ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/Nn/An.........

DENGAN......................................................

I. Identitas Klien
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Registrasi :
Diagnosa Medis :
Tanggal MRS :
Jam MRS :
Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :

II. Data Subyektif

KeluhanUtama

Mekanisme Trauma

SAMPLE
Sign and Symptom

Allergy

Medication

Past Medical History

Last Oral Intake

Event Preceding
III. Data Obyektif
Airway

Breathing

Circulation

Disability

Exposure

Full Vital Sign

Head to Toe
Keadaan Umum

Kepala, Leher dan Wajah

Dada

o Respirasi

Cardiovaskuler
 Abdomen

Pelvis danGenetalia

Ekstremitas

Punggung (Manuver Log Roll)

IV. Pemeriksaan Penunjang

ECG

Hasil Laboratorium

V. Therapi
VI. Tindakan Resusitasi
No Tgl/Jam Tindakan Resusitasi Keterangan
1

VII. Analisa Data

No Tanda Etiologi Problem
1
 2

VIII. Prioritas Diagnosa Keperawatan

No Prioritas Diagnosa Keperawatan
1

4
IX. Intervensi Keperawatan
Dx. Tgl/Jam Tujuan Intervensi Keperawatan Ttd
Kep
1
2
3
X. Implementasi
Dx. Tgl/Jam Implementasi Respon Pasien TTD
Kep
XI. Evaluasi
Dx. Tgl/Jam Evaluasi TTD
Kep
S:

O:

Indikator Skor Awal Skor Target Skor Akhir

A:

P:

S:

O:

Indikator Skor Awal Skor Target Skor Akhir

A:

P:

S:

O:

Indikator Skor Awal Skor Target Skor Akhir

A:

P:
Discharge Palning
S

Nama pasien: Tn/Ny/Nn/An_______________(P/L) masuk rumah sakit pada

tanggal__________jam______WIB dengan diagnosa medis_________________
telah diberikan tindakan diatas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan
di____________atau kunjungan rutin ke___
Terapi obat yang diberikan :

Anjuran :

Malang,_____________________
Ttd

(____________________)