FORM PENDATAAN PEMBERKASAN TUNJANGAN PROFESI GURU

KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN PATI

JULI - SEPTEMBER 2016

1. NAMA (sesuai KTP) : SRI WAHYUNI

2. JENIS KELAMIN : L/P

3. PNS/NON PNS : PNS / NON PNS

4. NIP :-

5. PANGKAT/GOL : III/d

6. SATMINKAL

a. Madrasah : MI PIM MUJAHIDIN

b. Desa : BAGENG

c. Kecamatan : GEMBONG

7. NUPTK : 3944760661300012

8. NRG : 150282127193

9. NO. SK INPASSING : B.II/3/15678.Kw.11.008640/2011

10. NIK : 3318135206820001

11. TEMPAT, TGL LAHIR : PATI, 12 JUNI 1982

12. SK DIRJEN

a. Nomor SK : 1715 TAHUN 2016

b. Tanggal SK : 28 MARET 2016

c. No. urut : 3168

13. SERTIFIKASI PENDIDIK

a. Tanggal Sertifikasi Pendidik : 26 NOVEMBER 2015

b. No. peserta : 15031802820695

c. Mapel Sertifikasi : GURU KELAS

14. IJAZAH TERAKHIR

a. Pendidikan Terakhir :S1

b. Nama Perguruan Tinggi : SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM PATI

c. Tahun Lulus Kuliah : 2010

d. Gelar : S.Pd.I

e. Fakultas/Jurusan : TARBIYAH / PAI

15. NOMOR NPWP : 76.572.089.1-507.000

16. NO. REKENING BANK :

17. NAMA BANK :

18. NO. HP AKTIF : 085 740 369 096

Saya bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya tulis.

Gembong, 2016
Yang membuat,

SRI WAHYUNI, S.Pd.I

 FORM PENDATAAN PEMBERKASAN TUNJANGAN PROFESI GURU
KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN PATI
JULI - SEPTEMBER 2016

1. NAMA (sesuai KTP) : TAHRIROH

2. JENIS KELAMIN : L/P

3. PNS/NON PNS : PNS / NON PNS

4. NIP :-

5. PANGKAT/GOL : III/c

6. SATMINKAL

a. Madrasah : MI PIM MUJAHIDIN

b. Desa : BAGENG

c. Kecamatan : GEMBONG

7. NUPTK : 6447752654300013

8. NRG : 140282199106

9. NO. SK INPASSING : B.II/3/15678.Kw.11.008905/2011

10. NIK : 3318135511740001

11. TEMPAT, TGL LAHIR : PATI, 15 NOPEMBER 1974

12. SK DIRJEN

a. Nomor SK : 1746 TAHUN 2015

b. Tanggal SK : 23 MARET 2015

c. No. urut : 4070

13. SERTIFIKASI PENDIDIK

a. Tanggal Sertifikasi Pendidik : 2 DESEMBER 2014

b. No. peserta : 14031802820829

c. Mapel Sertifikasi : GURU KELAS

14. IJAZAH TERAKHIR

a. Pendidikan Terakhir :S1

b. Nama Perguruan Tinggi : SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM PATI

c. Tahun Lulus Kuliah : 2010

d. Gelar : S.Pd.I

e. Fakultas/Jurusan : TARBIYAH / PAI

15. NOMOR NPWP : 47.282.409.3-507.000

16. NO. REKENING BANK : 0435043869

17. NAMA BANK : BNI

18. NO. HP AKTIF : 0856 4126 6740 / 0813 2627 0460

Saya bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya tulis.

Gembong, 2016
Yang membuat,

TAHRIROH, S.Pd.I
 FORM PENDATAAN PEMBERKASAN TUNJANGAN PROFESI GURU
KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN PATI
JULI - SEPTEMBER 2016

1. NAMA (sesuai KTP) : ZUMROTUN

2. JENIS KELAMIN : L/P

3. PNS/NON PNS : PNS / NON PNS

4. NIP :-

5. PANGKAT/GOL : IV/a

6. SATMINKAL

a. Madrasah : MI PIM MUJAHIDIN

b. Desa : BAGENG

c. Kecamatan : GEMBONG

7. NUPTK : 6941742644300012

8. NRG : 110282183037

9. NO. SK INPASSING : B.II/3/15678.Kw.11.019695/2011

10. NIK : 3318134906640001

11. TEMPAT, TGL LAHIR : PATI, 9 JUNI 1964

12. SK DIRJEN

a. Nomor SK : 1578 TAHUN 2012

b. Tanggal SK : 11 SEPTEMBER 2012

c. No. urut : 1106

13. SERTIFIKASI PENDIDIK

a. Tanggal Sertifikasi Pendidik : 14 DESEMBER 2011

b. No. peserta : 11031802820063

c. Mapel Sertifikasi : GURU KELAS

14. IJAZAH TERAKHIR

a. Pendidikan Terakhir :S1

b. Nama Perguruan Tinggi : SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM PATI

c. Tahun Lulus Kuliah : 2009

d. Gelar : S.Pd.I

e. Fakultas/Jurusan : TARBIYAH / PAI

15. NOMOR NPWP : 76.572.663.3-507.000

16. NO. REKENING BANK : 0275805207

17. NAMA BANK : BNI

18. NO. HP AKTIF : 0858 6644 3572

Saya bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya tulis.

Gembong, 2016
Yang membuat,

ZUMROTUN, S.Pd.I
 FORM PENDATAAN PEMBERKASAN TUNJANGAN PROFESI GURU
KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN PATI
JULI - SEPTEMBER 2016

1. NAMA (sesuai KTP) : SULKHAN

2. JENIS KELAMIN : L/P

3. PNS/NON PNS : PNS / NON PNS

4. NIP :-

5. PANGKAT/GOL :-

6. SATMINKAL

a. Madrasah : MI PIM MUJAHIDIN

b. Desa : BAGENG

c. Kecamatan : GEMBONG

7. NUPTK : 3444742642200002

8. NRG : 120282127095

9. NIK : 331831207640003

10. TEMPAT, TGL LAHIR : PATI, 12 JULI 1964

11. SK DIRJEN

a. Nomor SK : 667 TAHUN 2013

b. Tanggal SK : 22 MARET 2013

c. No. urut : 1921

12. SERTIFIKASI PENDIDIK

a. Tanggal Sertifikasi Pendidik : 28 SEPTEMBER 2012

b. No. peserta : 2061202820102

c. Mapel Sertifikasi : GURU KELAS

13. IJAZAH TERAKHIR

a. Pendidikan Terakhir :S1

b. Nama Perguruan Tinggi : SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM PATI

c. Tahun Lulus Kuliah : 2010

d. Gelar : S.Pd.I

e. Fakultas/Jurusan : TARBIYAH / PAI

14. NOMOR NPWP : 76.565.192.2-507.000

15. NO. REKENING BANK : 0302657431

16. NAMA BANK : BNI

17. NO. HP AKTIF : 0815 4233 5900

Saya bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya tulis.

Gembong, 2016
Yang membuat,

SULKHAN, S.Pd.I
 FORM PENDATAAN PEMBERKASAN TUNJANGAN PROFESI GURU
KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN PATI
JULI - SEPTEMBER 2016

1. NAMA (sesuai KTP) : CHAMDANAH

2. JENIS KELAMIN : L/P

3. PNS/NON PNS : PNS / NON PNS

4. NIP :-

5. PANGKAT/GOL : IV/a

6. SATMINKAL

a. Madrasah : MI PIM MUJAHIDIN

b. Desa : BAGENG

c. Kecamatan : GEMBONG

7. NUPTK : 2555740639300003

8. NRG : 021840382001

9. NO. SK INPASSING : B.II/3/15678.Kw.11.019516/2011

10. NIK : 3318136312620001

11. TEMPAT, TGL LAHIR : PATI, 23 DESEMBER 1962

12. SK DIRJEN

a. Nomor SK : DJ.I/DTII/1302/2011

b. Tanggal SK : 26 SEPTEMBER 2011

c. No. urut : 1950

13. SERTIFIKASI PENDIDIK

a. Tanggal Sertifikasi Pendidik : 30 SEPTEMBER 2010

b. No. peserta : 10031802720097

c. Mapel Sertifikasi : GURU KELAS

14. IJAZAH TERAKHIR

f. Pendidikan Terakhir :S1

g. Nama Perguruan Tinggi : SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM PATI

h. Tahun Lulus Kuliah : 2010

i. Gelar : S.Pd.I

j. Fakultas/Jurusan : TARBIYAH / PAI

15. NOMOR NPWP : 89.010.958.0-507.000

16. NO. REKENING BANK : 0232533819

17. NAMA BANK : BNI

18. NO. HP AKTIF : 0858 6984 2241

Saya bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya tulis.

Gembong, 2016
Yang membuat,

CHAMDANAH, S.Pd.I
 FORM PENDATAAN PEMBERKASAN TUNJANGAN PROFESI GURU
KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN PATI
JULI - SEPTEMBER 2016

1. NAMA (sesuai KTP) : MUSTABSYIROH

2. JENIS KELAMIN : L/P

3. PNS/NON PNS : PNS / NON PNS

4. NIP :-

5. PANGKAT/GOL :-

6. SATMINKAL

a. Madrasah : MI PIM MUJAHIDIN

b. Desa : BAGENG

c. Kecamatan : GEMBONG

7. NUPTK : 4645742643300012

8. NRG : 132352111024

9. NIK : 3318135203640002

10. TEMPAT, TGL LAHIR : PATI, 12 MARET 1964

11. SK DIRJEN

a. Nomor SK : 2786 TAHUN 2014

b. Tanggal SK : 19 MEI 2014

c. No. urut : 4520

12. SERTIFIKASI PENDIDIK

a. Tanggal Sertifikasi Pendidik : 28 DESEMBER 2013

b. No. peserta : 13031823520431

c. Mapel Sertifikasi : AKIDAH AKHLAK

13. IJAZAH TERAKHIR

a. Pendidikan Terakhir :S1

b. Nama Perguruan Tinggi : IAIN WALISONGO SEMARANG

c. Tahun Lulus Kuliah : 1989

d. Gelar : Dra

e. Fakultas/Jurusan : USHULUDDIN / AKIDAH AKHLAK

14. NOMOR NPWP : 35.189.436.5-507.000

15. NO. REKENING BANK : 0218596925

16. NAMA BANK : BNI PATI

17. NO. HP AKTIF : 0815 7503 9693

Saya bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya tulis.

Gembong, 2016
Yang membuat,

MUSTABSYIROH, S.Pd.I
 FORM PENDATAAN PEMBERKASAN TUNJANGAN PROFESI GURU
KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN PATI
JULI - SEPTEMBER 2016

1. NAMA (sesuai KTP) : TATIK NUR FARIKHAH

2. JENIS KELAMIN : L/P

3. PNS/NON PNS : PNS / NON PNS

4. NIP :-

5. PANGKAT/GOL :-

6. SATMINKAL

a. Madrasah : MI PIM MUJAHIDIN

b. Desa : BAGENG

c. Kecamatan : GEMBONG

7. NUPTK : 5545755656300003

8. NRG : 140282149096

9. NIK : 3318135312770002

10. TEMPAT, TGL LAHIR : PATI, 13 DESEMBER 1977

11. SK DIRJEN

a. Nomor SK : 1746 TAHUN 2015

b. Tanggal SK : 23 MARET 2015

c. No. urut : 4071

12. SERTIFIKASI PENDIDIK

a. Tanggal Sertifikasi Pendidik : 2 DESEMBER 2014

b. No. peserta : 14031802820723

c. Mapel Sertifikasi : GURU KELAS

13. IJAZAH TERAKHIR

a. Pendidikan Terakhir :S1

b. Nama Perguruan Tinggi : SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM PATI

c. Tahun Lulus Kuliah : 2011

d. Gelar : S.Pd.I

e. Fakultas/Jurusan : TARBIYAH / PAI

14. NOMOR NPWP : 76.631.970.1-507.000

15. NO. REKENING BANK : 0435043870

16. NAMA BANK : BNI PATI

17. NO. HP AKTIF : 0858 6616 1495

Saya bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya tulis.

Gembong, 2016
Yang membuat,

TATIK NUR FARIKHAH, S.Pd.I