PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DOMPU TIMUR
Jalan lintas sumbawa, Desa Oo, Kec. Dompu, Kab. Dompu-NTB
Email:puskesmasdomputimur@gmail.com

REKAM MEDIK PASIEN GAWAT DARURAT

Nama : No. RM :
Tgl. Lahir : Umur : L/P :
Agama : Pekerjaan : Status :
Alamat : Telp. : Cara Bayar :
Kecamatan : Kab/Kota :

Pendidikan : Belum/Tidak tamat SD SD SLTP Diploma Sarjana

Nama Suami/Ayah :.Pekerjaan :..

Rujukan : Ya dari dokter / Bidan / Paramedis :..

Puskesmas / Pustu / Polindes :...
RS Lain :
Penyebab cidera/Trauma : Kecelakaan Lalu Lintas (KLL) Ya/Tidak Kode Trauma
Melibatkan.. dengan.

Keracunan : Jenis racun/bahan kimia:

Kejadian di...................... Alamat
Tanggal.. Jam..
Tiba di PKM Dompu Timur tanggal.. Jam Kondisi hidup..

ALERGI OBAT PERAWAT JAGA.

1. Masuk IGD tanggal Jam. diperiksa dokter jam.

2. Jenis Kasus: Bedah Trauma Non Trauma
Non Bedah Internal Anak Obgyn Balita
Mata Lainnya
3. ANAMNESA & PEMERIKSAAN FISIK

a. Anamnesa
b. Pemeriksaan Fisik :
- KU : BB:........Kg TB:.......Cm
- Kesadaran : GCS Pupil: Isokor Anisokor
- Tekanan Darah : ................mmHg Nadi: x/mnt Suhu: ........C Respirasi :........ x/mnt
- Air way & Breathing : Jalan napas : Bebas Tersumbat
Gerakan dinding dada : Simetris Tidak simetris
Sesak Tidak sesak
Suara nafas tambahan : Ada Tidak ada
- Sirkulasi : Warna Kulit Pucat Normal
Kuat Teratur
Kecil Tidak teratur
Hangat Dingin Lembab/Dhiaporesis

LOKASI CIDERA ATAU LUKA

 Triase : Merah Kuning Hijau Hitam

c. Pemeriksaan Laborat :

d. Pemeriksaan Radiologi :

e. Pemeriksaan Lainnya :
4. DIAGNOSA KERJA