SURAT PERNYATAAN PARA TETANGGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

Alamat : ..Rt .Rw..

Desa/Kel Kecamatan Kota/Kab

Menyatakan bahwa dengan bangunan / usaha yang akan saya dirikan /laksanakan diatas sebidang tanah :

Lokasi :

Desa/Kel Kecamatan Kota/Kab

Luas Tanah :

Fungsi :

Status Tanah :

Para tetngga menyatakan menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan/usaha
tersebut, sebagai syarat untuk pengurusan :

1. IZIN PERUNTUKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)

2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
3. IZIN GANGUAN (HO)

Demikian surat pernyataan /persetujuan para tetangga ini saya buat tanpa ada paksaan/tekanan dari pihak
manapun dan saya nyatakan dengan sebenar benarnya bahwa nama tetangga dan tanda tangan yang
teretera pada surat pernyataan ini adalah benar.

Malang .

()
 PERSETUJUAN PARA TETANGGA

No. Nama Tetangga Letak Rumah/Tanah Tanda Tangan

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.

Mengetahui,

RT RW

() ()

Menyetujui,

No. Register : : No.Register :

Camat Kepala desa/Kelurahan

. .

(.) (.)