+ DINAS KESEHATAN KABUPATEN REMBANG DINAS KESEHATAN KABUPATEN REMBANG

UPT PUSKESMAS KECAMATAN SARANG UPT PUSKESMAS KECAMATAN SARANG

Jl. Pasar Sendang Mulyo Telp: 0356 411007 Jl. Pasar Sendang Mulyo Telp: 0356 411007
_______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

FORMULIR PEMERIKSAAN DAHAK / TB 05 FORMULIR PEMERIKSAAN DAHAK / TB 05

Nama :.................................................................................... Nama :...................................................... .

Umur :. ..Alamat:............................................................. Umur :. .Alamat:...........................................................

Tujuan Pemeriksaan : Tujuan Pemeriksaan :

1. Diagnosa 2. Bln 2 3. Sisipan 4. Bln 5 5. Akhir Pengobatan 1. Diagnosa 2. Bln 2 3. Sisipan 4. Bln 5 5. Akhir Pengobatan

Nomer Sediaan Dahak Tanggal Pengambilan Dahak :.. Nomer Sediaan Dahak Tanggal Pengambilan Dahak :..
/../. Tanggal Pengiriman Dahak :.. /../. Tanggal Pengiriman Dahak :..
Visualisasi Dahak : Visualisasi Dahak :
Nanah Lendir S Bercak Darah S Air Liur S Nanah Lendir S Bercak Darah S Air Liur S
P P P P P P
S S S S S S

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pemeriksaan Laboratorium

No. Reg:.......................................... No. Reg:...........................................

Tanggal Pmx Spesimen Hasil Tanggal Pmx Spesimen Hasil

. S +3 +2 +1 1-9*** Neg . S +3 +2 +1 1-9*** Neg

. P . P

. S . S

Sarang,.. Sarang,..
Petugas Laborat P2TB Petugas Laborat P2TB

Mulyono Moh Imron AMdKep

NIP: 19760128 200604 1 009 NIP: 19740910 200003 1 004 Mulyono Moh. imron A.Md.Kep
NIP: 19760128 200604 1 009 NIP: 19740910 200003 1 004
NB: DL, UL, GDA, UA, SGOT/SGPT,..
NB: DL, UL, GDA, UA, SGOT/SGPT,..