JANTUNG

VOLUME PEMBULUH
DARAH DARAH
 JANTUNG

Cairan intra vaskuler Aktifitas Syaraf

Cairan Interstitial Simpatis - Parasimpatis

VOLUME PEMBULUH
DARAH DARAH
Fisiologis......

DISTRIBUSI CAIRAN TUBUH

SHOCK: inadequate perfusi organ
untuk memenuhi kebutuhan oksigen
jaringan
Sehingga jaringan akan mengalami
hypoperfusi dan asidosis metabolik
 Inadequate perfusion and oxygenation
of cells leads to:
Cellular dysfunction and damage
Organ dysfunction and damage

Adequate
circulation of blood
throughout
Perfusion
body

Inadequate
circulation of
blood to tissues
and organs

Hypoperfusion
(Shock)
 Fisiologis.........

Cardiac Output = CO = volume darah yang

dipompa jantung satu menit
Stroke Volume = SV = volume darah yang
dipompa jantung 1 x
Heart rate = HR = denyut jantung per menit

CO = HR x SV
 Patofisiologi...............

CO = HR x SV
5000 = 60 x 85
bila SV turun, maka HR harus naik untuk kompensasi (1)
5000 = 100 x 50
HR bisa naik 3x
SV hanya bisa naik 20-30% Progresif (2)
(Bila Tidak ditangani) Anoksia jaringan Kerusakan Sel
meluas Ireversible (3)

Contoh kompensasi : pada keadaan hipovolemia (perdarahan,dehidrasi)

nadi meningkat untuk mempertahankan cardiac output
 Hypovolemic: kehilangan
volume darah
Cardiogenic: gangguan
miokard
Obstructive: gangguan
aliran darah masuk dan keluar
jantung
Distributive: gangguan
distribusi darah di perifer

Shoemaker,1992
 Sirkulasi / hemodinamik
normal

Venous Return Cardiac Output

A V
VR CO

4800 = 60 x 80 cc
Perfusion

VR setara CO
CO = frek x Stroke Volume
 Shock hypovolemic =
masalah pada volume darah

Venous Return Cardiac Output

A V
VR CO

Perfusion

4800 = 60 x 80 cc
VR turun, CO turun
CO = frek naik x Stroke Volume turun
perdarahan
4800 = 120 x 40 cc
 Shock obstructive =
masalah pada aliran darah

Venous Return Cardiac Output

A V
VR CO

Perfusion

VR turun (congestion) CO ikut turun

CO = frek naik x Stroke Volume turun
 Pneumotoraks tension

Udara masuk rongga pleura dan tidak bisa keluar lagi

Setiap nafas akan memasukkan tambahan udara lagi
Tekanan rongga dada mediastinum tergeser, VR dan CO
Terjadi distres nafas dan hipoksia

Eddy Rahardjo/FKUnAir 13
Pasien sudah diberi RL cukup tetapi masih shock:
Obstructive Shock? (pneumothorax, tamponade jantung)
 Relieve obstruction
Pericardiocentesis
Tube thoracostomy
Treat pulmonary embolus
Temporary benefit from
fluid or inotrope
administration
 Shock cardiogenic =
masalah pada jantung
infarct, myocarditis, Hypertensive Heart Disease dll

Venous Return Cardiac Output

A V
VR CO

Perfusion

VR normal > CO turun (congestion)

CO = frek naik x Stroke Volume turun
 Infark miokard
infark luas, otot sehat tinggal sedikit, kontraksi tidak
sinkron
Miokarditis
kontraksi lemah walau jantung membesar (dilatasi)
Gagal jantung akut
kontraksi melemah walau jantung membesar (dilatasi)
Aritmia cepat (tachyarrhythmia)
pengisian jantung terlalu sedikit (tidak cukup waktu)
Aritmia lambat (bradyarrhythmia)
output terlalu sedikit (terlalu lambat denyutnya)
 Shock distributive =
masalah mal-distribusi aliran darah
sepsis dll

Venous Return Cardiac Output

A V
VR CO
Vaso
Shunting or pooling dilatasi
Perfusion

VR turun CO ikut turun

CO = frek naik x Stroke Volume turun
 Anafilaksis
Sepsis pooling darah di
shunting perifer karena
darah by-pass a-v vasodilatasi hebat
jaringan tidak terima O2 VR turun CO turun
cap. Leak bila tensi turun
hipovolemia hebat, perfusi
intravaskuler koroner turun,
kontraksi turun jantung iskemia akut
= gagal jantung cardiac arrest
Pasien sudah diberi RL cukup tetapi tensi masih 80/60, nadi 72,
fikirkan Neurogenic shock / Spinal shock (cedera tulang leher)
 GANGGUAN PERFUSI PERIFER

Raba telapak tangan (Perfusi)

Hangat, Kering, Merah : NORMAL
Dingin, Basah, Pucat : SHOCK
Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan
(Cappilary Refill Time/ Waktu pengisian kapiler)
Merah kembali < 2 detik : NORMAL
Merah kembali > 2 detik : SHOCK
Bandingkan dengan tangan pemeriksa

21
 Bandingkan
telapak tangan pasien
dengan telapak tangan kita
 NADI MENINGKAT : raba nadi radialis
* nadi < 100 : NORMAL / > 100 : SHOCK

TEKANAN DARAH MENURUN

* Sistolik > 100 : NORMAL / < 100 : SHOCK
 Memperkirakan tekanan darah dari
perabaan nadi
Nadi radialis teraba = sistolik 80
Nadi brachialis teraba = sistolik 70
Nadi carotis teraba = sistolik 60
 Otak dan Jantung
NORMAL

Kulit, otot, ginjal, viscera

normal

Otak dan Jantung

SHOCK

Selective Kulit, otot, ginjal, viscera

vasoconstriction ischemia
metab anaerobik / asidosis asam laktat
 * GINJAL
oliguria terjadi pada loss 15-20% EBV
anuria pada > 30% EBV

* KORONER
perubahan segmen ST (elevasi atau
depresi)
* OTAK
gangguan kesadaran / coma atau gelisah
pada loss > 30% EBV
 Perfusi :
pucat - dingin - basah
cap. refill time lambat (kuku, telapak)
Nadi > 100
Tekanan darah (<90) mmHg

27
Pengelolaan Fungsi Sirkulasi

Bebaskan jalan napas dan beri oksigen

Posisi shock, papan alas tungkai
Hentikan perdarahan, bebat tekan
Pasang infus :
Jarum, infus set, cairan
Tiang infus, plester
 Airway Control, lindungi C-spine
Breathing Control, tambahkan Oxygen
Circulation, stop perdarahan

Posisi Shock
Infusi, isi volume yg hilang
Stop perdarahan
 1
2
Airway Control,
protect C-spine

1 2
Breathing Control,
add Oxygen

1
 ANGKAT
KEDUA
TUNGKAI

300 - 500 cc darah

dari kaki pindah ke
sirkulasi sentral

naik
RESUSITASI CAIRAN

20-40 cc/kgBB 10-20 mnt (dewasa)

30-60 mnt (lansia/anak)

EVALUASI
 MAINTENANCE.
DEWASA
40-50 cc/KgBB/24 jam
ANAK-ANAK
Holiday Sgar (BB 30Kg)
10 Kg I X 100 cc =
10 Kg II X 50 cc =
10 Kg III X 20 cc = +

= cc/24 jam
 HIPOVOLEMIA ATASI SHOCK

-DEHIDRASI + SHOCK
(% x BB) GROJOK 20-40 CC/KG
-PERDARAHAN 10-20 MENIT (DEWASA)
(% x EBV) 30-60 MENIT (ANAK)
-LUKA BAKAR
(luasxBBx4)

MASIH SHOCK ?

MEMBAIK GROJOK LAGI YA TIDAK

- SISA DEFISIT
-MAINTENANCE
DWS (40cc/kg//hr)
Holiday Segar:ANAK: 10kg I (100cc/kg/hr), 10kg II (50cc/kg/hr); 10kg III (20cc/kg/hr)
35
 shock
hipovolemik

perdarahan %EBV dehidrasi plasma

EBV: 70cc/kgBB ml %BB

blood loss fluid loss combustio
estimation estimation

Hitung Rule 0f 9
trauma status EBL Pierce

< 15% 15-30% 30-40% >40% 3-5% 5-8% 8-10%

BB BB BB

(% dari EBV) 36
Estimated Blood Loss - EBL
Jumlah darah yang hilang : Dapat ditaksir dengan melihat tanda klinis
yang ada ( dengan TRAUMA STATUS )

37
+ Airway Okay?
Breathing Okay?

Posisi shock
Pasang infus besar x 2
Ambil sampel darah
u/ darah donor dan periksa Hb
Hentikan perdarahan
Beri infus cairan, 1000 ml
(20-40 cc/kgBB cepat
38
Darah terus mengalir karena bebat tidak efektif

Tourniquet pilihan terakhir

39
 Tekan sumber perdarahan
Tekankan jari pada arteria
proksimal dari luka
Bebat tekan pada seluruh
ekstremitas yang luka
Pasang tampon subfasia
(gauze pack)
Hindari tourniquet
(tourniquet = usaha terakhir)

40
 Menghentikan perdarahan
prioritas utama

Gunakan sarung tangan / lapis plastik

Perdarahan 20 cc / menit = 1200 cc / jam

41
 Bebat tekan

Gunakan 2 gulung kasa

atau elastic / compression bandage

42
Bebat tekan mengurangi perdarahan

43
Fr. Femur tertutup 1.5-2 liter
Fr.Tibia tertutup 0.5 liter
Fr. Pelvis 3 liter
Hemothorax 2 liter
Fr. Iga (tiap satu) 150 ml
Luka sekepal tangan 500 ml
Bekuan darah sekepal 500 ml
 HIPOVOLEMIA ATASI SHOCK

-DEHIDRASI + SHOCK
GROJOK 20-40 CC/KG
(% x BB)
10-20 MENIT (DEWASA)
-PERDARAHAN
(% x EBV) 30-60 MENIT (ANAK)
-LUKA BAKAR
(luasxBBx4)
MASIH SHOCK ?

MEMBAIK GROJOK LAGI YA TIDAK

- SISA DEFISIT
-MAINTENANCE
DWS (40cc/kg//hr)
Holiday Segar:ANAK: 10kg I (100cc/kg/hr), 10kg II (50cc/kg/hr); 10kg III (20cc/kg/hr)
 1). Vena cubiti, basilica

2). Vena jugularis ext

(posisi kepala-leher
tetap in-line)

3). Vena subclavia

? 4). Vena saphena magna

46
 A- dijaga
B- Oksigen

C-pasang
infus
Jangan masukkan
Natrium bikarbonat

48
 Jalur sementara, setelah berhasil infus vena maka
intra-osseus dicabut
Infusi cairan dan obat-obat boleh masuk
Yang tidak boleh masuk lewat intra-osseus
Natrium bicarbonat
Transfusi ?

49
Cairan Kristaloid
Elektrolit (isotonik):NaCl 0,9 %, Ringer
Lactate ,Ringer Asering(Assering)

PZ/NaCl RL Assering/RA
Cairan Koloid

Koloid Waktu paruh Intra Vaskuler Kekurangan

Dextran 40 3,5-4,5 jam Gagal ginjal, reaksi

anafilaktik , Gangguan
pembekuan darah (bila
pemberian >20 ml/kg/hari)
Dextran 70 6-8 jam sda

Gelofusine 2,5 jam Reaksi anafilaktik , Payah

ginjal & gangguan
pembekuan darah tidak
dijumpai
Hydroxyethyl starch (HES 3-24 jam gangguan sistim koagulasi
6%) (bila dosis >20
mL/kgBB/hari, reaksi
anafilaktik jarang
Derajat Dehidrasi insterstitiil Sign
Kriteria Pierce plasma sign

Gejala ringan sedang berat

Defisit (3-5%BB) (6-8%BB) ( > 10%BB)

Turgor berkurang menurun sangat menurun

Lidah normal lunak kecil keriput

Mata normal cowong sangat cowong

Ubun-ubun normal cekung sangat cekung

Rasa haus + ++ +++

Nadi kecil lemah sangat kecil

ttb
Tensi tak terukur

Urine pekat anuria

52
 TERAPI CAIRAN

TRAUMA STATUS dari Giesecke (1991)

dan ACS (1993)

Haemorrhage severity according to

ACS/ATLS classification *) Class I Class II Class III Class IV
(<15%) (15-30%) (30-40%) (>40%)

Blood loss (ml) <750 750 1,500 1,500 2,000 >2,000

Pulse rate (per minute) <100 >100 >120 >140

Blood pressure Normal Normal Decreased Decreased

Pulse pressure (mm Hg) Normal Decreased Decreased Decreased

Respiratory rate (per minute) 14 20 20 30 30 40 >40

Urine output (ml/hour) >30 20 30 5 15 Negligible

Central nervous system (mental Slightly Mildly Anxious Lethargic

status) anxious anxious confused

American College of Surgeons ATLS Classification of Hemorrhage Severity (8) *) Values are estimated for a 70-kg adult. Table reprinted
with permission from the American College of Surgeons ACS/ATLS, American College of Surgeons/Advanced Trauma Life Support.
 9

Kepala dan leher 9%

Ekstremitas atas 9%x2
Tubuh depan 18 % 36
Punggung 18 %
Ekstremitas bawah
- depan 18% 1

- belakang 18%
Perineum 1%

TOTAL : 11 x 9 % = 99 % + 1 % : 100 %
54
Luas Luka Bakar x BB x 4 Baxter
 Increase O2 delivery
Optimize O2 content of blood
Improve cardiac output and
blood pressure
Match systemic O2 needs with O2 delivery
Reverse/prevent organ hypoperfusion
Laki-laki 25 th BB=60 kg, kecelakaan motor
dan telindas truck. Korban di bawa ke tempat
anda dengan kondisi lemah, kesadaran respon
to pain. Terdapat OF. Femur 1/3 distal D + OF.
Antebrachii S+ perdarahan di sekitar kepala.
BP= 60/40 mmHg, Pulse = 128-135x/mnt,
S= 36.1 , RR= 35-38x/mnt

TATALAKSANA?
 TRAUMA STATUS dari Giesecke (1991)
dan ACS (1993)

Haemorrhage severity according to

ACS/ATLS classification *) Class I Class II Class III Class IV
(<15%) (15-30%) (30-40%) (>40%)

Blood loss (ml) <750 750 1,500 1,500 2,000 >2,000

Pulse rate (per minute) <100 >100 >120 >140

Blood pressure Normal Normal Decreased Decreased

Pulse pressure (mm Hg) Normal Decreased Decreased Decreased

Respiratory rate (per minute) 14 20 20 30 30 40 >40

Urine output (ml/hour) >30 20 30 5 15 Negligible

Central nervous system (mental Slightly Mildly Anxious Lethargic

status) anxious anxious confused

American College of Surgeons ATLS Classification of Hemorrhage Severity (8) *) Values are estimated for a 70-kg adult. Table reprinted
with permission from the American College of Surgeons ACS/ATLS, American College of Surgeons/Advanced Trauma Life Support.
1. EBV = 70 cc X BB
70 x 60 Kg = 4200 cc
2. EBL = % perdarahan X EBV
= 40 X 4200 = 1680 cc
100
Px kehilangan darah 1680 cc, resusitasi di ganti
dengan cairan kristaloid sebanyak 2-4 X EBL
(3360cc 6720cc)

3. Tatalaksana Syok
4. Resusitasi/ grojok
20 x 60 Kg = 1200 cc 20 mnt evaluasi
(SYOK)
1200 CC (SYOK)

1200 CC BATASAN 2-4 X EBL

6000 CC (SYOK) (3360cc 6720cc)

1200 CC (SYOK)
3 RESPON RESUSITASI

a. GOOD
1200 CC (SYOK) b. TRANSIENT
c. BAD

1200 CC

Situasi B dan C lakukan :

Situasi A : CITO BED KONSUL
MAINTENANCE (SURGICAL RESUSITATION)
Laki-laki 25 th BB 50 Kg, diare 10 X di sertai
muntah2 setelah makan pangsit, kondisi pasien
lemas, mata cowong, mukosa bibir kering, turgor
kulit turun, BP=80/50 mmHg, CRT=3 dtk
N=128-130X/mnt, S=37,8, RR=30-35 x/mnt

TATALAKSANA.???
 DEHIDRASI(Kriteria Pierce)
Tanda/sign RINGAN SEDANG BERAT
58% 810% >10%
Interstitial Sign:
- Mata Cowong + ++
- Turgor Turun + ++
- Mukosa Kering + ++
Plasma Sign:
- Perfusi/Akral - +
- Nadi - +
- Capillary Refill > 2 - +
dtk
 Fisiologi Komposisi cairan Tubuh Manusia
Dewasa : 40% massa
60% cairan 40 % intra sell
20% ekstrasel 15%
5%

Plasm
a
5%
TBW Membran
Interstitial Intracellular sel
15% TBW 40% TBW
Endot
el
Blood
cell
1). EWL = % dehidrasi X BB
= 8 X 50 = 4 Kg
100 = 4 L = 4000 cc
2). RESUSITASI

20cc X 50Kg = 1000 cc 20 mnt evaluasi

(SYOK)
1000 CC (SYOK)

1000 CC (GOOD)
3). SISA DEFISIT
EWL cairan resusitasi 500 cc (8 jam I)
4000 3000 = 1000 cc
500 cc (16 jam II)

+ MAINTENANCE
 RULE OF 9 luas Luka Bakar (LLB)
RUMUSAN BAXTER
misal : 10.000 (8 jam I)
4 X LLB X BB

20.000
10.000 (16 Jam II)
GRAFIK KEJADIAN
8 jam I
16 jam II

06.00 10.00 14.00

JK JD 18.00 06.00

SALAH