PANDUAN TRIAGE

LATAR BELAKANG
Pasien yang datang ke Emergency Department terdiri dari berbagai kasus yang bervariasi, juga kegawatan
yang berbeda-beda sehingga perlu dilakukan pemilahan pasien supaya dapat ditangani secara efisien dan
efektif. Kasus yang gawat darurat didahulukan dalam pelayanannya.
Penggunaan awal kata TRIER mengacu pada penampilan skrining di media perang. Kini istilah tersebut
lazim digunakan untuk menggambarkan suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus dengan suatu
cara yang memungkinkan pemanfaatan Sumber Daya Manusia, peralatan serta fasilitas yang paling
efisien terhadap hampir 100 juta orang yang memerlukan pertolongan di unit gawat darurat / UGD setiap
tahunnya.

DEFINISI

Triage berasal dari bahasa Prancis trier, bahasa Inggris triage dan diturnkan dalam bahasa Indonesia
triase yang berarti sortir. Yaitu proses khusus memilah pasien berdasarkan beratnya cedera atau penyakit
untuk menentukan jenis perawatan gawat darurat. Kini istilah tersebut lazim digunakan untuk
menggambarkan suatu konsep pengkajian yang cepat dan berfokus dengan suatu cara yang
memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas yang paling efisien terhadap
100 juta orang yang memerlukan perawatan di UGD setiap tahunnya. (Pusponegoro, 2010)

TUJUAN
1. Memilih atau menggolongkan semua pasien yang datang di unit gawat darurat dan menetapkan
prioritas penanganan.
2. Menetapkan tingkat atau derajat kegawatan yang memerlukan pertolongan kedaruratan.

RUANG LINGKUP

1. Unit Gawat Darurat (UGD)

2. Registrasi Pasien Rawat Inap (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap)
3. Poli Rawat Jalan (Dokter Spesialis)

TATALAKSANA

Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD. Perawat triage harus mulai
memperkenalkan diri kemudian menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian, misalnya
melihat sekilas ke arah pasien yang berada di brankar sebelum mengarahkan ke ruang perawatan yang
tepat.

Pengumpulan data subjektif dan objektif harus dilakukan dengan cepat, tidak lebih dari 5 menit.
Perawat triage bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan yang tepat; misalnya
bagian trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor jantung dan tekanan darah, dan
lain-lain, tanpa memikirkan diaman pasien pertama kali ditempatkan setelah triage. Setiap pasien tersebut
harus dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya sekali setiap 60 menit.

Untuk pasien yang diketegorikan sebagai pasien mendesak atau gawat darurat, pengkajian
dilakukan setiap 15 menit atau lebih bila perlu. Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam
rekam medis. Informasi baru dapat mengubah kategorisasi keakutan dan lokasi pasien di area pengobatan,
misalnya kebutuhan untuk memindahkan pasien yang awalnya berada di area pengobatan minor ke
tempat tidur bermonitor ketika pasien tampak mual atau mengalami sesak nafas, sinkop atau diaphoresis.
(Iyer, 20094)

Bila kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda-tanda objektif bahwa ia mengalami
gangguan pada airway, breathing dan circulation, maka pasien ditangani lebih dahulu. Pengkajian awal
hanya didasarkan atas data objektif dan data subjektif sekunder dari pihak keluarga. Setelah keadaan
pasien membaik, data pengkajian kemudian dilengkapi dengan data subjektif yang berasal langsung dari
pasien (data primer).

Alur dalam proses triage:

1. Pasien datang diterima oleh petugas / paramedis UGD.

2. Di ruang triage dilakukan anamnesa dan pemeriksaan singkat dan cepat untuk menentukan derajat
kegawatannya oleh perawat.

3. Bila jumlah penderita / korban yang ada lebih dari 50 orang, maka triage dapat dilakukan di luar
ruang triage (di depan gedung UGD).

4. Penderita dikategorikan menurut kegawatannya dengan memberi kode warna:

a. Segera Immediate (merah). Pasien mengalami cedera mengancam jiwa yang kemungkinan
besar dapat hidup bila ditolong segera. Misalnya: tension pneumothorax, distress nafas
(RR<30x/menit), perdarahan internal, dan sebagainya.

b. Tunda Delayed (kuning). Pasien memerlukan tindakan definitif tetapi tidak ada ancaman
jiwa segera. Misalnya: perdarahan laserasi terkontrol, luka bakar <25% luas permukaan
tubuh, dan sebagainya.

c. Minimal (hijau). Pasien mendapat cedera minimal, dapat berjalan dan menolong diri sendiri
atau mencari pertolongan. Misalnya: laserasi minor, memar dan lecet, luka bakar superficial.

d. Expectant (hitam). Pasien mengalami cedera mematikan dan akan meninggal meski
mendapatkan pertolongan. Misalnya: luka bakar derajat 3 hampir di seluruh permukaan
tubuh, kerusakan organ vital, dan sebagainya.

e. Penderita atau korban mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan warna: merah, kuning,
hijau, hitam.
 f. Penderita / korban kategori triage merah dapat langsung diarahkan ke ruang resusitasi dan
memberitahukan Resident Medical Officer (RMO) dan dilakukan tindakan sesuai dengan
prosedur. Bila pasien terintubasi, mempersiapkan ruang ICU. Beri kartu merah kepada pasien
atau keluarga dan arahkan ke registrasi.

g. Penderita dengan kategori triage kuning yang memerlukan tindakan medis lebih lanjut dapat
dipindahkan ke ruang medis umtuk dilakukan pemeriksaan dan tindakan, sedangkan untuk
pasien dengan kasus bedah akan diarahkan ke ruang bedah yang ada di UGD untuk dilakukan
tindakan. Pasien triage kuning, misalnya dengan stroke tanpa komplikasi dapat dimasukkan
ke Ruang Perawatan Khusus (RPK). Beri kartu kuning kepada pasien atau keluarga dan
arahkan ke registrasi.

h. Penderita dengan kategori triage hijau dapat diarahkan ke General Practisioner (GP clinic)
atau bila sudah memungkinkan untuk dipulangkan, maka penderita / korban dapat
diuperbolehkan untuk pulang. Beri kartu hijau kepada pasien atau keluarga dan arahkan ke
registrasi.

i. Penderita dengan kategori triage hitam dapat langsung dipindahkan ke kamar jenazah.
(Rowles, 2007)

DOKUMENTASI

Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan
hukum. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek
maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting. Dokumentasi
merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan
keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi
mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi
yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Di samping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi
dan koordinasi antar profesi (interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta
aktual untuk dipertanggungjawabkan.

Dokumentasi yang berasal dari kebijakan yang mencerminkan standart nasional berperan sebagai
alat manajemen resiko bagi perawat UGD. Hal tersebut memungkinkan peninjau yang objektif
menyimpulkan bahwa perawat sudah melakukan pemantauan dengan tepat dan mengkomunikasikan
perkembangan pasien kepada tim kesehatan. Pencatatan, baik dengan computer, catatan naratif atau
lembar alur harus menunjukkan bahwa perawat gawat darurat telah melakukan pengkajian dan
komunikasi, perencanaan dan kolaborasi, implementasi dan evaluasi perawatan yang diberikan, dan
melaporkan data penting pada dokter selama situasi serius. Lebih jauh lagi, catatan tersebut harus
menunjukkan bahwa perawat gawat darurat bertindak sebagai advokat pasien ketika terjadi
penyimpangan standart perawatan yang mengancam keselamatan pasien. (Anonimous. 2002)
Komponen dokumentasi triage (formulir medik gawat darurat) :

Tanggal dan waktu tiba

Identitas pasien (nama, umur, alamat, tanggal lahir, nomor telepon, nomor rekam medis)

Prioritas triage (merah, kuning, hijau, hitam, trauma, non trauma)

Cara pasien datang (sendiri atau diantar)

Pengkajian keperawatan

a. Data subjektif

- Anamnesa (autoanamnesa, alloanamnesa)

- Riwayat alergi

- Riwayat penyakit dulu

b. Data objektif

- Keadaan umum baik, sedang, buruk)

- Skor nyeri (skor 0-10):

0-1: tidak nyeri

2-3: nyeri ringan

4-5: nyeri yang mengganggu

6-7: nyeri yang menyusahkan

8-9: nyeri hebat

10: nyeri sangat hebat

- Tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan, berat badan, saturasi O2

Nama dan tanda tangan perawat

Nama dan tanda tangan dokter

Pemeriksaan dokter

a. Anamnesa

b. Data objektif

- GCS (Glassgow Coma Scale)

 - Pemeriksaan kepala, mata, mulut, leher, dada, perut, alat gerak, anus-genetalia

c. Diagnose kerja

d. Diagnose banding

e. Tindakan pengobatan

f. Tindak lanjut (pulang, rawat, pulang paksa, rujuk, meninggal)

g. Kondisi pulang (waktu pulang, waktu rujuk ke rawat inap)

DAFTAR PUSTAKA

Anonimous, 1999. Triage Officers Course. Singapore: Department of Emergency Medicine Singapore
General Hospital

Anonimous, 2002. Disaster Medicine. Philadelphia USA: Lippincott Williams

ENA, 2005. Emergency Care. USA: WB Saunders Company

Iyer, P. 2004. Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses Keperwatan. Jakarta: EGC

Oman, Kathleen S. 2008. Panduan Belajar Ke[erawawtan Emergensi. Jakarta: EGC

Wijaya. S. 2010. Konsep Dasar Keperawatan Gawat Darurat. Denpasar: PSIK FK Unud