BAB III

PENGKAJIAN ANAK

Tempat Praktek : Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang

( Ruang Rasyid Thalib )

Tanggal Pengkajian : 29 Maret 2016, Jam 14.30 WIB

A. IDENTITAS
Inisial Nama : An. H
Tempat / Tanggal Lahir : Palembang /22 September 2010
Usia : 6 Tahun
Nama Ayah / Ibu : Tn. H / Ny. T
Pekerjaan Ayah : Dosen
Pekerjaan Ibu : Pegawai pemprov
Alamat : jl. Sultan M. Mansyur No 981
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan Ayah : S2
Pendidikan Ibu : S1

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama ( saat masuk RS )
1 hari sebelum masuk rumah sakit, Ibu klien mengatakan anaknya
sesak nafas di bagian dada sebelah kanan dengan durasi 15-30 detik
dan disertai batuk.

2. Riwayat Perjalanan Penyakit

Ibu klien mengatakan, klien pernah dirawat sebelumnya dirumah sakit
dengan penyakit yang sama.

3. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran anak

Prenatal :
Trimester I : Tidak ada keluhan
Trimester II : Tidak ada keluhan
Trimester III : Tidak ada keluhan
 Internatal : Tidak ada keluhan

BB bayi : 3200 Gram

TB bayi : 35 cm

Anus : Ada

Postnatal : Tidak ada keluhan

4. Riwayat Masa Lampau

a. Penyakit waktu kecil : Asma bronchial

b. Pernah dirawat di RS : Pernah
c. Obat obatan yang digunakan : Nebulizer Ventolin
d. Tindakan ( Operasi ) : Tidak ada
e. Alergi : Makanan ringan
f. Kecelakaan : Tidak pernah kecelakaan
g. Imunisasi : Lengkap

5. Riwayat Keluarga
Ibu klien mengatakan keluarganya ada yang menderita penyakit
asma, yaitu bapak klien dan kakek klien.

Genogram
 Keterangan :

: Laki laki

: Perempuan

: Tinggal serumah

: Klien

6. Riwayat Sosial
Yang mengasuh : Nenek klien
Hubungan dengan anggota keluarga : Cucu
Hubungan dengan teman sebaya : Baik
Pembawaan secara umum : Periang
Lingkungan rumah : Bersih dan nyaman

C. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Klien mengatakan sesak nafas sudah berkurang, karena sudah diberikan

terapi O2 1 liter/menit.

D. PENGKAJIAN FISIK
DOMAIN ( SAFETY/ PROTECTION )

Composmentis
TTV : Suhu 36, 8 0C, Nadi 110 x/menit, TD 70/ 60 mmHg, RR 32 x menit

Masalah keperawatan :
Tidak Ada Masalah Keperawatan

SISTEM SENSORI PERSEPSI

( DOMAIN 5 PERCEPTION/COGNITION )
1. Kesan Umum : Sesak
2. Kepala
Bentuk : simetris, Hematoma tidak ada, Luka tidak ada
Fontanel : Keras
Rambut : warna hitam, tidak rontok, tidak ada ketombe, tidak ada kutu
3. Mata
Mata : jernih
 Visus : 6/6
Pupil :Isokor
Reaksi terhadap cahaya : Positif
Tidak menggunakan alat bantu, seperti kaca mata dan soflens
Conjungtiva anemis
Sklera putih
4. Telinga
Simetris, sekret tidak ada, tidak ada peradangan, pendengaran normal
5. Hidung : Simetris, tidak pilek, tidak epistaksis
6. Lidah : Bersih

Masalah keperawatan :
Tidak Ada Masalah Keperawatan

SISTEM RESPIRASI

( DOMAIN 3 ELIMINATION / EXCHANGE, CLASS 4 )

7. Jalan nafas : Tidak ada sputum

Batuk, frekuensi 5x

8. Dada
Bentuk simetris

Paru paru
Inspeksi : Gerakan dada simetris
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Wheezing

Masalah Keperawatan :
Pola Nafas tidak efektif
SISTEM KARDIOVASKULER

( DOMAIN ACTIVITY / REST, CLASS 4)

Jantung

Palpasi :?????
Perkusi ???
Auskultasi ????/

Masalah keperawatan

SISTEM PENCERNAAN ( DOMAIN 2 NUTRITION )

9. Mulut
Bibir : Lembab
Gusi : Tidak ada plak dan lesi
Gigi : Ompong
Lidah : Bersih
10. Leher
Kaku kuduk simetris
Kelenjar tiroid normal
Tenggorok : tidak sulit menelan

Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

BB sebelum sakit: 21 kg BB sakit : 19 kg
Makanan yang disukai : Roti dan ayam
Selera makan : Tidak nafsu makan
Alat makan yang digunakan : Sendok dan piring
Pola makan 3 x /hari
Porsi makan yang dihabiskan : 1/4
Pola minum 6 gelas/hari. Jenis air minum air putih dan susu

11. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri, dan tidak teraba adanya
edema
Kuadran I : Kuadran kanan atas
(Hepar lobus kanan, kandung empedu,
duodenum, pangkal pancreas )
tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya edema
 Kuadran II : Kuadran kiri atas
(Hepar lobus kiri, gaster, ujung pancreas )
tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya edema
Kuadran III : Kuadran kiri bawah
(Colon sigmoid, sebagian colon asenden )
tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya edema
Kuadran IV : Kuadran kanan bawah
(sebagian transversum, colon asenden, cecum &
appendix)
tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya edema

Auskultasi : Bising usus 15 x/ menit

Perkusi : Timpani

BAB : warna kuning, frekuensi 1x/hari

Konsistensi : Lembek, tidak ada darah dan lendir

Tidak konstipasi

Masalah keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

SISTEM REPRODUKSI ( DOMAIN 8 SEXUALITY )

12. Genitalia dan Anus

Laki- laki
Penis : Normal dan ada
Scrotum dan testis : normal
Anus : Normal dan ada

Masalah keperawatan

Tidak Ada Masalah Keperawatan

SISTEM PERKEMIHAN
( DOMAIN 3 ELIMINATION/ EXCHANGER, CLASS 1 )

Pola eliminasi

BAK :

Warna : Kuning Jernih

Frekuensi : 5 x/hari

Urine output : 500 cc

Penggunaan kateter: Tidak

Vesika urinaria : Tidak membesar, tidak nyeri tekan

Gangguan : tidak ada gangguan

Masalah keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

SISTEM MUSKULO SKELETAL

( DOMAIN 13 GROWTH/DEVELOPMENT, D. COMFORT )

13. Ekstremitas
Reflek Patologis
Babinsky : positif
Kernig : positif
Brudzinsky : positif
Reflek Fisiologis
Biceps : Positif
Triceps : Positif
Patella : Positif
 Ekstremitas
Superior ( Atas ) Inferior ( Bawah )
Warna Putih Putih
Edema Tidak ada Tidak ada
Luka Tidak ada Tidak ada
Tremor Tidak ada Tidak ada
Clubbing Tidak ada Tidak ada
Placids Tidak ada Tidak ada
Parese Tidak ada Tidak ada
Kekuatan otot 5 5
1-5

Persendian :

Nyeri sendi : Tidak ada nyeri

ROM ( Range Of Motion ) : ROM aktif

Kekuatan Otot : 5

Kelainan otot : tidak ada kelainan

Masalah keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

SISTEM NEUROBEHAVIOUR ( DOMAIN COPING /

STRESSCTOLERANCE, D. GROWTH )

GCS :

E : 4

V : 5

M : 6
PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (DDST )

Umur saat tengkurap : 4 Bln

Umur saat duduk :7 Bln

Umur saat mengoceh : 5 Bln

Umur saat berdiri : 8 Bln

Umur saat bejalan : 1 Thn

ASI / formula : ASI

Kemandirian dan bergaul : Mengambil makan, dan

menggosokgigi tanpa bantuan .

Motorik Halus : Memilih garis yang lebih panjang

Kognitif dan Bahasa : Menyebutkan 4 warna

Motorik Kasar : Berdiri 1 kaki 6 detik

Masalah Keperawatan

Tidak Ada Masalah Keperawatan

SISTEM INTEGUMEN

( DOMAIN 3 ELIMINATION / EXCHANGE )

Kulit

Warna kulit : Normal , tidak ada edema

Turgor kulit : Baik

Masalah keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

PERSONAL HYGIENE

( DOMAIN ACTIVITY/ REST )

Mandi : 2x/ hari

Sikat gigi : 3x/hari

Ganti pakaian : 2x/hari

Memotong kuku : 1x seminggu

Masalah keperawatan

Tidak Ada Masalah Keperawatan

KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN POLA TIDUR

( DOMAIN ACTIVITY / REST )

Kebiasaan sebelum tidur : Membawa mainan yang disenanginya

Kebiasaan tidur siang : 2 jam / hari

Masalah keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

PEMERIKSAAN PENUNJANG:

Hematologi

1. Hemoglobin : 13,1 g/ dL
2. Leukosit : 12500/cmm
3. Trombosit : 364,000/uL
4. Hematocrit : 38 %
5. Difcount : 1/0/075/16/8
6. Laju endap darah : 18 mm/jam
TERAPI :

1. Nebulizer Ventolin 2x 1
2. Dexametason 3x amp IV
3. IVFD KA EN 3A gtt : 12x/menit (makro)
4. Terapi O2 1liter/menit