FORMAT PENGKAJIAN KEBIDANAN No.

RM : P
KEGAWATDARURATAN OBSTETRI
Nama :
(Pengkajian ini harus di isi max dalam 8 jam
Setelah paien masuk IGD) Tgl lahir :

Tanggal/Jam Masuk IGD: Cara Bayar :

Tanggal/Jam Pengkajian : Nama PJ :
Cara Masuk : Rujukan Datang sendiri Hubungan :

A. Airway B. Breathing C. Circulation

SKALA NYERI
Clear Clear Normal
Hidung/mulut Dyspnea Pucat
kotor Apnea Sianosis 1-3 (ringan)
Pangkal lidah jatuh 4-6 (sedang)
7-10 (berat)
No SKRINING NUTIRSI langsung nilai Skor

1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak SKALA MORSE lgs nilai Nilai
direncanakan ? 1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan Tidak 0
Tidak (tidak terjadi penurunan dalam 6 bulan terakhir) 0 terahir Ya 25
Tidak yakin (tanyakan apakah baju/ celana terasa 2 2 Diagnosis Medis Sekunder > 1 Tidak 0
longgar) Ya 25
Ya, berapa penurunan berat badan tersebut ? 3 Alat bantu jalan :
o 1 -5 kg 1 Bed rest / dibantu perawat 0
o 6 10 kg 2 Penopang, tongkat/walker 15
o 11 15 kg 3 Furnitur 30
o > 15 kg 4
o Tidak yakin 2 4 Memakai terapi heparin lock/ IV Tidak 0
Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan Ya 25
2 yang menurun** ? 5 Cara berjalan/ berpindah
Normal/bed res/ imobilisasi 0
( misalnya asupan makan hanya dari biasanya) Lemah
Tidak 0 15
Terganggu 30
Ya 1
3 Sakit Berat ***) 6 Status mental
Tidak 0 Orientasi sesuai kemampuan diri 0
Ya 2 Lupa keterbatasan diri 15
Total Skor Total
Kesimpulan dan tindak lanjut: Tidak berisiko(0-24)
Total skor 2 , rujuk ke dietisien untuk asesmen gizi Risiko rendah (25-45)
Total skor < 2, skirining ulang 7 hari Risiko tinggi(>45)
A DATA SUBJEKTIF
1 KELUHAN UTAMA :

2 Riwayat Menstruasi
Haidterakhir.:TP :.....
Dismenorhoe, Spoting, Menorhagia, Metrorhagia, Pre-menstruasi syndrome
3 Riwayat Pernikahan : Ya/ Tidak kawin : Perempuan :..x, Laki-laki :.x
Umur menikah : Perempuan :thn, Laki-laki :..thn
4 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Jenis
No penyulit Hidup/Mati
lahir persalinan kehamilan persalinan persalinan Kelamin/BB
1
2
3
4
5
6
5 Riwayat Kehamilan Sekarang :
Hamil muda Mual Muntah Perdarahan Lain-lain .....................................................
Hamil Tua Pusing Sakit Kepala Perdarahan Lain-lain
6 Riwayat penyakit/operasi yang lalu
Pernah dirawat :tahun..jenis penyakit.........
Pernah dioperasi :.....tahun..jenis operasi................
7 Riwayat penyakit keluarga:ada/tidak*) . Sebutkan........................

1
 FORMAT PENGKAJIAN KEBIDANAN No. RM : P
KEGAWATDARURATAN OBSTETRI
Nama :
(Pengkajian ini harus di isi max dalam 8 jam
Setelah paien masuk IGD) Tgl lahir :

8 Riwayat Kontrasepsi
Jenis: Mulai :........................... Lama :............
Keluhan :................ Rencana kontrasepsi :........
Lain-Lain :..........
9 Kebiasaan sehari-hari
Pola Eliminasi
1. BAB : Frekuensix/hari
Konsitensi : Padat Warna : Kuning
Cair Pucat
Berdarah Kehitaman
Terakhir BAB : jam..........................................................................................................................................
2. BAK : Frekuensi.x/hari
Warna : Kuning jernih Kuning Pekat Berdarah

Pola Istirahat :
Terakhir tidur : jam ................
10 Data Psikososial
Penerimaan kehamilan ini : Diharapkan Tidak diharapkan Murung
Status Psikologi: Cemas Takut Marah Sedih
B DATA OBJEKTIF
1 Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Kesadaran : BB: kg TB: cm
C,
TD : mm/Hg, Nadi : x/mnt, Suhu : Respirasi : x/mnt:
2 Pemeriksaan Fisik
Mata : Konjungtiva : Pucat Merah muda
Sklera : Putih Kuning
Dada
Payudara : Simetris Asimetris Luka bekas operasi
Aerola hiperpigmentasi Putting menonjol Tidak menonjol
Kolostrum Bendungan ASI
Paru : VBS Ki-Ka sonor Ronchi Wheezing
Jantung : Bunyi murni Mur-mur Irama reguler Irama ireguler
Abdomen : Luka bekas operasi Datar lembut Cembung lembut
Distensi Abdomen Ballotement Nyeri tekan
TFU :cm, Lingkar Perut :..cm Let.punggung : puka / puki
Presentasi: Kepala / Bokong Penurunan kepala/bokong: ....../5
DJJ :x/menit HIS:Frekuensi .x/10/Durasi ......... Kuat / Kurang kuat
TBBA : gram
Genetalia
Pemeriksaan Dalam : V/V..Portio:tebal / tipis / kaku / lunak / tidak teraba; cm
Ketuban: negatif / positif; sisa cairan ketuban ....................... Presentasi:Kepala / Bokong; St :...
Lain-lain: ..............................................................
Ekstremitas
Ekstremitas Atas : Edema Lain- lain.....................................................................................
Ekstremitas Bawah : Edema Refleks +/+ Refleks -/-

2
 FORMAT PENGKAJIAN KEBIDANAN No. RM : P
KEGAWATDARURATAN OBSTETRI
Nama :
(Pengkajian ini harus di isi max dalam 8 jam
Setelah paien masuk IGD) Tgl lahir :

3 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium: Darah: ............................................ USG: .............................................. ......................
Urine : ........................................... CTG: .............................................. ......................
Lakmus test: ..................................
Lain-lain: ......................................................................................................................................................
4
DISCHARGE PLANNING
NO KRITERIA PASIEN YA TIDAK KETERANGAN
1 Usia minimal 15, maksimal 40 tahun
2 Kesulitan mobilitas gerak
3 Membutuhkan pelayanan medis
4 Membutuhkan pelayanan keperawatan
5 Bantuan dalam kehidupan sehari-hari

6 Riwayat sering menggunakan fasilitas gawat

darurat
Kesimpulan: Membutuhkan edukasi perencanaan
pulang

C ANALISA KEBIDANAN
DIAGNOSA:
............................................................................................................................. ..........................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
MASALAH:
.............................................................................................. .........................................................................................................
............................................................................................................................. ..........................................................................
D
PENATALAKSANAAN
RENCANA:..................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
IMPLEMENTASI: ........................................................................................................................ ............................................
............................................................................................................................. ..........................................................................
......................................................................................................................................... ..............................................................
EVALUASI: ............................................................................................................................................................ ....................
............................................................................................................................. ..........................................................................

Bidan yang mengkaji

(.)
Tanda Tangan dan Nama Jelas