33

BAB III

LAPORAN KASUS

Pada bab ini penulis akan menyajikan laporan kasus dengan asuhan

keperawatan pada Ny. R dengan gangguan sistem kardiovaskuler : Hipertensi diruang

RSUD Dr. Soedarso Pontianak yang dimulai dari pengkajian, analisa data,

perencanaan, implementasi dan evaluasi. Penulis mengambil kasus ini mulai tanggal

14 Juli 2008 sampai dengan 16 Juli 2008.

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama : Ny. R

Umur : 50 Tahun

Agama : Islam

Bangsa/ Suku : Indonesia/ Melayu

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Sui Jawi dalam gang. Selamat 1

Ruang : I (ruang penyakit dalam isolasi)

No. RM : 472393

Tanggal Masuk : 12 Juli 2008

33
 34

Tanggal Pengkajian : 14 Juli 2008

Diagnosa Medis : Hipertensi

Penanggung Jawab : Tn. A (suami)

2. Riwayat Kesehatan

a. Kesehatan Masa Lalu

Klien pernah di rawat sebanyak 6 kali di RSUD Soedarso dengan

penyakit hipertensi dan gastritis. Terakhir klien dirawat pada tanggal 12

Juli 2008 diruang penyakit dalam isolasi (H) RSUD Dr. Soedarso dengan

diagnosa medis Hipertensi.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

1) Keluhan Utama / alasan masuk RS

Klien masuk rumah sakit pada tanggal 12 Juli 2008 jam 06.15

dengan keluhan utama klien muntah lebih dari 8 kali dan 3 kali

muntah darah berwarna agak kehitam-hitaman, kepala pusing dengan

tekanan darah (TD) : 200/140 mmHg.

2) Keluhan waktu didata

Klien mengatakan nyeri dengan karakteristik provokativ (P) :

nyeri pada saat bergerak maupun tidak bergerak, quality (Q) : terasa

tertusuk-tusuk, region (R) : daerah kepala, skala (S) : 4-6 (sedang),

time (T) : intermitten. Klien mengatakan sudah 1 minggu tidak buang

34
 35

air besar (BAB), klien mengatakan sulit tidur karena nyeri, klien

mengatakan tidak nafsu makan sejak 2 minggu, klien mengatakan

sudah 2 hari tidak mandi, klien mengatakan segala kebutuhan klien di

bantu keluarga dan perawat, klien mengatakan mual.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit

seperti yang di alami klien serta tidak ada yang mempunyai penyakit

keturunan seperti diabetes mellitus, hipertensi, jantung, dan klien mengatakan

ada anggota keluarga yang pernah mengidap penyakit TBC yaitu ibu kandung

klien.

4. Genogram/Struktur Keluarga

Klien merupakan anak kedua dari lima bersaudara. Kedua orang tua

klien sudah meninggal. Klien memiliki seorang suami dan anak lima orang.

Ketiga anaknya sudah menikah. Sekarang klien tinggal bersama suami dan

kedua anaknya yang belum menikah.

Gambaran struktur keluarga dapat dilihat di skema 3.1

35
 36

X X X X

X X X X
5
0

Skema 3.1 Struktur keluarga Ny.R

Keterangan:

: Perempuan : serumah

: laki-laki X : Meninggal

: Penderita

5. Data Biologis

a. Pola Nutrisi

Dirumah : Klien makan 3 x/ hari dengan menu yang bervariasi

dengan nasi, lauk pauk. Keluarga klien mengatakan

bahwa klien suka makan-makanan yang

bersantan/lemak dan asin.

36
 37

Dirumah sakit : Klien makan 3 x / hari dengan menu bubur, lauk pauk,

klien hanya dapat menghabiskan 3-4 sendok dari

porsi yang di sediakan. Berat badan (BB) menurun 3

kg.

b. Pola Minum

Dirumah : Klien minum 8001000 cc/hari dengan jenis air putih,

klien sering minum air kopi yaitu pada pagi, siang

dan malam.

Dirumah sakit : Klien minum 600-800 cc/hari dengan jenis air putih,

klien terpasang infus dengan cairan Ringer Laktat

(RL) 10 tts/menit.

c. Pola Eliminasi

Dirumah : Klien BAB 1 2 x /hari dengan konsistensi lembek

warna kuning, bau aromatik tidak terdapat keluhan

saat BAB.

Klien BAK 5 6 x/hari dengan warna urin

kekuning-kuningan, bau amoniak, serta tanpa

keluhan.

Dirumah sakit : BAB : klien sudah 1 minggu tidak BAB.

37
 38

BAK : 4-5 x/hari dengan konsistensi cair, warna

kuning, bau amoniak, tidak terdapat keluhan saat

BAK

d. Pola Istirahat Tidur

Dirumah : Klien tidur 7 8 jam / hari, dengan tidur siang 2 jam

dan malam 5 jam, tanpa keluhan, dengan penerangan

yang cukup.

Dirumah sakit : Klien tidur 3 4 jam / hari, dengan tidur siang 2 jam

dan tidur malam tidak nyenyak, kadang-kadang

terbangun karena nyeri.

e. Pola Kebersihan

Dirumah : Klien mandi 1-2 x / hari dengan menggunakan sabun

serta klien gosok gigi dan cuci rambut tiap kali

mandi, potong kuku apabila panjang.

Dirumah sakit : Klien mandi di bantu oleh keluarga dengan di seka,

klien mengatakan sudah 2 hari klien tidak mandi.

Kulit klien tampak kering dan kotor, turgor kulit tidak

elastis.

f. Pola Aktivitas

Dirumah : Klien pagi-pagi sering berolahraga seperti jalan kaki,

klien dapat beraktivitas tanpa keluhan.

38
 39

Dirumah sakit : Klien hanya beraktivitas di tempat tidur, miring kiri

atau kanan (mika-miki), kebutuhan klien di bantu

keluarga dan perawat, klien mengatakan terasa sesak

apabila banyak beraktivitas dan mudah lelah,

pernafasan (RR : 26 x/menit), klien tampak berbaring

miring kanan jika nyeri datang, wajah klien meringis

dan tampak gelisah.

6. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : Lemah

b. Tingkat kesadaran : Compos mentis

c. Tanda-tanda vital :

TD : 130/90 mmHg Tinggi badan (TB) : 157 cm

Nadi (N) : 82 x/menit. BB sebelum sakit : 50kg

RR : 22 x/menit BB sakit : 47 kg

Suhu (S) : 36,7 C

d. Kepala, leher dan axilla

Bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata berwarna hitam

keputihan, tidak teraba benjolan, kebersihan rambut cukup. Pada leher

bentuk simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tioroid, tidak terdapat

peningkatan vena jugularis. Pada axilla tidak terdapat pembesaran

kelenjar getah bening.

39
 40

e. Mata

Bentuk simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor,

penglihatan kurang baik, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

f. Telinga

Pendengaran baik, bentuk simetris, terdapat serumen, dapat mendengar

suara perawat, kebersihan telinga baik.

g. Hidung

Bentuk simetris, tidak terdapat sumbatan, penciuman baik, mukosa hidung

tampak lembab, tidak terdapat polip.

h. Mulut dan paring

Bentuk bibir simetris, kering, mukosa mulut lembab, terdapat keluhan

mengunyah karena klien tidak mempunyai gigi, tidak ada peradangan

tonsil, tidak terdapat keluhan pada saat menelan, reflek menelan baik.

i. Dada

a. Rongga thorax

Bentuk simetris, pergerakan dada reguler, tidak menggunakan otot

bantu pernafasan. Pernafasan 20 x/menit.

b. Paru-paru

Tidak adanya terdengar Wheezing dan Ronchi, bunyi nafas vesikuler,

pada saat diperkusi terdengar bunyi resonance.

40
 41

c. Jantung

Saat di auskultasi terdengar bunyi SI , S2 reguler, dan S3 (mur-mur),

di perkusi tidak terdapat kardiomegali, terdengar bunyi dullness.

Terlihat ictus cordis/pulsasi.

d. Payudara

Bentuk simetris, tidak terdapat benjolan dan lesi.

e. Abdomen

Pada saat inspeksi tidak terdapat asites, warna kulit tidak ikterik,

turgor kulit tidak elastis. Palpasi terdapat nyeri lepas dan terdapat nyeri

tekan, terdapat distensi abdomen, terdapat massa pada rektum. Perkusi

tidak terdapat hepatomegali, terdapat bunyi dullness pada kuadran I

(hati) dan IV

f. Punggung

Bentuk simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat kelainan bentuk

seperti lordosis, kifosis dan skoliosis.

g. Genetalia dan rektum

Klien tidak terpasang kateter, klien mengatakan tidak ada lesi atau

luka pada daerah genetalia dan rektum.

h. Ekstremitas

Atas : Bentuk simetris, pergerakan baik terpasang infus pada

tangan sebelah kanan, teraba akral dingin, capillary refill >

2 detik, balutan infus tampak rapi, kotor. Terdapat udem

41
 42

dengan derajat 1 (waktu kembali normal < 1 menit),

ekstremitas atas, balutan infus selama di rumah sakit belum

pernah diganti.

Bawah : Bentuk simetris, pergerakan baik tidak terdapat kelainan

bentuk pada ke dua kaki, terdapat udem dengan derajat 1

(waktu kembali normal < 1 menit), tidak terdapat varises,

teraba akral dingin.

Kekuatan otot :
5 5

4 4

7. Data Psikologis

a. Status emosi

Saat di ajak berbicara klien tampak tenang, klien tidak mudah marah,

emosi stabil.

b. Konsep diri

1). Identitas diri

Klien dapat menyebutkan nama dan di mana ia di rawat saat ini

seperti nama saya Ny. R, saya sekarang sedang di rawat di ruang

penyakit dalam isolasi (H) RSUD Dr. Soedarso Pontianak. Jenis

kelamin klien perempuan.

42
 43

2). Gambaran diri

Klien mengatakan kurang nyaman dengan keadaannya yang

sekarang. Klien merasa badannya semakin lemah.

3). Peran diri

Walaupun sakit, klien tetap masih merasa sebagai seorang ibu dan

istri bagi anak dan suaminya.

4). Ideal diri

Klien mengatakan bahwa orang lain menilai dirinya sebagai pasien

yang sama di rawat di ruang penyakit dalam isolasi (H) karena

penyakit yang di alaminya saat ini.

5). Harga diri

Klien mengatakan ia tidak merasa malu dengan kondisi penyakitnya

saat ini.

c. Gaya komunikasi

Komunikasi klien dan perawat dan tim kesehatan lainnya menggunakan

bahasa melayu.

d. Pola interaksi

Hubungan klien dengan keluarga, perawat dan tim kesehatan lainnya

baik

e. Pola koping

43
 44

Klien dalam menghadapi penyakitnya, ia banyak diam dan berbaring

atau duduk di tempat tidur. Klien sering membicarakan masalahnya

kepada suami dan anak klien.

8. Data Sosial

a. Pendidikan dan pekerjaan

Klien tamatan SD (sekolah dasar) saat ini klien berkerja sebagai ibu

rumah tangga.

b. Hubungan sosial

Hubungan sosial klien cukup baik, klien juga senang mengikuti kegiatan

masyarakat di sekitar tempat tinggalnya seperti pengajian setiap jumat.

c. Faktor sosiokultural

Klien bersuku melayu, didalam tindakan keperawatan yang diberikan

tidak ada yang bertentangan dengan budaya klien dan agama yang di

anut oleh klien.

d. Gaya hidup

Dalam kehidupan klien tidak ada kebisaan minum alkohol maupun

merokok. Klien mempunyai kebiasaan minum kopi sehari 3 kali.

9. Pengetahuan tentang penyakit

44
 45

Klien mengatakan tidak tahu dengan penyakitnya dan perawatannya.

Klien tidak bisa menjawab pada saat perawat memberikan pertanyaan pada

klien, klien tampak bingung pada saat di tanya. Klien dan keluarga

mengatakan mengapa klien sering kambuh.

10. Data Spiritual

Klien beragama Islam, sebelum sakit klien rajin mengerjakan sholat 5

waktu di rumah, saat sakit klien hanya bisa berdoa agar mendapatkan

kesembuhan.

11. Data Penunjang

a. Data Laboratorium

Tanggal 14 Juli 2008

Hasil Laboratorium Nilai normal

Hb : 10,5 mg/dl 12 14 mg/dl (wanita)

14 16 mg/dl (laki-laki)

Leukosit : 9900 /ul 4500 11000 /ul

Trombosit : 382 K/ul 150 440 K/ul

Hematokrit : 30,2 % 35 45 %

Ureum : 108,6 mg/dl 10 50 mg/dl

Creatinin : 2,41 mg/dl 0,6 1,1 mg/dl

GDS : 166 mg/dl 55 150 mg/dl

45
 46

b. Hasil EKG

Hasil EKG pada tanggal 14 Juli 2008 : Terdapat bahwa adanya

peningkatan grafik P dan iskemi di II, III AVF (inferior)

12. Pengobatan

Pada tanggal 12 juli 2008

Oral Parenteral
Captopril 1 x 25 mg Infus RL : 10 tetes/ menit,

Nifedine 3 x 10 mg Ranitidin 2 x 1 mg

Cloridine 3 x 0,15 mg Metrocloramide 3 x 10 mg

Paracetamol 3 x 500 mg

GG 3 x 8 mg

46
 47

B. ANALISA DATA

No Data senjang/fokus Etiologi Masalah

1. DS : Peningkatan Nyeri kronik
- Klien mengatakan nyeri dengan vaskuler
karakteristik: serebral
P : Nyeri pada saat bergerak maupun tidak
bergerak
Q : Tertusuk-tusuk
R : Di daerah kepala
S : 4-6 (sedang)
T : Intermitten
- Klien mengatakan tidak bisa tidur karena
nyeri.
- Klien mengatakan saat nyeri datang tidak
bisa beraktivitas
DO :
- Klien tampak meringis dan gelisah
- Keadaan umum lemah
- Aktivitas klien tampak dibantu oleh
keluarga dan perawat
- Klien tampak baring miring kanan jika
nyeri datang.
- TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7 C

DS :
- Klien mengatakan tidak nafsu makan

47
 48

2. selama 2 minggu Anorexia Ketidak

- Klien mengatakan mual seimbangan
- Klien mengatakan perut terasa penuh nutrisi : kurang
DO : dari kebutuhan
- Klien hanya menghabiskan 3-4 sendok dari tubuh
porsi yang di sediakan.
- Klien tampak lemah
- Konjungtiva anemis
- Turgor kulit tidak elastis
- BB sebelum sakit : 50 kg
- BB sakit : 47 kg
- TB : 157 cm
- Hb : 10.5 mg/dl

3. DS : Tidak Konstipasi
adekuatnya
- Klien mengatakan 1 minggu tidak BAB asupan nutrisi
- Klien mengatakan hanya dapat dan immobilitas
fisik
menghabiskan 3-4 sendok makan dari porsi
yang di sediakan.
- Klien mengatakan sering platus
DO :
- Bising usus < 4x/menit
- Teraba massa pada rektum
- Distensi abdomen
- Terdengar dullness pada kuadran IV

4. DS : Ketidakseimban Intoleransi
gan suplai O2
- Klien mengatakan segala kebutuhannya dari kebutuhan aktivitas
dibantu oleh keluarga dan perawat. tubuh
- Klien sudah 2 hari belum mandi
- Klien mengatakan aktivitasnya hanya

48
 49

ditempat tidur (mika-miki)

- Klien mengatakan mudah lelah
- Klien mengatakan sesak saat banyak
beraktivitas (RR : 26 x/menit)
DO :
- Klien tampak lemah
- Kulit klien tampak kering dan kotor
- Hasil EKG : adanya peningkatan pada
grafik P dan iskemi di II, III AVP
- TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7 C

Prosedur invasif
5. DS : Resiko infeksi

- Klien mengatakan balutan infusnya belum

diganti selama di rumah sakit
DO :
- Klien terpasang infus RL 10 tetes/menit
pada tangan sebelah kanan.
- Balutan infus tampak kotor dan tidak rapi
- Leukosit : 9900 /ul
- TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7 C

Kurang

49
 50

6. DS : terpaparnya Kurang
informasi
- Klien mengatakan tidak tahu dengan pengetahuan
penyakit dan perawatannya tentang
- Klien dan keluarga mengatakan mengapa penyakit dan
klien sering kambuh perawatannya
DO :
- Klien tidak bisa menjawab pada saat
perawat memberikan pertanyaan
- Klien tampak bingung pada saat ditanya

50
 51

C. RENCANA KEPERAWATAN

N Nama &
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan dan KH Intervensi Rasional T.T
o. Perawat
1. 14 Juli Nyeri kronik berhubungan Nyeri berkurang setelah - Kaji karakteristik - Mengetahui
2008 dengan peningkatan tekanan dilakukan tindakan nyeri perkembangan
vaskular serebral ditandai keperawatan selama 3 x tingkat nyeri dan
dengan : 24 jam dengan kriteria untuk mengetahui
DS : hasil : intervensi
- Klien mengatakan nyeri DS : (KALIMAT selanjutnya.
dengan karakteristik: POSITIF) - Observasi tanda- - Perubahan tanda-
P :Nyeri saat bergerak - Klien mengatakan tanda vital tanda vital secara
maupun tidak bergerak nyeri berkurang dari signifikan Nur
Q : Tertusuk-tusuk skala 7 menjadi skala mengidentifikasi
R : Di daerah kepala 1 nyeri
S : 4-6 (sedang) - Klien mengatakan - Ajarkan - Memaksimalkan
T : Intermitten bisa tidur manajemen nyeri ; oksigen,mengalihkan
- Klien mengatakan tidak - Klien mengatakan relaksasi dan perhatian nyeri dan
bisa tidur karena nyeri. tidak nyeri pada saat distraksi pada saat megurangi nyeri
beraktivitas nyeri timbul
- Klien mengatakan saat - Posisikan klien - Nyeri dapat ber-

51
 52

nyeri datang tidak bisa DO dengan hati-hati kurang dengan

beraktivitas - Klien tidak meringis dan berikan gerakan hati-hati dan
DO : lagi dan gelisah kompres hangat penggunaan kompres
- Klien tampak meringis dan - Klien tampak rileks pada daerah nyeri hangat.
gelisah - Klien dapat
- Keadaan umum lemah beraktivitas secara - Kolaborasi dalam - Pemberian analgesik
- Aktivitas klien tampak di mandiri sesuai pemberian terapi menurunkan/mengon
bantu oleh keluarga dan toleransi analgesik trol nyeri dan
perawat - Tanda-tanda vital menurunkan
- Klien tampak baring miring dalam batas normal : rangsangan sistem Nur
kanan jika nyeri datang. TD : 120/90 mmHg, saraf simpatis.
- TTV N : 60-80 x/menit,
TD : 130/90 mmHg RR : 18-20 x/menit,
N : 82 x/menit S : 36,5-37,2 C
RR : 20 x/menit
S : 36,7 C

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
2. 14 Juli berhubungan dengan Nutrisi seimbang setelah - Kaji status nutrisi - Membantu
2008 anorexia ditandai dengan : dilakukan tindakan klien mengidentifikasi

52
 53

DS : keperawatan selama 3 x faktor-faktor yang

- Klien mengatakan tidak 24 jam dengan kriteria memperberat kondisi
nafsu makan selama 2 hasil : status nutrisi serta
minggu DS : menentukan
- Klien mengatakan mual - Klien mengatakan intervensi
- Klien mengatakan perut sudah ada nafsu selanjutnya
terasa penuh makan - Anjurkan klien - Meningkatkan
DO : - Klien mengatakan untuk makan masukan makanan
- Klien hanya menghabiskan tidak mual lagi dalam porsi kecil yang adekuat
3-4 sendok dari porsi yang DO : tapi sering
di sediakan. - Keadaan umum klien - Kaji makanan - Membantu Nur
- Klien tampak lemah baik yang disukai klien meningkatkan nafsu
- Konjungtiva anemis - Konjungtiva tidak makan klien
- Turgor kulit tidak elastis anemis - Anjurkan klien - Mencegah mual
- BB sebelum sakit : 50 kg - Klien mengatakan untuk makan meningkatkan
- BB sakit : 47 kg tidak mual selagi hangat dan asupan nutrisi,
- TB : 157 cm - Klien dapat ciptakan suasana lingkungan yang
- Hb : 10.5 mg/dl menghabiskan satu yang nyaman bagi tenang dan lebih
porsi dari yang klien kondusif untuk
disediakan. makan
- Berat badan meningkat - Kolaborasi dengan - Mengidentifikasi

53
 54

menjadi 0,2 kg/hari ahli gizi penyimpangan dari

- Hb normal : 12-14 kebutuhan nutrisi
mg/dl klien
- Evaluasi hasil - Penurunan Hb dan
laboratorium albumin merupakan
salah satu tanda
terjadinya
kekurangan nutrisi
- Timbang berat - Memberikan
badan setiap hari informasi tentang
peningkatan atau
penurunan berat
badan Nur
- Kolaborasi dengan - Mengurangi rasa
tim medis dalam mual dan menekan
Pola BAB kembali pemberian durasi asam lambung
normal setelah dilakukan antiemesis
3. 14 Juli Konstipasi berhubungan tindakan keperawatan - Kaji ulang bising - Indikasi kemampuan
2008 dengan tidakadekuatnya selama 3 x 24 jam usus klien pencernaan klien dan
asupan nutrisi dan immobilitas dengan kriteria hasil : untuk mengetahui
fisik,ditandai dengan DS : intervensi

54
 55

DS : - Klien mengatakan selanjutnya.

- Klien mengatakan 1 pola BABnya kembali
minggu tidak BAB normal - Anjurkan klien - Aktivitas
- Klien mengatakan hanya - Klien mengatakan untuk merangsang kerja
dapat menghabiskan 3-4 BABnya sudah lancar meningkatkan peristaltik menjadi
sendok makan dari porsi dan teratur aktivitas sesuai meningkat
yang di sediakan. - Klien mengatakan dengan
- Klien mengatakan sering sudah dapat toleransinya
platus beraktivitas sesuai
- Klien mengatakan dengan toleransi - Anjurkan klien - Memenuhi nutrisi
aktivitasnya hanya ditempat DO : untuk klien
tidur (mika-miki) - Bising usus kembali meningkatkan Nur
DO : normal (5-35 x/menit) asupan nutrisi
- Bising usus < 4 x/menit - Tidak teraba massa - Anjurkan klien - Membantu
- Teraba massa pada rektum pada rektum untuk makan meningkatkan kerja
- Distensi abdomen - Pada abdomen tidak buah-buahan peristaltik
- Terdengar dullness pada teraba distensi seperti pisang dan
kuadran IV pepaya

- Kolaborasi dengan - Membantu

tim dokter dalam peningkatan kerja

55
 56

pemberian laksatif peristaltik dan

melunakkan feses

- Kaji tingkat - Mentukan tingkat

aktivitas klien toleransi klien dalam
melaksanakan
aktivitas serta
menentukan Nur
intervensi
Kebutuhan perawatan selanjutnya
diri klien terpenuhi
4. 14 Juli Intoleransi aktivitas ber- setelah dilakukan - Bantu klien dalam - Kebutuhan
2008 hubungan dengan ketidak- tindakan keperawatan memenuhi perawatan diri klien
seimbangan suplai O2 dari selama 3 x 24 jam kebutuhan dapat terpenuhi
kebutuhan tubuh ditandai dengan kriteria hasil : perawatan diri dengan bantuan
dengan : DS : - Anjurkan klien - Dengan beraktivitas
DS : - Klien mengatakan untuk beraktivitas sesuai kemampuan,
- Klien mengatakan segala badannya tidak terasa sesuai dengan dapat mencegah
kebutuhannya di bantu oleh lemah lagi toleransi terjadinya kelemahan
keluarga dan perawat. - klien mengatakan pada otot
- Klien sudah 2 hari belum aktivitasnya dan - Lakukan ROM - Dengan melakukan

56
 57

mandi kebutuhannya tidak pada klien ROM dapat

- Klien mengatakan mudah dibantu oleh perawat mencegah kekakuan
lelah dan keluarga sendi serta
- Klien mengatakan sesak - Klien mengatakan komplikasi lainya
saat beraktivitas (RR : 26 tidak sesak saat akibat immobilisasi Nur
x/menit) beraktivitas dalam jangka waktu
DO : DO : yang lama
- Klien tampak lemah - Keadaan umum klien - Berikan fasilitas - Mengurangi energi
- Kulit klien tampak kering baik pada klien dalam yang dikeluarkan
dan kotor - Konjungtiva tidak memenuhi klien dan
- Hasil EKG : adanya anemis kebutuhan klien mempermudah klien
peningkatan pada grafik P - Aktivitas dilakukan untuk memenuhi
dan iskemi di II, III AVF secara bertahap kebutuhannya
(inferior) - Kulit tampak ber
- TTV : - Monitor TTV - Peningkatan tanda-
TD : 130/90 mmHg sebelum dan tanda vital
N : 82 x/menit sesudah merupakan suatu
RR : 20 x/menit melakukan tanda kelelahan yang
S : 36,7 tindakan dialami klien
- Anjurkan pada - Membantu menjaga
klien untuk tidak keseimbangan suplay

57
 58

banyak oksigen dalam tubuh

Infeksi tidak terjadi beraktifitas
setelah dilakukan
5. 14 Juli Resiko tinggi infeksi tindakan keperawatan - Observasi kembali - Membantu
2008 berhubungan dengan selama 3 x 24 jam tanda dan gejala mengidentifikasi
pemasangan alat invasif dengan kriteria hasil : infeksi pada adanya tanda-tanda Nur
(infus) ditandai dengan : DS : sekitar balutan infeksi yang lebih
DS : - Klien mengatakan infus lanjut serta
- Klien mengatakan balutan balutan infusnya rapi menentukan
infusnya belum diganti dan bersih intervensi yang tepat
selama di rumah sakit DO : untuk selanjutnya
DO : - Balutan infus tampak - Ganti balutan - Melindungi klien
- Klien terpasang infus RL 10 bersih dan rapi minimal 1 hari dari kontaminasi
tetes/menit pada tangan - Suhu dalam batas sekali untuk infeksi kuman
sebelah kanan. normal : 36,5 -37,5 C meminimalkan
- Balutan infus tampak kotor - Leukosit : 4500- iritasi kulit
dan tidak rapi 11.000 /ul menggunakan
- TTV : - Tidak tampak tanda- tehnik septik dan
TD : 130/90 mmHg tanda infeksi aseptik
N : 82 x/menit - Kolaborasi dengan - Peningkatan leokosit
RR : 20 x/menit tim kesehatan lain dapat merupakan

58
 59

S : 36,7 C dalam tanda terjadinya Nur

- Leukosit : 9900 /ul pemeriksaan infeksi
laboratorium
- Berikan salep - Mencegah masuknya
antibiotik disekitar bekteri dan infeksi
daerah lanjut
penusukkan infus
saat mengganti
balutan infus
- Observasi TTV - Suhu meningkat jika
terjadi proses
peradangan
- Kolaborasi dengan - Untuk mengurangi
tim medis dalam infeksi dan
pemberian membunuh kuman
Pengetahuan klien antibiotik penyebab infeksi
meningkat setelah
6. 14 Juli Kurang pengetahuan tentang dilakukan pendidikan - Kaji tingkat - Menilai tingkat
2008 penyakit dan perawatannya kesehatan selama 1 x 30 pemahaman klien pemahaman dan
berhubungan dengan kurang menit dengan kriteria kesiapan klien dalam
terpaparnya informasi di tandai hasil : menerima informasi

59
 60

dengan : DS : yang akan diberikan

DS : - Klien mengatakan - Berikan - Menambah
- Klien mengatakan tidak sudah mengerti dan penjelasan tentang pengetahuan klien
tahu dengan penyakit dan paham tentang penyakit dan dan keluarga tentang
perawatannya penyakit dan perawatan pasien Hipertensi
- Klien dan keluarga perawatannya Hipertensi
mengatakan mengapa DO :
penyakit klien sering - Klien tampak - Berikan - Meningkatkan
kambuh mengerti kesempatan klien pengetahuan sesuai
- Klien dan keluarga untuk bertanya kebutuhan klien
DO : dapat menjawab - Berikan - Mengetahui tingkat
- Klien dan keluarga tidak setiap pertanyaan pertanyaan pada pemaham klien
bisa menjawab pada saat yang di berikan klien sesuai materi
perawat memberikan perawat tentang yang di berikan
pertanyaan penyakit dan - Berikan - Reiforcement positif
- Klien tampak bingung pada perawatan Hipertensi reinforcement dapat meningkatkan
saat di tanya - Klien dan keluarga positif jika klien perasaan dihargai
tampak kooperatif menjawab

60
 61

61
 62

D. CATATAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

No Tanggal/ Tindakan Keperawatan Dan Evaluasi Tindakan Paraf

waktu Keperawatan
2 14 Juli 2008 - Memberikan obat Metrocloramide 10 mg
08.15 H: Obat masuk via infus Nur
1 08.20 - Mengkaji ulang karakteristik nyeri
R: Klien mengatakan nyeri skala 6
H: - TTV : TD: 120/80 mmHg RR: 18 x/menit Nur
N : 76 x/menit S : 36,7C
- Klien tampak meringis dan gelisah
1,2,3, 09.20 - Memberikan obat oral Nifedine 10 mg, Cloridine 0,15
4,5 mg, Parecetamol 500 mg, GG 8 mg
H: - Obat masuk lewat oral Nur
1,2,3, 12.00 - Mengukur tanda-tanda vital
4,5 H: TD : 120/80 mmHg RR: 18 x/menit
N : 76 x/menit S : 36,7C
Nur
3 12.10 - Merapikan tempat tidur klien
H : Tempat tidur tampak rapi dan bersih
R : Klien mengatakan sudah nyaman karena tempat
Nur
tidurnya sudah rapi
15 Juli 2008
1,2,3, 07.35 - Mengukur tanda-tanda vital
4,5 H: TTV : TD: 120/80 mmHg RR: 18 x/menit
N : 76 x/menit S : 36,7C
Nur
1 07.45 - Mengkaji ulang karakteristik nyeri
R : Klien mengatakan skala nyerinya berkurang dari 6
menjadi 4
H: - Klien tampak tidak gelisah
- TTV : TD: 120/80 mmHg RR: 18 x/menit Nur
N : 76 x/menit S : 36,7C

62
 63

2 07.55 - Mengkaji asupan nutrisi klien

R : Klien mengatakan sarapan pagi hanya
menghabiskan 5 sendok makan Nur
4 08.10 - Memandikan klien diatas tempat tidur
H : klien tampak bersih dan rapi
R : Klien mengatakan badannya terasa segar dan nyaman
Nur
setelah dimandikan
4 08.15 - Mengganti alas tempat tidur klien
H : Alas tempat tidur klien rapi dan bersih Nur
5 08.30 - Mengganti balutan infus klien
R : Klien mengatakan balutan sudah rapi
H : - Balutan tampak bersih dan rapi
Nur
- Tidak adanya tanda-tanda infeksi
3 10.20 - Mengkaji kebutuhan eliminasi klien
R : Klien mengatakan rasa ingin BAB ada dan platus Nur
sudah 5 kali
H : Teraba massa pada kuadran IV
3 11.00 - Menganjurkan klien untuk makan buah-buahan
Nur
H : klien makan buah pisang dan pepaya
1,2,3, 12.10 - Mengukur Tanda-tanda vital
4,5 H: TTV : TD: 130/80 mmHg RR: 20 x/menit
Nur
N : 80 x/menit S : 36,7C
6 12.20 - Mengkaji ulang pengetahuan klien dan keluarga tentang
penyakitnya
R : Klien dan keluarga mengatakan bahwa klien sakit Nur
darah tinggi, tapi mengapa sering kambuh ?
H : Klien dan keluarga tampak kooperatif
16 Juli 2008
1,2,3, 07.10 - Mengobservasi kondisi pasien
4,5,6 H : Klien tampak lemah, konjungtiva anemis.
Nur

63
 64

1,2,3, 07.30 - Mengukur tanda-tanda vital

4,5 H: TTV : TD: 130/100 mmHg RR: 20 x/menit
Nur
N : 82 x/menit S : 36,7C
4 07.45 - Merapikan tempat tidur klien
H : Tempat tidur klien tampak rapi dan bersih
Nur
R : Klien mengatakan agak nyaman karena tidurnya
dirapikan
2 08.00 - Mengkaji status nutrisi klien
R : Klien mengatakan dapat menghabiskan 7 sendok Nur
makan
4 08.30 - Memandikan klien diatas tempat tidur
R : Klien mengatakan badannya terasa segar dan bersih
Nur
H : Klien tampak rapi dan bersih
3 09.20 - Mengkaji kebutuhan eliminasi klien
R : Klien mengatakan tadi malam ada BAB 2 kali
dengan karakteristik keras, berwarna agak
Nur
kehitaman
2 11.00 - Mengkaji keadaan umum klien
H : - Klien muntah sebanyak 250 cc
Nur
- Klien tampak lemah
R : Klien mengatakan terasa penuh diperut dan terasa
ingin muntah
Nur
2 11.25 - Menganjurkan klien minum air hangat
H : Klien minum sebanyak setengah gelas
2 11.35 - Memberikan obat Metrocloramide 20 mg Nur
H : Obat masuk di dripkan ke cairan RL
1,2,3, 11.40 - Mengukur tanda-tanda vital
4,5 H: TTV : TD: 120/90 mmHg RR: 22 x/menit
Nur
N : 80 x/menit S : 37,7C
1 13.05 - Mengkaji ulang karakteristik nyeri
R : Klien mengatakan nyeri menjadi skala 4 Nur

64
 65

H : Klien tampak tidak gelisah

2 13.20 - Mengkaji asupan nutrisi klien
R : Klien mengatakan dapat menghabiskan makanan
setengah porsi dari yang disediakan
H : - Klien tampak dapat menghabiskan Nur
makanan setengah porsi dari yang disediakan
- Klien tampak lemah
- Konjungtiva anemis
6 13. 45 - Memberikan penyuluhan tentang penyakit dan
perawatannya
Nur
R : Klien dapat menyebutkan pengertian dan
menyebutkan 4 cara perawatan dengan Hipertensi
H : Klien dan keluarga tampak kooperatif dan dapat
menjawab pertanyaan.
2 14.00 - Menimbang berat badan klien
Nur
H : Berat badan klien 47,2 kg

65
 66

66
 67

E. CATATAN PERKEMBANGAN / EVALUASI AKHIR

No. Tanggal/Jam S. O. A. P Paraf

Dx
1. 14 Juli 2008 S : Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 4
14.00 wib O : - TTV: TD : 110/90 mmHg
RR : 18 x/menit
N : 78 x/menit
S : 36,5C
- Klien tidak tampak meringis
A : Nyeri kronik teratasi sebagian Nur
P : Lanjutkan tindakan sesuai rencana keperawatan
- Observasi TTV
- Berikan posisi yang nyaman bagi klien
- Anjurkan untuk melakukan tehnik nyeri seperti
relaksasi dan distraksi apabila nyeri datang

2. 14 Juli 2008 S : - Klien mengatakan tadi siang makan 5 sendok dari

14.00 wib porsi yang disediakan
- Klien mengatakan masih mual
O : - BB : 47 kg
- Klien tampak lemah
- Konjungtiva anemis
Nur
A : Kurang nutrisi belum teratasi
P : Lanjutkan tindakan sesuai rencana keperawatan
- Timbang berat badan setiap hari
- Anjukan klien untuk makan dalam porsi kecil
tapi sering dan hidangkan dalam bentuk hangat
- Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemenuhan
nutrisi

67
 68

3. 14 Juli 2008 S : Klien mengatakan hari ini masih belum ada BAB
14.00 wib O : - Bising usus < 4 x/menit
- Teraba massa pada rektum
A : Konstipasi belum teratasi
P : Lanjutkan tindakan sesuai rencana keperawatan Nur
- Anjurkan klien untuk meningkatkan intake
nutrisi
- Anjurkan klien untuk makan buah-buahan
seperti pisang dan pepaya

4 14 juli 2008 S : - Klien mengatakan segala kebutuhannya di bantu

14.00 wib keluarga dan perawat
- Klien mengatakan terasa sesak apabila banyak
beraktivitas
O : - Klien tampak lemah
- RR : 22 x/menit
Nur
A : Intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan tindakan sesuai rencana keperawatan.
- Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan
perawatan diri
- Berikan fasilitas pada klien dalam memenuhi
kebutuhannya

5 14 Juli 2008 S : Klien mengatakan balutan infus belum diganti

14.00 wib O : - Balutan infus tampak tidak rapi dan kotor.
- Suhu : 36,8C
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (rubor, kalor,
dolor, tumor dan fungsilaesa)
Nur
A : Resiko infeksi tidak menjadi aktual
P : Lanjutkan tindakan keperawatan sesuai rencana
keperawatan.

68
 69

- Ganti balutan dengan menggunakan tehnik

septik dan aseptik minimal 1 hari sekali
- Observasi TTV
- Observasi tanda-tanda infeksi pada sekitar
balutan infus

6. 14 Juli 2008 S : Klien mengatakan belum mengerti/belum tahu

14.00 wib dengan penyakit dan perawatannya
O : Klien tampak bingung
A : Kurang pengetahuan belum teratasi
Nur
P : Lanjutkan tindakan keperawatan sesuai rencana
keperawatan.
- Diskusikan/berikan penyuluhan kepada klien
dan keluarga tentang penyakit dan perawatannya
- Berikan reinforcement positif jika klien dapat
menjawab

1. 15 Juli 2008 S : Klien mengatakan nyeri dengan skala 5

14.00 wib O : - Klien tampak gelisah
- Klien tampak miring sebelah kanan
A : Nyeri kronik teratasi sebagian Nur
P : Lanjutkan tindakan keperawatan sesuai rencana
keperawatan
- Observasi TTV
- Anjurkan klien untuk menggunakan tehnik
relaksasi dan distraksi apabila nyeri
- Kolaborasi dalam pemberian terapi analgesik
jika nyeri berat

69
 70

2. 15 Juli 2008 S : - Klien mengatakan tadi siang dapat menghabiskan

14.00 wib 7 sendok makan
- Klien mengatakan mual berkurang
O : - Klien tampak lemah
- Konjungtiva anemis Nur
- BB : 47 kg
A : Kurang nutrisi teratasi sebagian
P : Lanjutkan tindakan sesuai rencana keperawatan
- Kaji status nutrisi klien
- Anjurkan klien untuk makan porsi kecil tapi
sering
- Hidangkan makanan dalam bentuk hangat

3. 15 Juli 2008 S : - Klien mengatakan belum ada BAB

14.00 wib - Klien mengatakan perutnya terasa penuh
O : - Teraba massa pada kuadran IV
- Diperkusi terdengar bunyi resonan
A : Konstipasi belum teratasi
Nur
P : Lanjutkan tindakan keperawatan sesuai rencana
keperawatan.
- Anjurkan klien untuk meningkatkan intake
nutrisi
- Anjurkan klien untuk makan buah-buahan
seperti pisang dan pepaya

4 15 Juli 2008 S : - Klien mengatakan aktivitas masih di tempat tidur

14.00 wib - Klien mengatakan sudah bisa duduk sendiri
dengan perlahan
O : Klien dapat duduk sendiri
Nur
A : Intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P : Lanjutkan tindakan keperawatan sesuai dengan

70
 71

rencana keperawatan
- Anjurkan pada klien untuk tidak banyak
beraktifitas
- Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
aktivitas

5. 15 Juli 2008 S:-

14.00 O : Balutan tampak rapi dan bersih
A : Resiko infeksi tidak menjadi aktual
P : Lanjutkan tindakan keperawatan sesuai rencana Nur
keperawatan
- Ganti balutan minimal 2 hari sekali
menggunakan tehnik septik dan aseptik
- Observasi tanda-tanda vital

6. 15 Juli 2008 S : - Klien mengatakan penyakitnya darah tinggi tapi

14.00 mengapa sering kambuh ?
O : - Klien bisa menyebutkan pengertian penyakitnya
- Klien tampak tidak mengerti tentang perawatan
Nur
pasien Hipertensi
A : Kurang pengetahuan teratasi sebagian
P : Lanjutkan tindakan keperawatan sesuai dengan
rencana keperawatan

1. 16 Juli 2008 S : Klien mengatakan nyeri berkurang menjadi skala 3

14.00 O : - Klien tampak tidak meringis dan gelisah
- TTV : TD: 120/90 mmHg
RR: 22 x/menit

71
 72

N : 80 x/menit S : 37,7C
A : Nyeri kronik teratasi sebagian
Nur
P : Lanjutkan dan modifikasi serta delegasikan
Tindakan keperawatan pada ruang H
- Kaji ulang tingkat nyeri klien
- Anjurkan klien untuk menggunakan tehnik
nyeri seperti relaksasi dan distraksi

2. 16 Juli 2008 S : - Klien mengatakan mualnya berkurang

14.00 - Klien mengatakan dapat menghabiskan setengah
porsi yang disediakan
O : - Keadaan umum lemah
- Sisa makanan klien setengah dari yang disediakan
- BB : 47,2 kg
A : Kurang nutrisi teratasi sebagian Nur
P : Lanjutkan dan modifikasi tindakan keperawtan dan
delegasikan pada ruang H
- Kaji ulang intake nutrisi klien
- Anjurkan kepada keluarga klien untuk
memberikan makanan dalam bentuk hangat
- Timbang BB klien tiap hari
- Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemenuhan
nutrisi

3 16 Juli 2008 S : - Klien mengatakan tadi malam sudah BAB

14.00 dengan konsistensi padat berwarna agak
kehitaman
- Klien mengatakan perutnya masih terasa
kembung
O : - Saat diperkusi terdapat bunyi resonance

72
 73

- Bunyi bising usus 5 x/menit

- Teraba massa pada daerah rektum
A : Konstipasi teratasi sebagian
P : Lanjutkan dan modifikasi serta delagasikan
Nur
tindakan keperawatan pada ruang H
- Kaji ulang bising usus klien
- Anjurkan klien untuk beraktivitas sesuai dengan
toleransi
- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
laksatif

4 16 Juli 2008 S : - Klien mengatakan sebagian kebutuhanya dibantu

14.00 keluarga dan perawat
- Klien mengatakan dapat dapat duduk sendiri
O : - Klien tampak lemah
- Klien tampak bisa duduk sendiri
- Sebagian kebutuhan klien masih dibantu
keluarga dan perawat
A : Intoleransi aktivitas teratasi sebagian Nur
P : Lanjutkan dan modifikasi serta delegasikan
tindakan keperawatan pada ruang H
- Bantu klien dalam pemenuhan ADLnya
- Anjurkan keluarga untuk tetap membantu
memenuhi kebutuhan aktivitas klien yang tidak
dapat dipenuhi sendiri

5 16 Juli 2008 S:
14.00 O : - Balutan tampak bersih dan rapi
- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
A : Resiko infeksi menjadi aktual
P : Lanjutkan dan modifikasikan tindakan keperawatan

73
 74

pada ruang H
- Ganti balutan minimal 1 hari sekali dengan
Nur
tehnik septik dan aseptik
- Observasi tanda-tanda infeksi

6 16 Juli 2008 S : Klien dan keluarga mengatakan sudah mengerti

14.00 dan paham tentang penyakit dan perawatannya
O : - Klien dan keluarga tampak kooperatif
- Klien dan keluarga dapat mengulang kembali
materi dan menjawab pertanyaan yang diajukan
perawat
A : Kurang pengetahuan dapat teratasi
P : Hentikan tindakan

74
 75

75