Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SETABU
JalanSeiLappio,SetabuKecamatanSebatik Barat, KodePos 77484
Telpon. 082350699490, Email : puskesmassetabu@gmail.com

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


Nomor : /SKK/Pskds-Tmbrg/ V / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada :


Hari : Minggu
Tanggal : 22 Mei 2016
Jam : 01.00

Telah lahir bayi perempuan dengan berat badan (BB) : 2800 gram, Panjang Badan : 45 Cm,
Bernama :

RAIYSA HANDAYANI
Anak ke : II (Dua)

Dari seorang ibu :

Nama : Ny. Mirna


Umur : 26 Tahun
Pekerjaan :IRT

Dengan ayah :

Nama : Tn. Herianto


Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl Tembaring Rt 007 Desa Setabu Kec. Sebatik Barat

Demikian surat keterangan ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya

Sebatik, 22 Juni 2016


Penolong persalinan

Nurhaeni Dahlan, Amd.Keb

Anda mungkin juga menyukai