumjamudanobat anti nyeri (+)
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Pasienbekerjasebagaipetani
Biayapengobatanpasienditanggungoleh BPJS Kelas III

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaanumum :Tampaksakitsedang
Kesadaran : Compos mentis
Tandavital :Tekanandarah : 120/70 mmHg
Frekuensinadi : 90x/menit
Frekuensinapas : 20x/menit, reguler
Suhutubuh : 37,3C

STATUS GENERALIS
Kepala :Normocephal
Mata :Reflekscahaya +/+, skleraikterik -/-, konjungtivaanemis -/-
Hidung :Rinorrhea (-)
Telinga :Kelenjarlimfe pre danretroaurikulertidakterabamembesar
Leher :Pembesaran KGB servikal (-)
Paru :Inspeksi : Dada simetris, retraksiototpernafasan (-)
Palpasi : Stem fremitus kiridankanansamakuat
Perkusi :Sonor di seluruhlapangparu
Auskultasi :Suaranafasvesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung :Inspeksi : Ictus cordistidaktampak
Palpasi : Ictus cordisteraba di ICS 5 lineamidklavikulasinistra
Perkusi :redup, batasjantung normal
Auskultasi :Bunyijantung I & II normal, reguler, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen :Inspeksi : Distensi abdomen (+)
Auskultasi :Bisingusus (+) menurun
Perkusi :Hipertimpanipadaseluruhlapang abdomen, nyeri
 ketokpadaseluruhlapangabdomen, pekak hepar (-)
Palpasi :Defansmuskular (+), nyeritekan (+) padaseluruh
kuadran abdomen, McBurney (+), Rovsing (+),
Blumberg (+), Obturator (+), Psoas (+)
Rectal toucher: Tonus sfingterani normal, ampula recti menyempit (-), mukosalicin,
massa (-), nyeritekan (+) seluruharah, lendir (-), darah (-), feses (-)
Ekstremitas :Akraldingin (-), edema (-), capillary refill time< 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

HEMATOLOGI
Leukosit 13,3 4 12 10^3/L
Eritrosit 5,33 4,0 5,1 10^6/L
Hemoglobin 13,2 12,0 15,0 g/dL
Hematokrit 39,2 36-47 %
Trombosit 324 150 450 10^3/L
Neutrofil 83,2 50 70 %
Limfosit 26,1 25 40 %
Monosit 6,1 28 %
Eosinofil 6,8 24 %
Basofil 0,3 01 %
KIMIA KLINIK
SGOT 15 0 50 U/L
SGPT 19 0 50 U/L
ELEKTROLIT
Kalsium 2,68 2,02 2,60 mmol/L
Kalium 4,1 3,6 5,5 mmol/L
Natrium 137 135 155 mmol/L
Klorida 103 75 108 mmol/L
Magnesium 1,1 0,8 1 mmol/L
SEROIMUNOLOGI
HBsAg Negatif Negatif
Anti HIV Negatif Negatif
Fotorontgen thorax tanggal 21 Januari 2017:

DIAGNOSIS KERJA
Peritonitis generalisataetcausa appendicitis perforataddperforasigaster

PENATALAKSANAAN
Infus RL 20 tpm
Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gram
Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg
Rencanaoperasilaparotomicito

PROGNOSIS
Ad vitam :Dubia
Ad functionam :Dubia
Ad sanationam :Dubia

RESUME
Seorangpasienlaki-lakiberusia 50
tahundatangdengankeluhanperutterasakencangdannyerisejak 1
harisebelummasukrumahsakit.Nyeridirasakansepertiditusuk-
tusukdanterasaterusmenerus di
seluruhlapangperut.Nyeridirasakanmemberatketikapasienberaktivitas.Nyeribermulase
jak 1 minggulalu,
awalnyadimulaidaridaerahuluhatikemudianberpindahkeperutkananbawah.Pasienkemu
dianberobatkemantridanmelakukanpijatperut.Pasienjugamengeluhdemamsejak 3 hari
yang lalu, terusmenerus.Nafsumakanpasienberkurangsejaknyeriperutmuncul, mual
(+), muntah (+), buang air kecil (+) normal, buang air besar (-) sejak 1 hari yang lalu,
kentut (-) sejak 1 hari yang lalu.Riwayatmelena 1 bulan yang
laludanriwayatseringminumjamu dan obat anti nyeri (+).
Padapemeriksaanfisikdidapatkan tanda-tanda vital dalambatas normal,
padapemeriksaan abdomen inspeksiterlihatdistensi abdomen (+),
padaauskultasibisingusus (+) menurun, perkusihipertimpanipadaseluruhlapang
abdomen, nyeriketokpadaseluruhlapangabdomen, pekak hepar (-),
padapalpasiterdapatdefansmuskular (+), nyeritekan (+) padaseluruhkuadran abdomen,
McBurney sign (+), Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Obturatorsign (+), Psoas
sign(+).Padapemeriksaanpenunjangdidapatkanleukosit 13,3 x 10^3/L, danneutrofil
83,2%.