Prof. Dr. dr.

Ascobat Gani, MPH

Jabatan : Dosen FKM UI

Pendidikan:
{ 1. Dokter, FKUI, 1975
{ 2. MPH, Univ. of Hawaii, USA

{ 3.
3 Doktor,
Doktor Johns Hopkins University USA
Riwayat pekerjaan:

1.
1 Asmen Meneg KLH
2. Dekan FKM UI
3.
3 Konsultan
 Mempersiapkan
Manajemen
j Klinik Pada Era BPJS

Ascobat Gani
Ketua Dewan Pembina ASKLIN

Seminar dan Rapat Kerja Asosiasi Klinik Indonesiaa, Jakarta 7 8

Maret 2013

AscobatGani/ASKLIN/0313
 Kedudukan Klinik Dalam JKN
KedudukanKlinikDalamJKN
PenyediapelayananprimeruntukpesertaJKN
Penyedia pelayanan primer untuk peserta JKN
Berfungsisebagaigatekeeper
AkandibayarmelaluisistemKapitasi
k dib l l i i i i

AscobatGani/ASKLIN/0313
AscobatGani/ASKLIN/0313
 AlternatifPPKPrimer (GateKeeper)di
p
Indonesia
DokterUmumpraktek
DrKeluarga
PESER PPK
KlinikSwasta
TA
Puskesmas
Regu Kapitasi
lator
Issue 2
Issue2

a.Tugasdanfungsi
b.Standarpelayanan
BP J
c. Pembiayaan
d. Hakdankewajiban
Hak dan kewajiban
e. Statuskelembagaan
AscobatGani/ASKLIN/0313 (liabiliitashukum)
 GateKeeper
Penyediapelayanankesehatanprimer (PPKPrimer) dalamsuatu
sistemasuransikesehatan,biasanyadokterumum/dokter
keluarga (nonspesialis) yang:
keluarga(nonspesialis)yang:
(1) Merupakankontakpertamapasiendgnpelkes
((2)) Memberikanpelayanankesehatanpasienpesertaasuransi
p y p p
kesehatan(promotif,preventif, kuratif,rehabilitatif)yang
bersifatpelayanankesehatanperorangan(UUN0.40,2004)
(3) M
(3)Mengaturrujukanpasienkespesialis,RS,labotariumdan
t j k i k i li RS l b t i d
pelayanankesehatanlainnya
(4) Membantu mengendalikan biaya pelayanan kesehatan dng
(4)Membantumengendalikanbiayapelayanankesehatandng
caramenyaringpelkesygtidakperlu(unnecessaryservices)
(5)Kdg2jugamemberikanpersetujuanotorisasiklaimasuransi

AscobatGani/ASKLIN/0313
 Tugasdanfungsi
Memberikan
Memberikanpelayananmedisprimerperorangan(sesuai
pelayanan medis primer perorangan (sesuai
keakhliandankewenanganseorangdokterumum)
Mengaturrujukanpasienkepelayanansekundersesuai
dengan indikasi rujukan
denganindikasirujukan
Melakukanupayapromotifdanpreventif(perorangan/
keluarga)
Mengendalikanbiaya memilihpengobatandantindakan
ygcosteffective.
Pencatatandatadanstatuskesehatanpeserta(individu,
agregat)
Menyusunlaporanutilisasipelayanan Kab.Karimun
Memberikanpersetujuanotorisasiklaim
Memberikan persetujuan otorisasi klaim kunjunganrumahuntuk
kunjungan rumah untuk
(Menggerakkanperansertamasyarakat) inspeksisanitasi
insentifutksetiap
kunjunganrumah

AscobatGani/ASKLIN/0313
 Standarpelayanan
Gatekeeperadalahprovideryangmengadakan
ikatankontrakdenganpayeruntukmemberikan
pelayanankesehatanstandar
l k h t t d
Standartsbmengikatdandinyatakandalam
sebuah kontrak yg disetujui oleh kedua belah fihak
sebuahkontrakygdisetujuiolehkeduabelahfihak
Standartersebutmeliputistandar:
a pe aya a
a.pelayananmedis/kuratif(clinicalpathway?)
ed s/ u at (c ca pat ay )
b.pelayananpromotif/preventif(individu&
keluarga)
g
c.pelayananadministratif

KOMPETENSI
KOMPETENSI
GATEKEEPER
AscobatGani/ASKLIN/0313
UUNo.40/2004
Pasal22
Pasal 22
(1) Manfaatjaminankesehatanbersifatpelayanan
perseorangan berupapelayanankesehatanyangmencakup
pelayananpromotif,preventif,kuratifdanrehabilitatif,
l tif tif k tif d h bilit tif
termasukobatdanbahanmedishabispakaiyangdiperlukan
Pasal24
Pasal 24
(1) Besarnyapembiayaanuntukfasilitaskesehatanuntuksetiap
wilayahditetapkanberdasarkankesepakatanantaraBPJSdan
asosiasifasilitaskesehatandiwilayahtersebut
i i f ili k h di il h b
(2) BPJSwajibmembayarfasilitaskesehatanataspelayanan
kesehatanyangdiberikankepadapesertapalinglambat15
(limabelas)harisejakpermintaanpembayaranditerima
(3) BPJSmengembangkansistempelayanankesehatan,sistem
kendali mutu pelayanan dan sistem pembayaran pelayanan
kendalimutupelayanan,dansistempembayaranpelayanan
kesehatanuntukmeningkatkanefisiensidanefektivitas
AscobatGani/ASKLIN/0313
 Langkah2mempersiapkanklinikksbgPPKBPJK
(1)MemantapkanstatuskelembagaanKliniksebagaiPPKPrimer:
badanhukumyangmemilikiliabilitashukumuntuk
melaksanakankewajibandantanggungjawabmelaksanakan
fungsiPPKPrimer
liableuntukmengadakanikatankontrakdenganBPJK

((2)RumusanformaltugasdanfungsiPelayananPrimersebagai
) g g y g
GateKeeper (sesuaiTupoksi)
(3)PeningkatankapasitasKlinik melaksanakan tugasdanfungsitsb
Standardisasipelayanan
Standardisasikompetensi,
standardisasibiaya(kapitasi)
t d di i bi (k it i)
Pelatihan/Sertifikat AscobatGani/ASKLIN/0313
(5)PerhitunganKapitasiyangnormatif
Kapitasi(untukUKP):
Harusmencakup:
(a) Bebanpelayananpengobatan(sesuairesikofinansial)
Beban pelayanan pengobatan (sesuai resiko finansial)
(b)Bebanbiayaoverhead(barangmodal,administrasi)
(c)Jasatenaga(takehomeincome UCR(Usual,
Customary,Reasobable)?Benchmark?Adjusted
b bl )? h k ? dj d
denganPPP(PurchasingPowerParity)wilayah?

AscobatGani/ASKLIN/0313
UCRdalamManagedHealthCare(USA)
[
[Usual,CustomaryandReasonable]
, y ]
1. Kumpulkandatajasamedis(honor)untuksetiapkodediagnosis
2. Tetapkannilaijasamedisuntuk90% Rp621
Kadang2ditetapkan80%(Rp465)

Datasimulasi

DenganUCRprovider/doktertermotivasiuntuklebihefisienkrnadasemacam
plafondjasamedis
AscobatGani/ASKLIN/0313
(6)Mengembangkankemampuanklinikmelakukan
jagamutu:
beberbagaipendekatan:
(1)QA
(2)QI
(3)TQM
(4) PDCA
(4)PDCA
(5)QCC(GugusKendaliMutu)
(6)Fishbone
(7) dll
(7)dll
(7)AppliedEpidemiologiGateKeeper:
a Pencatatan dan perlaporan
a.Pencatatandanperlaporan
b.Analisisepidemiologidasar
c.UtilizationReviw

AscobatGani/ASKLIN/0313