Anda di halaman 1dari 21

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Identitas Klien
Nama : By. C
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 0 Hari
Agama : Islam
Alamat : Singkawang
Anak ke : 2 (Dua)
Suku Bangsa : Melayu

Nama orang tua


a. Ibu
Nama : Ny. M
Umur : 25 Tahun
Suku Bangsa : Melayu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Singkawang
b. Ayah
Nama : Tn. N
Umur : 27 Tahun
Suku Bangsa : Melayu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Singkawang

b. Data Medik
Diagnosa medik
a) Saat masuk : asfiksia
b) Saat pengkajian : asfiksia ringan
c.genogram

d. Alasan Masuk Rumah Sakit


Klien masuk rumah sakit RSU.St.Vincentius pada tanggal 21 mei 2017 dengan alasan bidan T
mengatakan bayi tidak bisa bernafas secara spontan setelah dilahirkan.

e. Riwayat Kesehatan Saat Ini


Bidan T mengatakan bayi tidak bisa bernafas secara spontan dan tidak menangis setelah
dilahirkan dengan usaha bernapas lemah,

f. Riwayat Kehamilan Ibu


a. Umur kehamilan : 42minggu
b. Periksa ANC : pada bidan
c. Frekuensi ANC : 4x selama kehamilan
d. Penyakit ibu selama hamil : hipertensi

g. Riwayat Persalinan Ibu


1. Jenis persalinan Pervaginam.
2. partus ditolong oleh bidan.
3. lama partus selama 12 jam.
4. Warna air ketuban hijau dan kental
5. Selama kehamilan ibu mengalami preeklamsia dengan TD :140/100 mmHg

h. Pemeriksaan fisik

1) Tanda-tanda vital klien/bayi


a) Denyut Nadi : 90 x/i
b) RR : 15x/i
c) Suhu : 37 C
d) BB/PB : 3000gr/43cm

2) Head to Toe
Kepala : Bentuk Normal
Mata : Bentuk Simetris
Sekret : Tidak ada
Conjungtiva : Ananemis
Sklera : Anikterik
Mulut : Bibir Normal
Gigi : Belum Tumbuh
Hidung : Simetris, Teraba dingin
Telinga : Bentuk Simetris
Thorax&Abdomen : Bentuk: Normal
Nafas : Megap-megap
Denyut Jantung : Bradi Cardia
Tali Pusat : Tidak ada Perdarahan
Ekstremitas : Tonus Otot Lemah
Teraba dingin
3) Nilai APGAR skor bayi

TANDA 0 1 2 JUMLAH
Frekuensi Tidak ada <100x/m >100x/m 2
jantung
Usaha bernafas Tidak ada Lambat tidak Menangis kuat 1
teratur
Tonus otot Lemas Ekstremitas fleksi Gerakan aktif 1
sedikit
Refleks Tidak ada respon Gerakan sedikit Menangis batuk 1
Warna Biru /Pucat Tubuh:kemerahan Tubuh dan 1
Ekstremitas:biru ekstremitas
kemerahan
Jumlah 6

Nilai Apgar Score : 6 (Asfiksia Ringan)

i. Terapi
-IVFD dx 5% 4 tts/i menggunakan infus set mikro.
-O2 2 Liter/menit
-Ranitidin 2x3 mg
-Cefotaxime 3x300 mg
-Genta 1x15 mg
-Dexametaxon 3x0,5 mg
-Amino 3x6 mg
-Vit K 1 ampul 21/3 hari
Pemeriksaan LAB
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
Basofil 0% 0-1
Eosinofil 2% 1-4
Batang 3% 2-5
Segmen 77% 36-66
Limfosit 16% 20-40
MCV 102.8 si 80.0-100.0
MCH 37.1pg 26.0-34.0
MCHC 36.1g/dl 31.0-35.5
RDW 11.8% 10.0-16.0
PLT/Thrombocyt 195.000/mm^3 150.000-440.000
MPV 7.1si 7.0-11.0
PCT 0.14% 0.20-0.50
PDW 13.3% 10.0-18.0
WBC 20.600/mm^3 5.000-10.000
RBC 5.23m/uL 4.00-6.20
HGB 19.4g/dl 12.0-16.0(pr)13.5-18.0(lk)
HCT 53.8% 35.0-55.0
Monosit 6% 4-8
Glukose Ad random 95.0mg/dl 70-110
2. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASAL


AH
1. DS : bidan T mengatakan bahwa sebelumnya Espansi yang kurang Gangguan
By. C terdapat penumpukan sekret pada mulut adekuat pertukaran
bayi gas.
DO :
Tonus otot bayi C fleksi ektremitasnya tampak
lemah
RR: 15x/i
N: 90x/i

2. DS :
Bidan T mengatakan By. C setelah dilahirkan
tidak segera menangis Penumpukan cairan Bersihan
ketuban jalan
Bidan T mengatakan pernafasannya tidak
nafas tida
teratur
efektip
DO :
Bayi tampak sulit bernapas
RR : 15x/i
N : 90x/i
Klien tampak terpasang O2 2 liter.
3. DS :
Ayah klien mengatakan cemas dengan keadaan
anaknya. Ancaman kematian Ansietas

DO :
Keluarga klien tampak cemas
Keluarga klien tampak gelisah melihat anaknya
masih belum menangis.
Keluarga klien tampak cemas melihat anaknya
terpasang alat pembantu pernapasan (oksigen 2
liter), dan terpasang infus.
3. Diagnosa Keperawatan

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF


DITEGAKK
AN
1. 22-05-2015 Gangguan pertukaran gas b/d ekspansi
yang kurang adekuat d.d Bidan T
mengatakan By. C setelah dilahirkan tidak
segera menangis, bidan T mengatakan
pernafasannya tidak teratur, bayi tampak
sulit bernapas, RR : 15x/I, N : 90x/I, klien
tampak terpasang O2 2 liter.

2. 05 22-05-2017 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d


penumpukan cairan ketuban d.d bidan T
mengatakan bahwa sebelumnya By. C
terdapat penumpukan sekret pada mulut
bayi, tonus otot bayi C fleksi
ektremitasnya tampak lemah, RR: 15x/I,
N: 90x/i

3. 22-05-2017 Asietas b/d ancaman kematian d.d ayah


klien mengatakan cemas dengan keadaan
anaknya, keluarga klien tampak cemas,
keluarga klien tampak gelisah melihat
anaknya masih belum menangis, keluarga
klien tampak cemas melihat anaknya
terpasang alat pembantu pernapasan
(oksigen 2 liter), dan terpasang infus.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL


KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL
1 Gangguan pemenuhan Tujuan: Mandiri Mandiri
kebutuhan O2 b/d pernafasan 1. Kaji frekuensi, 1. Kecepatan napas
ekspansi yang kurang kembali normal kedalaman biasanya
adekuat d.d Bidan T pernapasan dan meningkat
mengatakan By. C Kriteria Hasil: ekspansi dada
setelah dilahirkan 1. Klien tidak 2. Auskultasi bunyi 2. Bunyi napas
mengalami sesak
tidak segera napas menurun atau tidak
napas
menangis, bidan T 2. RR klien normal ada bila jalan napas
(30-40x/menit)
mengatakan obstruksi
3. Kulit klien tidak
pernafasannya tidak pucat
teratur, bayi tampak 3. Posisikan bayi 3. Posisi ini dapat
sulit bernapas, RR : pada abdomen atau memudahkan
15x/I, N : 90x/I, klien posisi telentang pernapasan dan
tampak terpasang O2 2 dengan gulungan menurunkan
liter, popok dibawah episode asfiksia
bahu untuk
menghasilkan
sedikit hiperektensi4. Merangsang SSP
4. Berikan rangsang untuk
taktil yang segera ( meningkatkan
mis, gosokkan gerakan tubuh dan
punggung bayi ) kembalinya
bila terjadi apnea. pernapasan yang
spontan

Kolaborasi 5. Memaksimalkan
5. Berikan oksigen bernapas dan
tambahan menurunkan kerja
napas
NO DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL
2 Bersihan jalan nafas Tujuan Mandiri Mandiri
tidak efektif b/d Pola napas 1. Auskultasi suara 1. Pernapasan ronki
penumpukan cairan kembali efektif nafas sebelum dan dan mengi
ketuban d.d bidan T sesudah suction. menunjukkan
mengatakan bahwa KH : obstruksi jalan
sebelumnya By. C Bayi tidak sesak2. Beritahu keluarga napas.
terdapat penumpukan napas tentang suction 2.Megurangi rasa
sekret pada mulut TTV normal ( RR3. Observasi adanya kecemasan
bayi, tonus otot bayi C 30-0x/menit N tanda-tanda distres 3.distres pernapasan
fleksi ektremitasnya 45x/menit S 36- pernafasan sering terjadi
tampak lemah, RR: 37C) pada bayi
15x/I, N: 90x/i 4. Posisikan bayi 4. agar makanan
miring kekanan yang sudah
setelah memberikan masuk tidak
makan keluar kembali

Kolaborasi
5. Hisap mulut dan 5.untuk
mengeluarkan
nasopharing dengan
cairan yng di
spuit sesuai mulut
kebutuhan
NO DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
3 Asietas b/d ancaman Mendemostrasikan 1. Evaluasi tingkat1. Orang terdekat
kematian d.d ayah hilangnya ansietas dan pemahaman mendengar dan
klien mengatakan memberikan keluarga klien mengasimilasi
cemas dengan informasi tentang tentang diagnose. informasi baru
keadaan anaknya, proses penyakit. yang meliputi
keluarga klien tampak KH: perubahan ada
cemas, keluarga klien gambaran diri.
2. Berikan
tampak gelisah 1. Menunjukan rentang 2. membuat
kesempatan untuk
melihat anaknya perawatan yang tepat kepercayaan
bertanya dan jawab
masih belum dan penampilan wajah dan
dengan jujur antara
menangis, keluarga tampak rileks atau menurunkan
keluarga dan
klien tampak cemas istirahat. kesalahan
perawat.
melihat anaknya 2. Mengakui dan persepsi
mendiskusikan takut
terpasang alat terhadap
atau masalah.
3. Libatkan orang
pembantu pernapasan informasi.
terdekat dalam
(oksigen 2 liter), dan 3. dapat
perencanaan
terpasang infus. membantu
keperawatan.
dalam
memperbaiki
beberapa
4. Berikan
perasaan
kenyamanan fisik
cemas.

4. sulit menerima
dengan isu
emosi bila tidak
kenyamanan
fisik menetap.
CATATAN PERKEMBANGAN

No TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI


KEPERAWATAN
1 22-05- Gangguan pemenuhan Jam 10.00 Jam 12.00
2017 1. Mengkaji frekuensi kedalaman dan
kebutuhan O2 b/d
S : Klien masih
kemudahan bernapas.
ekspansi yang kurang tampak
H : Frekuensi napas dapat kesulitan
adekuat d.d Bidan T
bernafas
terpantau
mengatakan By. C
2. Mengauskultasi bunyi napas O:
setelah dilahirkan tidak
- Ekstremitas
3. Memposisikan bayi pada posisi
segera menangis, bidan klien masih
telentang dengan gulungan popok tampak
T mengatakan
sianosis
dibawah bahu untuk menghasilkan
pernafasannya tidak - Klien
sedikit hiperektensi tampak
teratur, bayi tampak sulit
pucat
4. Mengobservasi warna kulit.
bernapas, RR : 15x/I, N : RR : 27x/i
H : Warna kulit klien pucat - Napas
90x/I, klien tampak
ronchi
terpasang O2 2 liter,
Kolaborasi : A : Masalah
belum
5. Memberikan terapi oksigen.
teratasi
H : Klien terpasang O2 2liter
P:
Intervensi
dilanjutkan
NO TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
2 22-05-2017 Bersihan jalan nafas Jam 10.00 Jam 12.00
tidak efektif b/d 1. Mengauskultasi suara nafas
S : Orangtua
sebelum dan sesudah suction.
penumpukan cairan klien
H: Sebelum : Kreckles
mengatakan
ketuban d.d Bidan T Setelah : Vesikuler
anaknya
2. Memberitahu keluarga tentang
mengatakan Ny.M masih sesak
suction
napas
partus lama selama 12 H: supaya keluarga
mengetahui bahwa anaknya
jam, bidan T O :RR 20x/i
akan dilakukan suction
N 102x/i
mengatakan warna 3. Mengobservasi adanya tanda-
tanda distres pernafasan
ketuban hijau dan A : Masalah
H: Pernapasan klien dapat
belum
kental, tonus otot bayi
terpantau teratasi
C fleksi ektremitasnya
4. Memposisikan bayi miring
P :
tampak lemah, RR:
kekanan setelah memberikan Intervensi
15x/I, N: 90x/ dilanjutkan
makan
H: Bayi mau diposisikan
Kolaborasi
5. Melakukan hisap mulut dan
nasopharing dengan spuit
sesuai kebutuhan
H: Jalan napas kembali
normalJam 10.00
6. Mengkaji frekuensi kedalaman
dan kemudahan bernapas.
H : Frekuensi napas dapat
terpantau
NO TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
3 22-05-2017 Asietas b/d ancaman Jam 11.00wib Jam 12.00 wib
kematian d.d ayah klien3. mengevaluasi tingkat
S:
mengatakan cemas pemahaman keluarga - Keluarga klien
mengatakan
dengan keadaan klien tentang diagnose.
mengerti dengan
anaknya, keluarga klien4. Memberikan apa yang
dijelaskan
tampak cemas, keluarga kesempatan untuk
- Keluarga klien
klien tampak gelisah bertanya dan jawab mengatakan cemas
sedikit berkurang
melihat anaknya masih dengan jujur antara
belum menangis, keluarga dan perawat.O : Keluarga klien
tampak mengerti
keluarga klien tampak 5. Melibatkan orang
dan paham dengan
cemas melihat anaknya terdekat dalam penjelasan yang
diberikan
terpasang alat perencanaan
- Keluarga klien
pembantu pernapasan keperawatan. masih sering
bertanya tentang
(oksigen 2 liter), dan 6. Memberikan
keadaan anaknya
terpasang infus. kenyamanan fisik
A : masalah
belum teratasi

P : intervensi
dilanjutkan
CATATAN PERKEMBANGAN

NO TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI


KEPERAWATAN
1 23-05-2017 Gangguan pemenuhan Jam 14.30 Jam 17.00
1. Mengkaji frekuensi kedalaman
kebutuhan O2 b/d
S: Klien masih
dan kemudahan
ekspansi yang kurang tampak kesulitan
bernapas. bernafas
adekuat d.d Bidan T
H : Frekuensi napas
mengatakan By. C O:
dapat terpantau R R : 28x/i
setelah dilahirkan tidak
Napas Vesikuler
2. Mengauskultasi bunyi
segera menangis, bidan
napas A : Masalah belum
T mengatakan
teratasi
3. Memposisikan bayi
pernafasannya tidak
pada posisi telentang P : Intervensi
teratur, bayi tampak
dilanjutkan
dengan gulungan popok
sulit bernapas, RR :
dibawah bahu untuk
15x/I, N : 90x/I, klien
menghasilkan sedikit
tampak terpasang O2 2
hiperektensi
liter,

Kolaborasi :
4. Memberikan terapi
oksigen.
H : Klien terpasang O2
2liter

NO TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI


KEPERAWATAN
2 23-05-2017 Bersihan jalan nafas Jam 14.15 wib Jam 17.00 wib
S : Klien masih
tidak efektif b/d 1. Mengobservasi adanya
tampak kesulitan
penumpukan cairan tanda-tanda distres bernafas
ketuban d.d Bidan T pernafasan
O:
mengatakan Ny.M H: Pernapasan klien - Tidak terdapat
penumpukan
partus lama selama 12 dapat terpantau.
cairan
jam, bidan T 2. Memposisikan - RR : 27x/i
bayi
mengatakan warna miring kekanan setelah
A : Masalah belum
ketuban hijau dan memberikan makan teratasi
kental, tonus otot bayi H: Bayi mau diposisikan
P : Intervensi
C fleksi ektremitasnya Kolaborasi dilanjutkan
tampak lemah, RR: 3. Melakukan hisap mulut
dan nasopharing dengan
15x/I, N: 90x/i
spuit sesuai kebutuhan
H: Jalan napas kembali
normal
NO TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
3 23-05-2017 Asietas b/d ancaman Jam 14.15wib Jam 17.00
kematian d.d ayah 1. Memberikan
S : keluarga klien
klien mengatakan kesempatan untuk mengatakan paham
dan menyerahkan
cemas dengan keadaan bertanya dan jawab
sepenuhnya kepada
anaknya, keluarga dengan jujur antara perawat
klien tampak cemas, keluarga dan perawat.
O : keluarga klien
keluarga klien tampak tampak paham dan
mengerti
gelisah melihat
anaknya masih belum A : masalah
teratasi
menangis, keluarga
klien tampak cemas P : intervensi
dihentikan.
melihat anaknya
terpasang alat
pembantu pernapasan
(oksigen 2 liter), dan
terpasang infus.
CATATAN PERKEMBANGAN

NO TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI


KEPERAWATAN
1 24-05-2017 Gangguan pemenuhan Jam 09.00 Jam 12.00
kebutuhan O2 b/d 1. Mengkaji frekuensi
S : Klien tampak
ekspansi yang kurang kedalaman dan bernafas normal
adekuat d.d Bidan T kemudahan bernapas.
O:
mengatakan By. C H : Frekuensi napas R R : 33x/i
Napas Vesikuler
setelah dilahirkan tidak dapat terpantau
segera menangis, bidan2. Memposisikan bayi A : Masalah
teratasi
T mengatakan pada posisi telentang
pernafasannya tidak dengan gulungan popok P : Intervensi
dihentikan
teratur, bayi tampak dibawah bahu untuk
sulit bernapas, RR : menghasilkan sedikit
15x/I, N : 90x/I, klien hiperektensi
tampak terpasang O2 2
liter, Kolaborasi :
3. Memberikan terapi
oksigen.
H : Klien terpasang O2
2liter
NO TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
2 24-05-2017 Bersihan jalan nafas Jam 09.00wib Jam 12.00
tidak efektif b/d 1. Mengobservasi adanya
S : Klien tampak
penumpukan cairan tanda-tanda distres bernafas normal
ketuban d.d Bidan T pernafasan
O:
mengatakan Ny.M H: Pernapasan klienR R : 33x/i
Tidak terdapat
partus lama selama 12 dapat terpantau.
distress pernapasan
jam, bidan T 2. Memposisikan bayi Tidak terdapat
penumpukan
mengatakan warna miring kekanan setelah
sekret
ketuban hijau dan memberikan makan
A : Masalah
kental, tonus otot bayi H: Bayi mau diposisikan
teratasi
C fleksi ektremitasnya
P : Intervensi
tampak lemah, RR:
dihentikan
15x/I, N: 90x/i