DOKUMEN KONSELOR KLINIK BERHENTI MEROKOK

Catatan Klien KBM Desaint Didik S

NAMA : Nomor Registrasi :

Alamat ________________________________________________
Umur __________________ Tahun ..bulan Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan
Daerah Asal _________________________________________
Status Perkawinan : 1. Menikah 2. Belum Menikah 3. Janda. 4 Duda
Pendidikan Terakhir _____________________________________
Pekerjaan: __ __ __ __*
01: Nelayan 02: TNI 03: Polri 04: Karyawan/Buruh 05: PNS 06: Pedagang/Wiraswasta 07: Petani 08: Entertainer 09: Karyawati 10: ibu Rumah Tangga 11: Pelajar 12: Mahasiswa 13: Lainnya

Tanggal Bln Thn Kunjungan Tanggal Bln Thn Kunjungan Tanggal Bln Thn
Kunjungan
___ ___ _________ ___ ___ _________ ___ ___ _________
Kunjungan ke

Dirujuk oleh __ __ __ __ __ __

1: Sakit 2: Ingin menunda 3: ingin mengurangi 4: ingin berhenti total 5:ingin tahu 6. Lainnya :
Alasan Konseling .............................

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
Pengetahuan tentang dampak rokok 0: Tidak tahu 1: Kurang 2: Cukup 3: Baik
terhadap kesehatan

Informasi Edukasi yang diberikan

Film dampak rokok 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Epidemiologi rokok 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Mitos dan fakta rokok 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak

Riwayat merokok
Motivasi awal merokok
Lama merokok
Jenis dan jumlah batang yg dihisap
Alasan pernah berhenti merokok
Alasan kekambuhan merokok

Riwayat Pajanan
Lama terpajan
Jumlah. Dan Jenis rokok pajanan
Keluhan

Intervensi singkat
ASK (Menggali tanda vital selain
pengukuran atau pemeriksaan fisik,
misal status /,riwayat merokok.
Keinginan berhenti)
ADVIST (Menasehati perokok agar
berhenti dengan pendekatan
personal)
ASSESS (Menentukan keinginan
untuk berhenti, sehingga berhenti
merokok dapat terwujud)
Assist (Membantu pasien pada saat
berhenti : Bantu rencana berhenti,
pemecahan masalah)
ARRANGE (Rancanglah tindak
lanjut: pertemuan
berkelanjutan,mengali gejala
pemutusan ketagihan)
RELEVANCE (Diskusikan dampak
rokok, bukan hanya pada kesehatan
diri sendiri tetapi juga keluarga
sebagai perokok pasif.
RESIKO (Diskusikan dampak-
dampak negatif dari rokok.

Desaint Didik Suwarsono,

 DOKUMEN KONSELOR KLINIK BERHENTI MEROKOK
Catatan Klien KBM Desaint Didik S

Tanggal Bln Thn Kunjungan Tanggal Bln Thn Kunjungan Tanggal Bln Thn
Kunjungan
___ ___ _________ ___ ___ _________ ___ ___ _________
REWARD(Diskusikan keuntungan
dari berhenti merokok (dari segi
kesehatan, finansial dan lain-lain)
ROADBLOKS(Tanyakan tantangan
yang dihadapi pada saat berhenti
merokok)
REPETITION(Terus memberi
perhatian dan menanyakan status
dan keluhan )

Analisa perilaku kesiapan klien untuk

berhenti merokok
Manajemen berhenti merokok
Dukungan keluarga

Catatan hasil konseling dan

kesepakatan
Evaluasi manfaat konseling

Nama Konselor
Tanda tangan

Desaint Didik Suwarsono,