2 Dupak Muda

LAMPIRAN IIB: PERATURAN BERSAMA
KEPALA LEMBAGA ADMINISTRAS

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAI
NOMOR : 1 TAHUN 2010
TANGGAL : 15 JANUARI 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Dr. Sasongko, MPH

NIP : 1900 000 99 00000 077
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Pembina TK. I / IV.e / 1 Oktober 2010
J a b a t a n/TMT : Kepala UPT Latkesmas Murnajat
Unit Kerja : Dinas kesehatan Prov. JAWA TIMUR
Menyatakan bahwa
Nama : Akhmad Ardin, SKM

NIP : 19666 667 000 0008
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata/ Tk.I / 1 Oktober 2009
J a b a t a n/TMT : Widyaiswara MADYA / 1 Oktober 2010
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Prov. Jatm
Telah mengikuti Pendidikan dan Pelatihan, sebagai berikut :

Jumlah
Kode Butir
No URAIAN KEGIATAN Tanggal Satuan Hasil Volume
Kegiatan
Kegiatan
1 Diklat NLP 4 4-7 Januari 2012 STTPP 65
2
3
4
5
6
7
8
JUMLAH
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Keterangan :
Jumlah Jam Pelatihan(JP) x 1 Lawang, 31 Desember 2012
Jumlah 30 Jam Pelajaran Kepala UPT Latkesmas Murnajati
Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000 077
IIB: PERATURAN BERSAMA
KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Jumlah Jumlah
Angka
Volume Angka Keterangan
Kredit
Kegiatan Kredit /Bukti fisik
JP 1 2.17 4 Ke-DUPAK
-
-
-
-
-
-
-
2.17
Lawang, 31 Desember 2012

Kepala UPT Latkesmas Murnajati
Dr. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
LAMPIRAN IIB: PERATURAN BERSAMA
KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
SURAT TUGAS
MELAKSANAKAN KEGIATAN WIDYAISWARA
Yang bertanda tangan di bawah ini

NIP : 1900 000 99 00000 077
J a b a t a n/TMT : Kepala UPT Latkesmas Murnajati
-
Menyatakan bahwa : -
-
NIP : 19666 667 000 0008
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Prov. Jatim
Telah mengikuti Pendidikan dan Pelatihan, sebagai berikut :

Jumlah
Kode Butir Tanggal/Bulan/Ta
No URAIAN KEGIATAN Kegiatan Tempat/ hun Volume
Instansi Kegiatan
JUMLAH
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala UPT Latkesmas Murnajati
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
RAN BERSAMA
AGA ADMINISTRASI NEGARA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TAHUN 2010
TAHUN 2010
JANUARI 2010
Keterangan
sember 2012
esmas Murnajati
99 00000 077
LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSA
KEPALA LEMBAGA ADM
DAN KEPALA BADAN KEP
NOMOR : 1 TAHUN 20
NOMOR : 2 TAHUN 20
TANGGAL : 15 JANUARI
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN DIKLAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008
Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat, sebagai berikut :

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Melaksanakan analisis kebutuhan Diklat (AKD)
sebagai :
1 Ketua 5
JUMLAH

Kepala UPT Latkesmas Mu
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000

KEPALA LEMBAGA ADM
NOMOR : 1 TAHUN 20
NOMOR : 2 TAHUN 20
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kode Butir
Satuan Hasil
Kegiatan
Kegiatan
Melaksanakan analisis kebutuhan Diklat (AKD)
sebagai :
1 Anggota 6 22 Nov-s/d-23 Des-'012 SK 1 kali
Lap
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000
RATURAN BERSAMA
A LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
EPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
AL : 15 JANUARI 2010
LAT
Jumlah
Angka
Kredit Angka Keterangan
Kredit /Bukti fisik
- - Surat Tugas 5
- - Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
PT Latkesmas Murnajat
gko, MPH
00 000 99 00000 077
RATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
LAT
Jumlah
Angka
Angka
Kredit
Kredit /Bukti fisik
1 1.00 Surat Tugas 6 Ke-DUPAK

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
1.00
31 Desember 2012
gko, MPH
00 000 99 00000 077
LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA
KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NE
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN N
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah Jumlah
Kode Butir Angka
Kegiatan Kredit Angka
Kegiatan Kredit
Menyusun Kurikulum pada diklat Pra Jabatan
Golongan I dan II sbg :
1 Ketua 7 Hasil Kurikulum - kali - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH -
Kepala UPT Latkesmas Murnajat
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah Jumlah
Kode Butir Angka
Kegiatan Kredit
Golongan I dan II sbg :
1 Anggota 8 Hasil Kurikulum - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah Jumlah
Kode Butir Angka
Kegiatan Kredit
Golongan III sbg :
1 Ketua 9 Hasil Kurikulum - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah Jumlah
Kode Butir Angka
Kegiatan Kredit
Golongan III sbg :
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah Jumlah
Kode Butir Angka
Kegiatan Kredit
Menyusun Kurikulum pada Diklatpim tingkat
IV sbg :
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH -

Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah Jumlah
Kode Butir Angka
Kegiatan Kredit
IV sbg :
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah Jumlah
Kode Butir Angka
Satuan Hasil
Kegiatan Kredit
Kode Butir Angka
Kegiatan Kredit
III sbg :
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah Jumlah
Kode Butir Angka
Kegiatan Kredit
III sbg :
1 Anggota 14 Hasil Kurikulum - kali - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah Jumlah
Kode Butir Angka
Kegiatan Kredit
II sbg :
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah Jumlah
Kode Butir Angka
Kegiatan Kredit
II sbg :
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah Jumlah
Kode Butir Angka
Kegiatan Kredit
I sbg :
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008
Jumlah Jumlah
Kode Butir Angka
Kegiatan Kredit
I sbg :
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah Jumlah
Kode Butir Angka
Kegiatan Kredit
Menyusun Kurikulum Diklat Pembentukan
Jabatan Fungsional sbg :
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah Jumlah
Kode Butir Angka
Kegiatan Kredit
Menyusun Kurikulum Diklat Pembentukan
Jabatan Fungsional sbg :
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah Jumlah
Kode Butir Angka
Kegiatan Kredit
Menyusun Kurikulum Diklat Fungsional
Penjenjangan Tkt. Dasar sbg :
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH -
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah Jumlah
Kode Butir Angka
Kegiatan Kredit
Penjenjangan Tkt. Dasar sbg :
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah Jumlah
Kode Butir Angka
Kegiatan Kredit
Penjenjangan Tkt. Lanjutan sbg :
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah Jumlah
Kode Butir Angka
Kegiatan Kredit
Penjenjangan Tkt. Lanjutan sbg :
1 ANGGOTA 24 Hasil Kurikulum - kali - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah Jumlah
Kode Butir Angka
Kegiatan Kredit
Penjenjangan Tkt. Menengah sbg :
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah Jumlah
Kode Butir Angka
Kegiatan Kredit
Penjenjangan Tkt. Menengah sbg :
1 ANGGOTA 26 Hasil Kurikulum - kali - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah Jumlah
Kode Butir Angka
Kegiatan Kredit
Penjenjangan Tkt. Tinggi, sbg :
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah Jumlah
Kode Butir Angka
Kegiatan Kredit
Penjenjangan Tkt. Tinggi, sbg :
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah Jumlah
Kode Butir Angka
Kegiatan Kredit
Menyusun Kurikulum Diklat Teknis sbg :
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah Jumlah
Kode Butir Angka
Kegiatan Kredit
Menyusun Kurikulum Diklat Teknis sbg :
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH -

Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000 077
MINISTRASI NEGARA
PEGAWAIAN NEGARA
Keterangan
/Bukti fisik
Surat Tugas 7 Ke-DUPAK

urnajat
MINISTRASI NEGARA
PEGAWAIAN NEGARA
Keterangan
/Bukti fisik
urnajat
MINISTRASI NEGARA
PEGAWAIAN NEGARA
Keterangan
/Bukti fisik
urnajat
MINISTRASI NEGARA
PEGAWAIAN NEGARA
Keterangan
/Bukti fisik
urnajat
MINISTRASI NEGARA
PEGAWAIAN NEGARA
Keterangan
/Bukti fisik
urnajat
077
MINISTRASI NEGARA
PEGAWAIAN NEGARA
Keterangan
/Bukti fisik

urnajat
MINISTRASI NEGARA
PEGAWAIAN NEGARA
Keterangan
/Bukti fisik
urnajat
MINISTRASI NEGARA
PEGAWAIAN NEGARA
Keterangan
/Bukti fisik
urnajat
MINISTRASI NEGARA
PEGAWAIAN NEGARA
Keterangan
/Bukti fisik
urnajat
MINISTRASI NEGARA
PEGAWAIAN NEGARA
Keterangan
/Bukti fisik

urnajat
MINISTRASI NEGARA
PEGAWAIAN NEGARA
Keterangan
/Bukti fisik

urnajat
MINISTRASI NEGARA
PEGAWAIAN NEGARA
Keterangan
/Bukti fisik
urnajat
MINISTRASI NEGARA
PEGAWAIAN NEGARA
Keterangan
/Bukti fisik
urnajat
MINISTRASI NEGARA
PEGAWAIAN NEGARA
UARI 2010
Keterangan
/Bukti fisik
urnajat
MINISTRASI NEGARA
PEGAWAIAN NEGARA
Keterangan
/Bukti fisik

urnajat
MINISTRASI NEGARA
PEGAWAIAN NEGARA
Keterangan
/Bukti fisik

urnajat
MINISTRASI NEGARA
PEGAWAIAN NEGARA
Keterangan
/Bukti fisik
urnajat
MINISTRASI NEGARA
PEGAWAIAN NEGARA
Keterangan
/Bukti fisik
urnajat
MINISTRASI NEGARA
PEGAWAIAN NEGARA
Keterangan
/Bukti fisik
urnajat
MINISTRASI NEGARA
PEGAWAIAN NEGARA
Keterangan
/Bukti fisik

urnajat
MINISTRASI NEGARA
PEGAWAIAN NEGARA
Keterangan
/Bukti fisik
urnajat
MINISTRASI NEGARA
PEGAWAIAN NEGARA
Keterangan
/Bukti fisik
urnajat
MINISTRASI NEGARA
PEGAWAIAN NEGARA
Keterangan
/Bukti fisik
urnajat
MINISTRASI NEGARA
PEGAWAIAN NEGARA
Keterangan
/Bukti fisik
urnajat
KEPALA LEMBAGA ADM
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 20
NOMOR : 2 TAHUN 20
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Menyusun bahan ajar Diklat Prajab Gol I dan II
Materi :
1 Menyusun Bahan Ajar Pola Pikir 31 2 Januari 2013 Bahan Ajar 1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH
Lawang, 31 Desemb
Kepala UPT Latkesm
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Menyusun bahan ajar sesuai spesialisasinya, pd
Prajab Gol I dan II
8 31 Bahan Ajar -
JUMLAH
Lawang, 31 Desemb
Kepala UPT Latkesm
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00

KEPALA LEMBAGA ADM
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 20
NOMOR : 2 TAHUN 20
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Diklat Prajab Gol III
1 32 Bahan Ajar
2
3
4
5
6
7
JUMLAH
Lawang, 31 Desemb
Kepala UPT Latkesm
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00
Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Diklat Prajab Gol III
8 32 Bahan Ajar -
JUMLAH
Lawang, 31 Desemb
Kepala UPT Latkesm
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00
KEPALA LEMBAGA ADM
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 20
NOMOR : 2 TAHUN 20
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Menyusun bahan ajar sesuai spesialisasinya, pd :
Diklatpim Tk. IV
1 33 Bahan Ajar
JUMLAH
Lawang, 31 Desemb
Kepala UPT Latkesm
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00

Jumlah
Kode Butir
Satuan Hasil
Kegiatan
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Diklatpim Tk. IV
8 33 Bahan Ajar -
JUMLAH
Lawang, 31 Desemb
Kepala UPT Latkesm
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00

KEPALA LEMBAGA ADM
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 20
NOMOR : 2 TAHUN 20
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008
Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Diklatpim Tk.III
1 34 Bahan Ajar -
JUMLAH
Lawang, 31 Desemb
Kepala UPT Latkesm
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00

KEPALA LEMBAGA ADM
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 20
NOMOR : 2 TAHUN 20
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Diklatpim Tk.II
1 35 Bahan Ajar -
JUMLAH
Lawang, 31 Desemb
Kepala UPT Latkesm
Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00

KEPALA LEMBAGA ADM
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 20
NOMOR : 2 TAHUN 20
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Satuan Hasil
Kegiatan
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Diklatpim Tk.I
1 36 Bahan Ajar -
JUMLAH
Lawang, 31 Desemb
Kepala UPT Latkesm
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00

KEPALA LEMBAGA ADM
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 20
NOMOR : 2 TAHUN 20
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Diklat pembentukan Jabfung :
1 37 Bahan Ajar -
JUMLAH
Lawang, 31 Desemb
Kepala UPT Latkesm
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00

KEPALA LEMBAGA ADM
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 20
NOMOR : 2 TAHUN 20
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Menyusun bahan ajar sesuai spesialisasinya, pada
Diklat Fungsional Penjenjangan Tk.Dasar
1 38 Bahan Ajar -
JUMLAH
Lawang, 31 Desemb
Kepala UPT Latkesm
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00

KEPALA LEMBAGA ADM
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 20
NOMOR : 2 TAHUN 20
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Diklat Fungsional Penjenjangan Tk.Lanjutan
1 39 Bahan Ajar -
JUMLAH
Lawang, 31 Desemb
Kepala UPT Latkesm
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00
KEPALA LEMBAGA ADM
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 20
NOMOR : 2 TAHUN 20
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Diklat Fungsional Penjenjangan Tk. Menengah
1 40 Bahan Ajar -
JUMLAH
Lawang, 31 Desemb
Kepala UPT Latkesm
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00

KEPALA LEMBAGA ADM
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 20
NOMOR : 2 TAHUN 20
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Diklat Fungsional Penjenjangan Tk. Tinggih
1 41 Bahan Ajar -
JUMLAH
Lawang, 31 Desemb
Kepala UPT Latkesm
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00
KEPALA LEMBAGA ADM
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 20
NOMOR : 2 TAHUN 20
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Menyusun bahan ajar Diklat Teknis :
1 42 Bahan ajar
2 Bahan ajar
JUMLAH
Lawang, 31 Desemb
Kepala UPT Latkesm
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Menyusun bahan ajar Diklat Teknis
8 42 Bahan Ajar -
JUMLAH
Lawang, 31 Desemb
Kepala UPT Latkesm
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00
1
PERATURAN BERSAMA
LA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
GAL : 15 JANUARI 2010
KLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik 31a ke.Rekap.T.Muka.91
Ke.L4.TATAP.MUKA.91-102
0.10 0.10 Bahan Ajar Ke-DUPAK
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
0.10
wang, 31 Desember 2012
pala UPT Latkesmas Murnajat
. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
Lanjutan : 31
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik 31b ke.Rekap.T.Muka.91
- - Bahan Ajar Ke-DUPAK

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
-
31b ke.Rekap.T.Muka.91
wang, 31 Desember 2012 Ke-DUPAK

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - Bahan Ajar 32a ke.Rekap.T.Muka.92

- - - Ke.L4.TATAP.MUKA.91-102
- - - Ke-DUPAK
- - -
- - -
- - -
- - -
-

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
Lanjutan : 32
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - Bahan Ajar 32b ke.Rekap.T.Muka.92

- - - Ke-DUPAK
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
-
32 ke.Rekap.T.Muka.92

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - Bahan Ajar 33a ke.Rekap.T.Muka.93

- - - Ke-DUPAK
- - -
- - -
- - -
- - -
-

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
Lanjutan : 33
Jumlah
Angka
Kredit
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - Bahan Ajar 33b ke.Rekap.T.Muka.93

- - - Ke-DUPAK
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- -
-

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - Bahan Ajar 34 ke.Rekap.T.Muka.94

- - - Ke-DUPAK
- - -
- - -
- - -
- - -
-

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik

- - - Ke-DUPAK
- - -
- - -
- - -
- - -
-

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Angka
Kredit
Angka
Kredit /Bukti fisik

- - - Ke-DUPAK
- - -
- - -
- - -
- - -
-

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik

- - - Ke-DUPAK
- - -
- - -
- - -
- - -
-

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - - Ke-DUPAK
- - -
- - -
- - -
- - -
-

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik

- - - Ke-DUPAK
- - -
- - -
- - -
- - -
-

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - - Ke-DUPAK
- - -
- - -
- - -
- - -
-

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik

- - - Ke-DUPAK
- - -
- - -
- - -
- - -
-

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Angka
- - Bahan ajar Ke-DUPAK

- - Bahan ajar
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
-

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
Lanjutan : 42
Jumlah
Angka
- - Bahan Ajar Ke-DUPAK

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
-

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
LAMPIRAN IV: PERATURAN BERS
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN
NOMOR : 2 TAHUN
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
No URAIAN KEGIATAN Butir Tanggal Satuan Hasil Volume
Kegiatan
Kegiatan
Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP Diklat
Prajabatan Gol I dan II
1 Menyusun SAP Pola Pikir 43 2 Januari 2013 SAP 1
2 43 - SAP -
3 43 - -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH
Lawang, 31 Desembe
Kepala UPT Latkesma
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 000

Kode Jumlah
Kegiatan
Kegiatan
Prajabatan Gol I dan II
8 43 - SAP -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH
Lawang, 31 Desembe
Kepala UPT Latkesma
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 000

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN
NOMOR : 2 TAHUN
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kegiatan
Kegiatan
Prajabatan Gol. III
1 44 - SAP -
2 44 - SAP -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
JUMLAH
Lawang, 31 Desembe
Kepala UPT Latkesma
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 000

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kegiatan
Kode
Kegiatan
Kegiatan
Prajabatan Gol. III
8 - SAP -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH
Lawang, 31 Desembe
Kepala UPT Latkesma
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 000
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN
NOMOR : 2 TAHUN
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kegiatan
Kegiatan
Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP Diklat pim tk. IV

1 45 - SAP -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH
Lawang, 31 Desembe
Kepala UPT Latkesma
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 000

Kode Jumlah
Kegiatan
Kegiatan
Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP Diklat pim tk. IV

8 45 - SAP -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH
Lawang, 31 Desembe
Kepala UPT Latkesma
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 000

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN
NOMOR : 2 TAHUN
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kegiatan Kegiatan
Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP Diklatpim Tk. III

1 46 - SAP -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH
Lawang, 31 Desembe
Kepala UPT Latkesma
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 000
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN
NOMOR : 2 TAHUN
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kegiatan Kegiatan
Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP Diklatpim Tk. II

1 47 - SAP -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH
Lawang, 31 Desembe
Kepala UPT Latkesma
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 000

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN
NOMOR : 2 TAHUN
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008
Kode Jumlah
Kegiatan Kegiatan
Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP Diklatpim Tk. I

1 48 - SAP -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH
Lawang, 31 Desembe
Kepala UPT Latkesma
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 000

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN
NOMOR : 2 TAHUN
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kegiatan Kegiatan
Pembentukan Jabfung :
1 49 - SAP -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH
Lawang, 31 Desembe
Kepala UPT Latkesma
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 000
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN
NOMOR : 2 TAHUN
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kegiatan Kegiatan

Fungsional Penjenjangan Tingkat Dasar :
1 50 - SAP -
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Lawang, 31 Desembe
Kepala UPT Latkesma
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 000

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN
NOMOR : 2 TAHUN
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kegiatan
Kode
Butir Satuan Hasil
Kegiatan Kegiatan
Fungsional Penjenjangan Tingkat Lanjutan :
1 51 - SAP -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH
Lawang, 31 Desembe
Kepala UPT Latkesma
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 000

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN
NOMOR : 2 TAHUN
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kegiatan Kegiatan
Fungsional Penjenjangan Tingkat Menengah :
1 52 - SAP -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH
Lawang, 31 Desembe
Kepala UPT Latkesma
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 000

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN
NOMOR : 2 TAHUN
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kegiatan Kegiatan

Fungsional Penjenjangan Tingkat Tinggi
53 - SAP -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH
Lawang, 31 Desembe
Kepala UPT Latkesma
Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 000

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN
NOMOR : 2 TAHUN
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kegiatan Kegiatan
fungsional (Diklat Teknis)
1 54 - SAP -
2 - SAP -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
JUMLAH

Kode Jumlah
Kegiatan
Kegiatan
fungsional (Diklat Teknis)
8 54 - SAP -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
JUMLAH
Lawang, 31 Desembe
Kepala UPT Latkesma
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 000
1
PERATURAN BERSAMA
PALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
N KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
OMOR : 1 TAHUN 2010
OMOR : 2 TAHUN 2010
NGGAL : 15 JANUARI 2010
KLAT
Jumlah
Angka
0.10 0.10 SAP Ke-DUPAK

- - SAP
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
0.10

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
Lanjutan : 43
Jumlah
Angka
- - SAP Ke-DUPAK
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
-
43b

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OMOR : 1 TAHUN 2010
OMOR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Angka
- - SAP Ke-DUPAK
- - SAP
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
-

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
Lanjutan : 44
Jumlah
Angka
Kredit
Angka
- - SAP Ke-DUPAK
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
-
44b

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OMOR : 1 TAHUN 2010
OMOR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Angka
- - SAP Ke-DUPAK
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
-

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
Lanjutan :45
Jumlah
Angka
- - SAP Ke-DUPAK
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 45b ke.Rekap.T.Muka.93
Ke-DUPAK
. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OMOR : 1 TAHUN 2010
OMOR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - SAP 46 ke.Rekap.T.Muka.94
- - - Ke-DUPAK
- - -
- - -
- - -
- - -
-

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OMOR : 1 TAHUN 2010
OMOR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - - Ke-DUPAK
- - -
- - -
- - -
- - -
-

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OMOR : 1 TAHUN 2010
OMOR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - - Ke-DUPAK
- - -
- - -
- - -
- - -
-

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OMOR : 1 TAHUN 2010
OMOR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - - Ke-DUPAK
- - -
- - -
- - -
- - -
-

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OMOR : 1 TAHUN 2010
OMOR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - - Ke-DUPAK
- - -
- - -
- - -
- - -
-
. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OMOR : 1 TAHUN 2010
OMOR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Angka
Angka
Kredit
Kredit /Bukti fisik
- - - Ke-DUPAK
- - -
- - -
- - -
- - -
-

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OMOR : 1 TAHUN 2010
OMOR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - - Ke-DUPAK
- - -
- - -
- - -
- - -
-

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OMOR : 1 TAHUN 2010
OMOR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - - Ke-DUPAK
- - -
- - -
- - -
- - -
-

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OMOR : 1 TAHUN 2010
OMOR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - SAP 54a ke.Rekap.T.Muka.102

- - SAP Ke.L4.TATAP.MUKA.91-102
- - - Ke-DUPAK
- - -
- - -
- - -
- - -
-
Lanjutan : 54
Jumlah
Angka
- - SAP Ke-DUPAK
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 54b

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Menyusun bahan tayang diklat prajabatan Gol I dan
II
1 Menyusun Bahan Tayang Pola Pikir 55 2 Januari 2013 Bahan Tayang 1
2 - -
3 - -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH
Lawang, 31 Desembe
Kepala UPT Latkesma
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Menyusun bahan tayang diklat prajabatan Gol I dan
II
8 55 - Bahan Tayang -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH
Lawang, 31 Desembe
Kepala UPT Latkesma
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Menyusun Bahan Tayang sesuai pd diklat
prajabatan Gol : III
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
JUMLAH
Lawang, 31 Desembe
Kepala UPT Latkesma
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
prajabatan Gol : III
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH
Lawang, 31 Desembe
Kepala UPT Latkesma
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
No URAIAN KEGIATAN Kode Butir Tanggal Volume
Satuan Hasil
Kegiatan
Kegiatan
Menyusun Bahan Tayang sesuai pd diklatpim Tk. IV
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH
Lawang, 31 Desembe
Kepala UPT Latkesma
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Menyusun Bahan Tayang sesuai pd diklatpim Tk. IV

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH
Lawang, 31 Desembe
Kepala UPT Latkesma
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Satuan Hasil
Kegiatan
Kegiatan
Menyusun Bahan Tayang sesuai pd diklatpim Tk. III

- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH
Lawang, 31 Desembe
Kepala UPT Latkesma
Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Satuan Hasil
Kegiatan
Kegiatan
Menyusun Bahan Tayang sesuai pd diklatpim Tk. II

- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH
Lawang, 31 Desembe
Kepala UPT Latkesma
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Satuan Hasil
Kegiatan
Kegiatan
Menyusun Bahan Tayang sesuai pd diklatpim Tk. I

- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH
Lawang, 31 Desembe
Kepala UPT Latkesma
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Satuan Hasil
Kegiatan
Kegiatan
pembentukna Jabfung :
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH
Lawang, 31 Desembe
Kepala UPT Latkesma
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
fungsional Tk. Dasar :
1 Bahan Tayang-62-0001 62 - Bahan Tayang -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH
Lawang, 31 Desembe
Kepala UPT Latkesma
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008
Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
fungsional Tk. Lanjutan :
1 63 - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH
Lawang, 31 Desembe
Kepala UPT Latkesma
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
fungsional Tk. Menegah :
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH
Lawang, 31 Desembe
Kepala UPT Latkesma
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
fungsional Tk. Tinggi :
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH
Lawang, 31 Desembe
Kepala UPT Latkesma
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Satuan Hasil
Kegiatan
Kode Butir
Satuan Hasil
Kegiatan
Kegiatan
Menyusun Bahan Tayang sesuaI pd Diklat Teknis :

2 66 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
JUMLAH
Lawang, 31 Desembe
Kepala UPT Latkesma
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00

Jumlah
Satuan Hasil
Kegiatan
Kegiatan
Menyusun Bahan Tayang sesuaI pd Diklat Teknis :

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH
Lawang, 31 Desembe
Kepala UPT Latkesma
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00
5
PERATURAN BERSAMA
ALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
MOR : 1 TAHUN 2010
MOR : 2 TAHUN 2010
GGAL : 15 JANUARI 2010
KLAT
Jumlah
Angka
Angka Keterangan
Kredit
0.10 0.10 Bahan Tayang Ke-DUPAK

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - -
0.10 0.10
epala UPT Latkesmas Murnajat
. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
Lanjutan : 55
Jumlah
Angka
Angka Keterangan
Kredit
- - Bahan Tayang Ke-DUPAK

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- -
- -
55b ke.Rekap.T.Muka.91 0.10

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
MOR : 1 TAHUN 2010
MOR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Angka

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- -

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
Lanjutan : 56
Jumlah
Angka
Angka Keterangan
Kredit

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- -
56b ke.Rekap.T.Muka.92 -

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
MOR : 1 TAHUN 2010
MOR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Angka Angka Keterangan
Kredit

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- -

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
Lanjutan : 57
Jumlah
Kredit

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 57b -
-

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
MOR : 1 TAHUN 2010
MOR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Kredit
Kredit /Bukti fisik 58 ke.Rekap.T.Muka.94

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- -

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
MOR : 1 TAHUN 2010
MOR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Kredit

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- -

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
MOR : 1 TAHUN 2010
MOR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Kredit

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- -

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
MOR : 1 TAHUN 2010
MOR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Kredit

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- -

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
MOR : 1 TAHUN 2010
MOR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Kredit

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- -

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
MOR : 1 TAHUN 2010
MOR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - - 63 ke.Rekap.T.Muka.99
- - - Ke-DUPAK
- - -
- - -
- - -
- - -
- -

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
MOR : 1 TAHUN 2010
MOR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - Bahan Tayang 64 ke.Rekap.T.Muka.100

- - - Ke-DUPAK
- - -
- - -
- - -
- - -
- -

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
MOR : 1 TAHUN 2010
MOR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - Bahan Tayang 65 ke.Rekap.T.Muka.101

- - - Ke-DUPAK
- - -
- - -
- - -
- - -
- -
. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
MOR : 1 TAHUN 2010
MOR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Kredit
Angka
Kredit

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- -

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
Lanjutan : 66
Jumlah
Kredit

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- -
66b -

. Sasongko, MPH
1900 000 99 00000 077
LAMPIRAN IV: PERATURAN BER
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN
NOMOR : 2 TAHUN
TANGGAL : 15 JANUA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Menyusun Modul diklat prajabatan :
1 Golongan I dan II 67 Bahan Tayang - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Kepala UPT Latkesmas M
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 0000

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN
NOMOR : 2 TAHUN
TANGGAL : 15 JANUA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Pembina TK. I / IV.e / 1 Oktobe Oktober 2009
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Satuan Hasil
Kegiatan
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Menyusun Modul Diklat Prajabatan pada
1 Golongan III 68 Naskah Modul - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 0000

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN
NOMOR : 2 TAHUN
TANGGAL : 15 JANUA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Menyusun Modul Diklat Struktural pada :
1 Diklatpim tingkat IV 69 Naskah Modul - kali
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 0000

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN
NOMOR : 2 TAHUN
TANGGAL : 15 JANUA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
1 Diklatpim tingkat III 70 Naskah Modul - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 0000

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN
NOMOR : 2 TAHUN
TANGGAL : 15 JANUA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
1 Diklatpim tingkat II 71 Naskah Modul - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 0000

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN
NOMOR : 2 TAHUN
TANGGAL : 15 JANUA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
1 Diklatpim tingkat I 72 Naskah Modul - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 0000

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN
NOMOR : 2 TAHUN
TANGGAL : 15 JANUA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
1 Diklat Pembentukan Jabatan Fungsional 73
Naskah Modul -
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 0000
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN
NOMOR : 2 TAHUN
TANGGAL : 15 JANUA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Menyusun Modul Diklat Fungsional penjenjangan :
1 Tingkat Dasar 74 Naskah Modul - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 0000

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN
NOMOR : 2 TAHUN
TANGGAL : 15 JANUA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008
Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
1 Tingkat Lanjutan 75 Naskah Modul - kali
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 0000

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN
NOMOR : 2 TAHUN
TANGGAL : 15 JANUA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
1 Tingkat Menengah 76 Naskah Modul - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 0000
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN
NOMOR : 2 TAHUN
TANGGAL : 15 JANUA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
1 Tingkat Tinggi 77 Naskah Modul - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 0000

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN
NOMOR : 2 TAHUN
TANGGAL : 15 JANUA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Menyusun Modul Diklat pada :
1 Diklat Teknis 78 Naskah Modul - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 0000
ERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
AT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 67 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
UPT Latkesmas Murnajat
ngko, MPH
00 000 99 00000 077
ERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
AT
Jumlah
Angka
Kredit
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 68 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
00 000 99 00000 077
ERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
AT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 69 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
00 000 99 00000 077
ERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
AT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 70 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
00 000 99 00000 077
ERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
AT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 71 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
00 000 99 00000 077
ERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
AT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 72 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
00 000 99 00000 077
ERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
AT
Jumlah
Angka
Angka Keterangan
Kredit
Kredit /Bukti fisik
73 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
00 000 99 00000 077
ERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
AT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 74 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
00 000 99 00000 077
ERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
AT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 75 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
00 000 99 00000 077
ERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
AT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 76 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
00 000 99 00000 077
ERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
AT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 77 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
00 000 99 00000 077
ERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
AT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 78 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
00 000 99 00000 077
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Pembina TK. I / IV.e / 1 Oktob Oktober 2009
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Menyusun Soal Ujian Diklat Prababatan :
1 Golongan I dan II 79 Naskah Soal - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 0

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Satuan Hasil
Kegiatan
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Menyusun Soal Ujian Diklat Prababatan :

1 Golongan III 80 Naskah Soal - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 0

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Menyusun Soal Ujian Diklat Struktural :
1 Diklatpim tingkat IV 81 Naskah Soal - kali
-
-
-
-
-
-
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 0

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
1 Diklatpim tingkat III 82 Naskah Soal - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000 0

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
1 Diklatpim tingkat II 83 Naskah Soal - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 0

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
1 Diklatpim tingkat I 84 Naskah Soal - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 0

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Menyusun Soal Ujian Diklat Fungsional Pembentukan
Jabatan 85
1 Naskah Soal -
-
-
-
-
-
-
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 0
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Pembina TK. I / IV.e / 1 Oktob Oktober 2009
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Menyusun Soal Ujian Diklat Fungsional Penjenjangan pada:

1 Tingkat Dasar 86 Naskah Soal - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 0

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan

1 Tingkat Lanjutan 87 Naskah Soal - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 0

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan

1 Tingkat Menengah 88 Naskah Soal - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 0
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan

1 Tingkat Tinggi 89 Naskah Soal - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 0

KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Satuan Hasil
Kegiatan
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Menyusun Soal Ujian Diklat pada:
1 Diklat Teknis 90 Naskah Soal - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 0
PERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
LAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 79 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
gko, MPH
00 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
LAT
Jumlah
Angka
Kredit
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 80 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
gko, MPH
00 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
LAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 81 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
gko, MPH
00 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
LAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 82 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
gko, MPH
00 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
LAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 83 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
gko, MPH
00 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
LAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 84 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
gko, MPH
00 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
LAT
Jumlah
Angka
Angka Keterangan
Kredit
Kredit /Bukti fisik
85
- - Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
gko, MPH
00 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
LAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 86 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
gko, MPH
00 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
LAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 87 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
gko, MPH
00 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
LAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 88 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
gko, MPH
00 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
LAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 89 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
gko, MPH
00 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
LAT
Jumlah
Angka
Kredit
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 90 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
gko, MPH
00 000 99 00000 077
LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAM
KEPALA LEMBAGA ADMIN
DAN KEPALA BADAN KEPE
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Melaksanakan Tatap Muka , pada Diklat Prajab
Golongan I dan II , MATERI :
1 Pola Pikir 91 3 Januari 2013 Jam Pelajaran (JP) 12 JP

2
3
JUMLAH

Kepala UPT Latkesmas Murn
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Gol. I dan II , MATERI :
8 91 Jam Pelajaran (JP) -

JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Gol. III , MATERI :
1 92 Jam Pelajaran (JP)

2
3
4
5
6
7
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000

Jumlah
Satuan Hasil
Kegiatan
Kode Butir
Satuan Hasil
Kegiatan
Kegiatan
Gol. III , MATERI :
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Melaksanakan Tatap Muka di depan kelas
Diklatpim Tk. IV, Materi :
1 93 93-0-2001
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Diklatpim Tk. IV, Materi :

JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Diklatpim Tk.III,Materi:
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Diklatpim Tk.III,Materi:
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008
Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Diklat pim Tk.II, Materi :
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Diklatpim Tk. I
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Satuan Hasil
Kegiatan
Kegiatan
Diklat Diklat Pembentukan Jabatan
Fungsional, Materi :
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Melaksanakan Tatap Muka di depan kelas Diklat
Fungsional Tk.Dasar, Materi
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Diklat Fungsional Tk Lanjutan :
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
DiklatFungsional Tk.Menengah
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000
Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
DiklatFungsional Tk.Menengah
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008
Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
DiklatFungsional Tk.Tinggi
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Diklat teknis, Materi :
1 102 Jam Pelajaran (JP)
2
3
4
5
6
7
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000
1
ATURAN BERSAMA
LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
PALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
: 1 TAHUN 2010
: 2 TAHUN 2010
L : 15 JANUARI 2010
LAT
Jumlah
Angka
Angka Keterangan
Kredit
Kredit /Bukti fisik 91a
0.025 0.300 ke.Rekap.T.Muka.91

- - Ke L4.B.Ajar
- - Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
0.300 0.30
1 Desember 2012
T Latkesmas Murnajat
ko, MPH
00 000 99 00000 077
Lanjutan: 91
Jumlah
Angka
- - Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- Ke.L4.TATAP.MUKA.91-102
Ke-DUPAK
1 Desember 2012
ko, MPH
00 000 99 00000 077
ATURAN BERSAMA
: 1 TAHUN 2010
: 2 TAHUN 2010
L : 15 JANUARI 2010
LAT
Jumlah
Angka
Angka Keterangan
Kredit
Kredit /Bukti fisik
92a ke.Rekap.T.Muka.92
- - Ke.L4.TATAP.MUKA.91-102
- - Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
-
1 Desember 2012
ko, MPH
00 000 99 00000 077
Lanjutan: 92
Jumlah
Kredit
Angka
Kredit
Kredit /Bukti fisik
- - Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - ke.Rekap.T.Muka.92
- - Ke-DUPAK
- -
92b
-
1 Desember 2012
ko, MPH
00 000 99 00000 077
ATURAN BERSAMA
: 1 TAHUN 2010
: 2 TAHUN 2010
L : 15 JANUARI 2010
LAT
Jumlah
Angka
Angka Keterangan
Kredit
Kredit /Bukti fisik
- - Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
-
1 Desember 2012
ko, MPH
00 000 99 00000 077
Lanjutan: 93
Jumlah
Angka
Angka Keterangan
Kredit
Kredit /Bukti fisik
- - Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
93b
-
1 Desember 2012
ko, MPH
00 000 99 00000 077
ATURAN BERSAMA
: 1 TAHUN 2010
: 2 TAHUN 2010
L : 15 JANUARI 2010
LAT
Jumlah
Angka
Angka Keterangan
Kredit
Kredit /Bukti fisik
- - Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
-
1 Desember 2012
ko, MPH
00 000 99 00000 077
Lanjutan :94
Jumlah
Angka
Angka Keterangan
Kredit
Kredit /Bukti fisik
- - Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
1 Desember 2012
ko, MPH
00 000 99 00000 077
ATURAN BERSAMA
: 1 TAHUN 2010
: 2 TAHUN 2010
L : 15 JANUARI 2010
LAT
Jumlah
Angka
Angka Keterangan
Kredit
Kredit /Bukti fisik
- - Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
-
1 Desember 2012
ko, MPH
00 000 99 00000 077
ATURAN BERSAMA
: 1 TAHUN 2010
: 2 TAHUN 2010
L : 15 JANUARI 2010
LAT
Jumlah
Angka
Angka Keterangan
Kredit
Kredit /Bukti fisik
- - Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
-
1 Desember 2012
ko, MPH
00 000 99 00000 077
ATURAN BERSAMA
: 1 TAHUN 2010
: 2 TAHUN 2010
L : 15 JANUARI 2010
LAT
Jumlah
Kredit
- - Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
1 Desember 2012
ko, MPH
00 000 99 00000 077
ATURAN BERSAMA
: 1 TAHUN 2010
: 2 TAHUN 2010
L : 15 JANUARI 2010
LAT
Jumlah
Angka
Angka Keterangan
Kredit
Kredit /Bukti fisik
- - Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
-
1 Desember 2012
ko, MPH
00 000 99 00000 077
ATURAN BERSAMA
: 1 TAHUN 2010
: 2 TAHUN 2010
L : 15 JANUARI 2010
LAT
Jumlah
Angka
Angka Keterangan
Kredit
Kredit /Bukti fisik
- - Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
-
1 Desember 2012
ko, MPH
00 000 99 00000 077
ATURAN BERSAMA
: 1 TAHUN 2010
: 2 TAHUN 2010
L : 15 JANUARI 2010
LAT
Jumlah
Angka
Angka Keterangan
Kredit
Kredit /Bukti fisik
- - Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
-
1 Desember 2012
ko, MPH
00 000 99 00000 077
Lanjutan : 100
Jumlah
Angka
Angka Keterangan
Kredit
Kredit /Bukti fisik
- - Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
1 Desember 2012
ko, MPH
00 000 99 00000 077
ATURAN BERSAMA
: 1 TAHUN 2010
: 2 TAHUN 2010
L : 15 JANUARI 2010
LAT
Jumlah
Angka
Angka Keterangan
Kredit
Kredit /Bukti fisik
- - Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
-
1 Desember 2012
ko, MPH
00 000 99 00000 077
ATURAN BERSAMA
: 1 TAHUN 2010
: 2 TAHUN 2010
L : 15 JANUARI 2010
LAT
Jumlah
Angka
Angka Keterangan
Kredit
Kredit /Bukti fisik
- - Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
-
1 Desember 2012
ko, MPH
00 000 99 00000 077
Lanjuta :102
Jumlah
Angka
Angka Keterangan
Kredit
Kredit /Bukti fisik
- - Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
102b
-
1 Desember 2012
ko, MPH
00 000 99 00000 077
KEPALA LEMBAGA ADMI
NOMOR : 1 TAHUN 201
NOMOR : 2 TAHUN 201
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Pembina TK. I / IV.e / 1 Okto
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kegiatan Kegiatan
Memeriksa jawaban ujian diklat prajabatan :
1 Golongan I dan II 103 Hasil Nilai Ujian - kali

-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH

Kepala UPT Latkesmas Murna
Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000 077

KEPALA LEMBAGA ADMI
NOMOR : 1 TAHUN 201
NOMOR : 2 TAHUN 201
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kegiatan
Kode
Kegiatan Kegiatan
Memeriksa jawaban ujian diklat prajabatan :
1 Golongan III 104 Hasil Nilai Ujian - kali

-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

KEPALA LEMBAGA ADMI
NOMOR : 1 TAHUN 201
NOMOR : 2 TAHUN 201
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kegiatan Kegiatan
Memeriksa jawaban ujian diklat Struktural :
1 Diklatpim tingkat IV 105 Naskah Modul - kali
-
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

KEPALA LEMBAGA ADMI
NOMOR : 1 TAHUN 201
NOMOR : 2 TAHUN 201
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kegiatan Kegiatan
1 Diklatpim tingkat III 106 Naskah Modul - kali

-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000 077

KEPALA LEMBAGA ADMI
NOMOR : 1 TAHUN 201
NOMOR : 2 TAHUN 201
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kegiatan Kegiatan
1 Diklatpim tingkat II 107 Naskah Modul - kali

-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

KEPALA LEMBAGA ADMI
NOMOR : 1 TAHUN 201
NOMOR : 2 TAHUN 201
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kegiatan Kegiatan
1 Diklatpim tingkat I 108 - kali

-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

KEPALA LEMBAGA ADMI
NOMOR : 1 TAHUN 201
NOMOR : 2 TAHUN 201
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kegiatan Kegiatan
Memeriksa jawaban ujian diklat Pembentukan Jabatan
Fungsional
1 109 kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
KEPALA LEMBAGA ADMI
NOMOR : 1 TAHUN 201
NOMOR : 2 TAHUN 201
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Pembina TK. I / IV.e / 1 Okto
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kegiatan Kegiatan
Memeriksa jawaban ujian diklat fungsional Penjenjangan :
1 Tkt. Dasar 110 Hasil Nilai Ujian kali

-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

KEPALA LEMBAGA ADMI
NOMOR : 1 TAHUN 201
NOMOR : 2 TAHUN 201
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Pembina TK. I / IV.e / 1 Okt
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kegiatan Kegiatan
1 Tkt. Lanjutan 111 Hasil Nilai Ujian kali

-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

KEPALA LEMBAGA ADMI
NOMOR : 1 TAHUN 201
NOMOR : 2 TAHUN 201
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kegiatan Kegiatan
1 Tkt. Menengah 112 Hasil Nilai Ujian kali

-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
KEPALA LEMBAGA ADMI
NOMOR : 1 TAHUN 201
NOMOR : 2 TAHUN 201
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kegiatan Kegiatan
1 Tkt. Tinggi 113 Hasil Nilai Ujian - kali

-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

KEPALA LEMBAGA ADMI
NOMOR : 1 TAHUN 201
NOMOR : 2 TAHUN 201
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kegiatan
Kode
Butir Satuan Hasil
Kegiatan Kegiatan
Memeriksa jawaban ujian diklat Teknis
1 114 Hasil Nilai Ujian - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
MOR : 1 TAHUN 2010
MOR : 2 TAHUN 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 103 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
MOR : 1 TAHUN 2010
MOR : 2 TAHUN 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka
Kredit
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 104 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
MOR : 1 TAHUN 2010
MOR : 2 TAHUN 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 105 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
MOR : 1 TAHUN 2010
MOR : 2 TAHUN 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 106 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
MOR : 1 TAHUN 2010
MOR : 2 TAHUN 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 107 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
MOR : 1 TAHUN 2010
MOR : 2 TAHUN 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 108 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
MOR : 1 TAHUN 2010
MOR : 2 TAHUN 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka
Angka Keterangan
Kredit
Kredit /Bukti fisik
- - 109 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
MOR : 1 TAHUN 2010
MOR : 2 TAHUN 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 110 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
MOR : 1 TAHUN 2010
MOR : 2 TAHUN 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 111 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
MOR : 1 TAHUN 2010
MOR : 2 TAHUN 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 112 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
MOR : 1 TAHUN 2010
MOR : 2 TAHUN 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 113 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
900 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
MOR : 1 TAHUN 2010
MOR : 2 TAHUN 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka
Angka Keterangan
Kredit
Angka
Kredit
Kredit /Bukti fisik
- - 114 Ke-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
900 000 99 00000 077
NOMOR : 1 TAHUN 201
NOMOR : 2 TAHUN 201
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Bimbingan Penulisan Kertas Kerja pada Diklatpim Tk. IV
1 115 Laporan -
JUMLAH
Kepala UPT Latkesmas Murnaj
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 07

NOMOR : 1 TAHUN 201
NOMOR : 2 TAHUN 201
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Satuan Hasil
Kegiatan
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Bimbingan Penulisan Kertas Kerja pada Diklatpim Tk. III
1 116 Laporan -
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 07

NOMOR : 1 TAHUN 201
NOMOR : 2 TAHUN 201
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Bimbingan Penulisan Kertas Kerja pada Diklatpim Tk. II
1 117 Laporan - KK
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 07

NOMOR : 1 TAHUN 201
NOMOR : 2 TAHUN 201
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Bimbingan Penulisan Kertas Kerja pada Diklatpim Tk. I
1 118 Laporan - KK
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000 07
ERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
IKLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
0.10 - 115 Ke-DUPAK

-
-
-
-
-
-
-
-
Desember 2012
Latkesmas Murnajat
ko, MPH
00 000 99 00000 077
ERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
IKLAT
Jumlah
Angka
Kredit
Angka
Kredit /Bukti fisik
0.12 - 116 Ke-DUPAK

-
-
-
-
-
-
-
-
Desember 2012
Latkesmas Murnajat
ko, MPH
00 000 99 00000 077
ERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
IKLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
0.32 - 117 Ke-DUPAK

-
-
-
-
-
-
-
-
Desember 2012
Latkesmas Murnajat
ko, MPH
00 000 99 00000 077
ERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
IKLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
0.48 - 118 Ke-DUPAK

-
-
-
-
-
-
-
-
Desember 2012
Latkesmas Murnajat
ko, MPH
00 000 99 00000 077
KEPALA LEMBAGA ADMI
NOMOR : 1 TAHUN 201
NOMOR : 2 TAHUN 201
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Bimbingan peserta Diklat PKL/OL pada Diklatpim
Tk. IV
1 119 Hari
2
3
4
5
6
7
JUMLAH
Keterangan : Lawang, 31 Desember 2012
Jumlah Hari PKL/OL x Nilai Angka kredit Kepala UPT Latkesmas Murnaj
3 hari
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 07

KEPALA LEMBAGA ADMI
NOMOR : 1 TAHUN 201
NOMOR : 2 TAHUN 201
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Tk. III
1 120 Laporan - Hari
JUMLAH

3 hari
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 07

KEPALA LEMBAGA ADMI
NOMOR : 1 TAHUN 201
NOMOR : 2 TAHUN 201
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Tk. II
JUMLAH

3 hari
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 07

KEPALA LEMBAGA ADMI
NOMOR : 1 TAHUN 201
NOMOR : 2 TAHUN 201
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Tk. I
JUMLAH

Jumlah Hari PKL/OL x Nilai Angka kredit Kepala UPT Latkesmas Murna
3 hari
Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000 07
ERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
0.10 - 119 KE-DUPAK

-
-
-
-
-
-
-
Desember 2012
Latkesmas Murnajat
ko, MPH
00 000 99 00000 077
ERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
0.12 - 120 KE-DUPAK
-
-
-
-
-
-
-
-
Desember 2012
Latkesmas Murnajat
ko, MPH
00 000 99 00000 077
ERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
0.32 - 121 KE-DUPAK

-
-
-
-
-
-
-
-
Desember 2012
Latkesmas Murnajat
ko, MPH
00 000 99 00000 077
ERATURAN BERSAMA
OR : 1 TAHUN 2010
OR : 2 TAHUN 2010
KLAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
0.48 - 122 KE-DUPAK

-
-
-
-
-
-
-
-
Desember 2012
ko, MPH
00 000 99 00000 077
KEPALA LEMBAGA ADMINI
DAN KEPALA BADAN KEPEG
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir Angka
Kegiatan Kredit
Kegiatan
Menjadi Nara Sumber dalam kelas pada
Diklatpim Tk. IV
1 123 kali -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir Angka
Kegiatan Kredit
Kegiatan
Diklatpim Tk. III
1 124 - kali -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir Angka
Kegiatan Kredit
Kegiatan
Diklatpim Tk. II
1 125 - kali -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir Angka
Kegiatan Kredit
Kegiatan
Diklatpim Tk. I
1 126 - kali -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000 077
AN BERSAMA
ADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TAHUN 2010
TAHUN 2010
JANUARI 2010
Jumlah
Angka Keterangan
Kredit /Bukti fisik
- 123 KE-DUPAK
-
-
-
-
-
-
-
er 2012
as Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
TAHUN 2010
TAHUN 2010
JANUARI 2010
Jumlah
Angka Keterangan
Kredit /Bukti fisik
- 124 KE-DUPAK
-
-
-
-
-
-
-
-
er 2012
as Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
TAHUN 2010
TAHUN 2010
JANUARI 2010
Jumlah
Angka Keterangan
Kredit /Bukti fisik
- 125 KE-DUPAK
-
-
-
-
-
-
-
-
er 2012
as Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
TAHUN 2010
TAHUN 2010
JANUARI 2010
Jumlah
Angka Keterangan
Kredit /Bukti fisik
- 126 KE-DUPAK
-
-
-
-
-
-
-
-
er 2012
as Murnajat
9 00000 077
KEPALA LEMBAGA ADMINISTRA
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Mengelola Program Diklat di Instansinya
sebagai :
Penanggung jawab (minimal 30 jam)

1 127 Laporan 30
2
3
4
5
6
7
JUMLAH
Kepala UPT Latkesmas Murnaja
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 07

KEPALA LEMBAGA ADMINISTRAS
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAI
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Mengelola Program Diklat di Instansinya
sebagai :
Anggota (minimal 30 jam)

1 128 JP
2 JP
3
4
5
6
7
JUMLAH

Jumlah Jam Pelatihan(JP) x0.02 Kepala UPT Latkesmas Murnaja
Jumlah 30 jam
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 07
RATURAN BERSAMA
BAGA ADMINISTRASI NEGARA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
1 TAHUN 2010
2 TAHUN 2010
15 JANUARI 2010
LAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
30
127 KE-DUPAK
0.02 0.02
-
-
-
-
-
-
0.02
Desember 2012
Latkesmas Murnajat
0 000 99 00000 077
RATURAN BERSAMA
TAHUN 2010
TAHUN 2010
JANUARI 2010
LAT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
30
128 KE-DUPAK
0.02 -
0.02 -
-
-
-
-
-
-
Desember 2012
Latkesmas Murnajat
0 000 99 00000 077

KEPALA LEMBAGA ADM
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Pembina TK. I / IV.e / 1 Oktober Oktober 2009
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Melaksanakan Evaluasi Program Diklat prajabatan Gol. I dan
II
1
129 - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000

KEPALA LEMBAGA ADM
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Pembina TK. I / IV.e / 1 Oktober Oktober 2009
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Satuan Hasil
Kegiatan
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Melaksanakan Evaluasi Program Diklat prajabatan Gol. III

1 130 - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000

KEPALA LEMBAGA ADM
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Melaksanakan evluasi diklatpim Tingkat IV.
1 131 Naskah Modul - kali
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000

KEPALA LEMBAGA ADM
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Melaksanakan evluasi diklatpim Tingkat III.

-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000

KEPALA LEMBAGA ADM
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Melaksanakan evluasi diklatpim Tingkat II.

-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000

KEPALA LEMBAGA ADM
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Melaksanakan evluasi diklatpim Tingkat I.

-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000

KEPALA LEMBAGA ADM
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Melaksanakan evluasi diklat Pembentukan Jabatan
Fungsional :
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000
KEPALA LEMBAGA ADM
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Melaksanakan Evaluasi Program Diklat pada Diklat
Fungsiomal Penjenjangan Tk. Dasar :
1 136 - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000

KEPALA LEMBAGA ADM
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Fungsiomal Penjenjangan Tk. Lanjutan.
1 137 - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000

KEPALA LEMBAGA ADM
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Fungsiomal Penjenjangan Tk. Menengah.
1 138 - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000
KEPALA LEMBAGA ADM
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Fungsiomal Penjenjangan Tk. Tinggi
1 139 - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000

KEPALA LEMBAGA ADM
DAN KEPALA BADAN KE
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Pembina TK. I / IV.e / 1 Oktober
Menyatakan bahwa :
: Akhmad Ardin, SKM

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kode Butir
Satuan Hasil
Kegiatan
Kegiatan
Melaksanakan Evaluasi Program Diklat pada Diklat Teknis :

1 140 - kali
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000
ERATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
AT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 129 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
00 000 99 00000 077
ERATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
AT
Jumlah
Angka
Kredit
Angka
Kredit Angka Keterangan 130 KE-DUPAK
Kredit /Bukti fisik
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
00 000 99 00000 077
ERATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
AT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 131 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
00 000 99 00000 077
ERATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
AT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 132 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
00 000 99 00000 077
ERATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
AT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 133 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
00 000 99 00000 077
ERATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
AT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 134 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
00 000 99 00000 077
ERATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
AT
Jumlah
Angka
Angka Keterangan
Kredit
Kredit /Bukti fisik
- - 135 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
00 000 99 00000 077
ERATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
AT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 136 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
00 000 99 00000 077
ERATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
AT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 137 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
00 000 99 00000 077
ERATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
AT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 138 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
00 000 99 00000 077
ERATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
AT
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 139 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
00 000 99 00000 077
ERATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
AT
Jumlah
Angka
Angka Keterangan
Kredit
Angka
Kredit
Kredit /Bukti fisik
140 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
31 Desember 2012
ngko, MPH
00 000 99 00000 077
LAMPIRAN V : PERATURAN BERS
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008
Untuk melakukan kegiatan pengembangan profesi, sebagai berikut :

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Membuat Karya Tulis Ilmiah (KTI) dlm bentuk Buku
sebagai:
1
penulis 141 - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000
LAMPIRAN V : PERATURAN BERS

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Satuan Hasil
Kegiatan
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Membuat Karya Tulis Ilmiah (KTI) dlm bentuk Buku
sebagai:
1
editor 142 - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000
LAMPIRAN V : PERATURAN BE
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Membuat Karya Tulis Ilmiah (KTI) dalam bentuk non

buku dimuat dalam Jurnal Ilmiah :
1
Internasional 143 - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
1
Nasional terakreditasi 144 - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
1
Instansi 145 - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
buku dimuat dalam Majalah Ilmiah :
1
Terakreditasi 146 - kali
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
buku dimuat dalam Majalah Ilmiah :
1
tidak Terakreditasi 147 - kali
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
buku dimuat dalam Buku Proceeding :
1
International 148 - kali
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
buku dimuat dalam Buku Proceeding :
1
Nasional 149 - kali
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
buku dimuat dalam Surat Kabar :
1 Nasional 150 - kali
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
buku dimuat dalam Surat Kabar :
1
Lokal 151 - kali
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
1 Membuat Karya Tulis Ilmiah (KTI) dalam bentuk non
buku dimuat dalam Website 152
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Membuat Karya Tulis Ilmiah (KTI) dalam bentuk naska
:
1 disajikan dlm pertemuan ilmiah 153 -
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
:
1
didokumentasikan di Perpustakaan
instansinya/Lembaga 154 - kali
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
:
1 diakui oleh instansi ybs. -
KTI 155 Naskah kali
KTI kali
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Menerjemahkan / menyadur buku, dalam bentuk :

Buku
1 156 - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Menerjemahkan / menyadur buku, dalam bentuk :

1 Naska
157 - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
1
Menerjemahkan / manyadur dari bahan lainnya,
selain buku 158
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Membuat peraturan / panduan dalam lingkup
kediklatan, dalam bentuk :
1 Produk Perundang-undangan
159 - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Unit Kerja : : Dinas kesehatan Prov. JAWA TIMUR
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Membuat peraturan / panduan dalam lingkup
kediklatan, dalam bentuk :
1 Panduan Kediklatan
160 Panduan kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000
KEPALA LEMBAGA AD
DAN KEPALA BADAN K
NOMOR : 1 TAHUN 2
NOMOR : 2 TAHUN 2
TANGGAL : 15 JANUAR
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Unit Kerja : : Dinas kesehatan Prov. JAWA TIMUR
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Melaksanakan orasi ilmiah
1I
161 - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000
ERATURAN BERSAMA
: 1 TAHUN 2010
: 2 TAHUN 2010
L : 15 JANUARI 2010
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 141 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
1 Desember 2012
gko, MPH
0 000 99 00000 077
ERATURAN BERSAMA
: 1 TAHUN 2010
: 2 TAHUN 2010
L : 15 JANUARI 2010
Jumlah
Angka
Kredit
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 142 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
1 Desember 2012
gko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 143 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
1 Desember 2012
gko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 144 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
1 Desember 2012
gko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 145 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
1 Desember 2012
gko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 146 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
1 Desember 2012
gko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 147 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
-
1 Desember 2012
gko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 148 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
-
1 Desember 2012
gko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 149 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
-
1 Desember 2012
gko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 150 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
0
1 Desember 2012
gko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 151 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
-
1 Desember 2012
gko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
Jumlah
Angka
Angka Keterangan
Kredit
Kredit /Bukti fisik
152 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
1 Desember 2012
gko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 153 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
1 Desember 2012
gko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 154 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
-
1 Desember 2012
gko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
Jumlah
Angka
Angka Keterangan
Kredit
Kredit /Bukti fisik
155 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
1 Desember 2012
gko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 156 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
1 Desember 2012
gko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 157 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
1 Desember 2012
gko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
Jumlah
Angka
Angka Keterangan
Kredit
Kredit /Bukti fisik
158 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
1 Desember 2012
gko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 159 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
1 Desember 2012
gko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 160 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
1 Desember 2012
gko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010
R : 2 TAHUN 2010
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 161 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
1 Desember 2012
gko, MPH
0 000 99 00000 077
LAMPIRAN VI : PERATURAN BE
KEPALA LEMBAGA ADMINIS
DAN KEPALA BADAN KEPEGA
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS WIDYAISWARA
Nama Dr. Sasongko,

: MPH
NIP 1900: 000 99 00000 077
J a b a t a n/TMT Kepala
: UPT Latkesmas Murnajat
Unit Kerja Dinas:kesehatan Prov. JAWA TIMUR
Menyatakan bahwa :
Nama Akhmad: Ardin, SKM

NIP 19666 667
: 000 0008
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT Penata/
: Tk.I / 1 Oktober 2009
J a b a t a n/TMT Widyaiswara
: MADYA / 1 Oktober 2010
Unit Kerja Dinas
: Kesehatan Prov. Jatm
Untuk melakukan kegiatan penunjang tugas widyaiswara, sebagai berikut :

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Mengikut seminar / lokakarya sbg :
Nara sumber
1 162
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 0
SURAT PERNYATAAN
Nama Dr. Sasongko,

: MPH
NIP 1900: 000 99 00000 077
J a b a t a n/TMT Kepala: UPT Latkesmas Murnajat
-
-
NIP 19666 667 : 000 0008
Unit Kerja Dinas
Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Mengikut seminar / lokakarya sbg :
1 163 Sertifikat kali

2
3
4
5
6
7
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 0
SURAT PERNYATAAN
Nama Dr. Sasongko,

: MPH
NIP 1900
: 000 99 00000 077
-
-
NIP 19666 667
: 000 0008
Unit Kerja Dinas

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Mengikut keanggotaan organisasi profesi, sebagai :

1
Pengurus 164 - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 0
SURAT PERNYATAAN
Nama Dr. Sasongko,

: MPH
NIP 1900: 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP 19666 667
: 000 0008
Unit Kerja Dinas

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Mengikut keanggotaan organisasi profesi, sebagai :
1 Anggota 165 - kali
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 0
SURAT PERNYATAAN
Nama Dr. Sasongko,

: MPH
NIP 1900: 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP 19666 667
: 000 0008
Unit Kerja Dinas

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
1 Menjadi Anggota dlm Tim Penilai Jabatan Fungsional
Widyaiswara
166 - kali
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 0
SURAT PERNYATAAN
Nama Dr. Sasongko,

: MPH
NIP 1900: 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP 19666 667
: 000 0008
Unit Kerja Dinas

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
1 Membimbing kepada Widyaiswara Jenjang di
bawahnya
167 - kali
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 0
SURAT PERNYATAAN
Nama Dr. Sasongko,

: MPH
NIP 1900: 000 99 00000 077
-
-
NIP 19666 667
: 000 0008
Unit Kerja Dinas

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tdk sesuai
spesialisasinya :
1 Doktor (S3) 168 - kali
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000 0
SURAT PERNYATAAN
Nama Dr. Sasongko,

: MPH
NIP 1900: 000 99 00000 077
-
-
NIP 19666 667 : 000 0008
Unit Kerja Dinas

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
spesialisasinya :
1
Pasca Sarjana 169 - kali
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 0
SURAT PERNYATAAN
Nama Dr. Sasongko,

: MPH
NIP 1900: 000 99 00000 077
-
-
NIP 19666 667: 000 0008
Unit Kerja Dinas

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
spesialisasinya :
1
Sarjana (S1) 170 - kali
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 0
SURAT PERNYATAAN
Nama Dr. Sasongko,

: MPH
NIP 1900: 000 99 00000 077
-
-
NIP 19666 667 : 000 0008
Unit Kerja Dinas

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Memperoleh penghargaan setya Lencana Karya
Satya lamanya:
1 30 Tahun 171 - kali
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 0
SURAT PERNYATAAN
Nama Dr. Sasongko,

: MPH
NIP 1900
: 000 99 00000 077
-
-
NIP 19666 667
: 000 0008
Unit Kerja Dinas

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Satya lamanya:
1
20 Tahun 172 - kali
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 0
SURAT PERNYATAAN
Nama Dr. Sasongko,

: MPH
NIP 1900: 000 99 00000 077
-
-
NIP 19666 667 : 000 0008
Unit Kerja Dinas
Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
Satya lamanya:
1
10 Tahun 173 - kali
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 0
SURAT PERNYATAAN
Nama Dr. Sasongko,

: MPH
NIP 1900
: 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP 19666 667
: 000 0008
Unit Kerja Dinas

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
1 Memperoleh penghargaan lainnya dr 174
Pemerintah -
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 0
SURAT PERNYATAAN
Nama Dr. Sasongko,

: MPH
NIP 1900: 000 99 00000 077
-
-
NIP 19666 667
: 000 0008
Unit Kerja Dinas

Jumlah
Kode Butir
Kegiatan
Kegiatan
1
Memperoleh gelar kehormatan akademis 175
Sertifikat -
JUMLAH
Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000 0
PERATURAN BERSAMA
MBAGA ADMINISTRASI NEGARA
A BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
1 TAHUN 2010
2 TAHUN 2010
15 JANUARI 2010
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
162 KE-DUPAK
- - Surat Tugas
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
, 31 Desember 2012
ngko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
1 TAHUN 2010
2 TAHUN 2010
15 JANUARI 2010
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 163 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
, 31 Desember 2012
ngko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
1 TAHUN 2010
2 TAHUN 2010
15 JANUARI 2010
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 164 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
, 31 Desember 2012
ngko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
1 TAHUN 2010
2 TAHUN 2010
15 JANUARI 2010
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 165 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
, 31 Desember 2012
ngko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
1 TAHUN 2010
2 TAHUN 2010
15 JANUARI 2010
Jumlah
Angka
Angka Keterangan
Kredit
Kredit /Bukti fisik
- - 166 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
, 31 Desember 2012
ngko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
1 TAHUN 2010
2 TAHUN 2010
15 JANUARI 2010
Jumlah
Angka
Angka Keterangan
Kredit
Kredit /Bukti fisik
- - 167 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
, 31 Desember 2012
ngko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
1 TAHUN 2010
2 TAHUN 2010
15 JANUARI 2010
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 168 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
, 31 Desember 2012
ngko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
1 TAHUN 2010
2 TAHUN 2010
15 JANUARI 2010
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 169 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
, 31 Desember 2012
ngko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
1 TAHUN 2010
2 TAHUN 2010
15 JANUARI 2010
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - 170 KE-DUPAK
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
, 31 Desember 2012
ngko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
1 TAHUN 2010
2 TAHUN 2010
15 JANUARI 2010
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik
- - Sertifikat 171 KE-DUPAK

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
, 31 Desember 2012
ngko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
1 TAHUN 2010
2 TAHUN 2010
15 JANUARI 2010
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
, 31 Desember 2012
ngko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
1 TAHUN 2010
2 TAHUN 2010
15 JANUARI 2010
Jumlah
Angka
Kredit /Bukti fisik

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
, 31 Desember 2012
ngko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
1 TAHUN 2010
2 TAHUN 2010
15 JANUARI 2010
Jumlah
Angka
Angka Keterangan
Kredit
Kredit /Bukti fisik
174 KE-DUPAK
- - Sertifikat
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
, 31 Desember 2012
ngko, MPH
0 000 99 00000 077
PERATURAN BERSAMA
1 TAHUN 2010
2 TAHUN 2010
15 JANUARI 2010
Jumlah
Angka
Angka Keterangan
Kredit
Kredit /Bukti fisik
175 KE-DUPAK
- - sertifikat
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
, 31 Desember 2012
ngko, MPH
0 000 99 00000 077
LAMPIRAN IB : PERATURAN
KEPALA LEMBA
DAN KEPALA BA
NOMOR : 1 TA
NOMOR : 2 TA
TANGGAL : 15 J
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL WIDYAISWARA MUDA
Masa Penilaian Tanggal : JANUARI s/d JUNI 2012

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Akhmad Ardin,
2 NIP 19666 667 000
3 Nomor Seri Karpeg B - 230567
4 Tempat dan Tanggal Lahir Sidoarjo, 21 Sep
5 Jenis Kelamin LAKI-LAKI
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya S2
7 Pangkat / golongan / TMT Penata/ Tk.I / 1
8 Jabatan / TMT Widyaiswara M
9 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
10 Unit Kerja Dinas Kesehatan
UNSUR YANG DINILAI
KODE Instansi
UNSUR SUB UNSUR KEGIATAN BUTIR KEGIATAN BUTIR
KEG. Lama
1 2 3 4 5 6
I. UTAMA A PENDIDIKAN 1 Pendidikan sekolah yg Mengikut pendidikan sekolah yang
terakreditasi & terakreditasi dan memperoleh ijazah/gelar
memperoleh kesarjanaan, jenjang:
ijazah/gelar
kesarjanaan
a. Doktor (S3) 1
b. Pasca Sarjana (S2) 2
c. Sarjana (S1) 3
2 Mengikut Diklat dan memperoleh
Pendidikan dan STTPP/sertfikat minimal 30 jam pelajaran
Pelathan dan
memperoleh Surat
Tanda Tamat
Pendidikan dan
Pelathan (STTPP) /
Sertfikat 4
JUMLAH-1
B PENGEMBAN 1 Penganalisisan Melaksanakan AKD sebagai :
GAN DAN Kebutuhan Diklat
PELAKSA (AKD)
NAAN DIKLAT a.Ketua 5
b.Anggota 6
2 Menyusun Kurikulum pada :
Penyusunan Kurikulum
Diklat
a. Diklat Prajabatan :
1) Golongan I dan II sbg
a) Ketua 7
b) Anggota 8
2) Golongan III sebagai :
a) Ketua 9
b) Anggota 10
1 2 3 4 5 6
b. Diklat Struktural :
1) Diklatpim Tk.IV, sebagai :
a) Ketua 11
b) Anggota 12
2) Diklatpim Tk.III, sebagai :
a) Ketua 13
b) Anggota 14
3) Diklatpim Tk.II, sebagai :
a) Ketua 15
b) Anggota 16
4) Diklatpim Tk.I, sebagai :
a) Ketua 17
b) Anggota 18
c. Diklat Fungsional
1) Diklat Pembentukan
Jabfung sbb :
a) Ketua 19
b) Anggota 20
2) Diklat Fungsional
Penjenjangan :
a) Tingkat Dasar, sebagai :

1) Ketua 21
2) Anggota 22
b) Tingkat Lanjutan sbg :
1) Ketua 23
2) Anggota 24
c) Tingkat Menengah sbg :
1) Ketua 25
2) Anggota 26
d) Tingkat Tinggi, sbg :
1) Ketua 27
2) Anggota 28
d. Diklat Teknis, sebagai :
1) Ketua 29
2) Anggota 30
3 Penyusunan Bahan a. Menyusun bahan ajar sesuai
Diklat sesuai spesialisasinya, pada :
spesialisasinya
1) Diklat Prajabatan
a) Golongan I dan II 31
b) Golongan III 32
2) Diklat Struktural
a) Diklatpim Tkt. IV 33
b) Diklatpim Tkt. III 34
c) Diklatpim Tkt.II 35
d) Diklatpim Tkt. I 36
3) a) Diklat Pembentukan 37
Jabatan Fungsional
b) Diklat Fungsional
Penjenjangan :
1 2 3 4 5 6
(1) Tkt. Dasar 38
(2) Tkt. Lanjutan 39
(3) Tkt. Menengah 40
(4) Tkt. Tinggi 41
4) Diklat Teknis 42
b. Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP
sesuai spesialisasinya pd:
b) Golongan III 44
Jabatan Fungsional
b) Diklat Fungsional :
(1) Tkt. Dasar 50
(4) Tkt. Tinggi 53
4) Diklat Teknis 54
c. Menyusun Bahan Tayang sesuaI
speasilisnya pd :
b) Golongan III 56
Jabatan Fungsional :
b) Diklat Fungsional :
(1) Tkt. Dasar 62
(4) Tkt. Tinggi 65
4) Diklat Teknis 66
d. Menyusun Modul Diklat sesuai
spesialisnya pd:
b) Golongan III 68
1 2 3 4 5 6
3) a) Diklat Pembenbentukan 73
Jabatan Fungsional:
(1) Tkt. Dasar 74
(4) Tkt. Tinggi 77
4) Diklat Teknis 78
e. Menyusun Soal Ujian Diklat sesuai
spesialisasinya pada :
b) Golongan III 80
3) a) Diklat Pembentukan Jabfung 85
(1) Tkt. Dasar 86
(4) Tkt. Tinggi 89
4) Diklat Teknis 90
4 Pelaksanaan Tatap Melaksanakan Tatap Muka di depan kelas
Muka di depan kelas Diklat sesuai spesialisanya pada :
Diklat sesuai
spesialisasinya a. Diklat Prajabatan
1) Golongan I dan II 91
2) Golongan III 92
b. Diklat Struktural
1) Diklatpim Tingkat IV 93
2) Diklatpim Tingkat III 94
3) Diklatpim Tingkat II 95
4) Diklatpim Tingkat I 96
1) Diklat pembentukan jabfung 97
2) Diklat Fungsional Penjenjangan :
a) Tingkat Dasar 98
b) Tingkat Lanjutan 99
c) Tingkat Menengah 100
d) Tingkat Tinggi 101
d. Diklat Teknis 102
1 2 3 4 5 6
5 Pemeriksaan Ja waban Memeriksa jawaban ujian diklat sesuai
Ujian Diklat sesuai spesialisasinya, pada :
spesialisasinya
a. Diklat Prajabatan
2) Golongan III 104
1) Diklat pembentukan jabfung 109
a) Tingkat Dasar 110
6 Pembimbingan peserta a. Membimbing peserta Diklat dalam
Diklat Struktural sesuai penulisan KK pada Diklat Struktural sesuai
spesialisasinya spesialisnya
b. Membimbing peserta Diklat dlm
PKL/OL pada Diklat Struktural
sesuai spesialisnya :
c. Menjadi Moderator/nara sumber
pada seminar/lokakarya/diskusi
dalam kelas pada Diklat
sesuai spesialisnya :
7 Pengelolaan Program Mengelola Program Diklat di Instansinya
Diklat di Instansinya sebagai :
a. Penanggungjawab (minimal 30 JP) 127

b. Anggota (minimal 30 JP) 128
8 Pengevaluasian
Program Diklat Melaksanakan Evaluasi Program Diklat pada :
a. Diklat Prajabatan
2) Golongan III 130
1 2 3 4 5 6
1) Diklat pembentukan jabatan fungsional
135
a) Tingkat Dasar 136
JUMLAH-2
C PENGEM 1 Pembuatan Karya Tulis Membuat KTI yg terkait lingkup kediklatan
BANGAN Ilmiah (KTI) yang dan/atau Pengembangan spesialisasinya ,
PROFESI berkait lingkup dalam bentuk :
kediklatan dan / atau
pengembangan
spesialisasinya
a. Buku dengan ISBN, diterbitkan dan
diedarkan Scr Nasional sbg:
1) Penulis 141
2) Editor 142
b. Non Buku yg dimuat dlm :
1) Jurnal Ilmiah :
a) Internasional 143
b) Nasional terakreditasi 144
c) Instansi 145
2) Majalah Ilmiah
a) Terakreditasi 146
b) Tidak Terakreditasi 147
3) Buku Proceeding
a) Internasional 148
b) Nasional 149
4) Surat Kabar
a) Nasional 150
b) Lokal 151
5) Website 152
c. Naskah
1) Disajikan dlmpertemuan ilmiah 153
2) Didokumentasikan di Perpustakaan 154
Instansinya/ lembaga
3) Diakui oleh Instansi ybs 155
1 2 3 4 5 6
2 Penerjemahan/ a. Menerjemahkan / menyadur buku yang
Penyaduran Buku dan terkait lingkup kediklatan dan atau
bahan ilmiah lainnya pengembangan spesialisasinya dalam bentuk
selain buku yg terkait
lingkup kediklatan dan
atau pengembangan 1) Buku 156
spesialisasinya
2) Naskah 157
b. Menerjemahkan / manyadur dari bahan
lainnya selain buku yang 158
terkait lingkup Kediklatan dan
atau pengembangan spesialisasi
nya dlm bentuk naskah
3 Pembuatan Per- aturan Membuat peraturan / panduan dalam
/Panduan dlm lingkup lingkup kediklatan, dalam bentuk :
kediklatan
a. Produk Perundang-undangan 159

b. Panduan Kediklatan 160
4 Pelaksanaan Orasi Melaksanakan Orasi Ilmiah sesuai
Ilmiah sesuai spesialisasinya.
spesialisasinya 161
JUMLAH-3
JUMLAH UNSUR UTAMA
II. PENU PENUNJANG A Peran serta dalam
JANG TUGAS WIDYA seminar/ lokakar ya Mengikut seminar / lokakarya sebagai :
ISWARA dalam rangka
pengembangan
wawasan kompetensi a.Narasumber/Pembahas/Penyaji/ Ketua
Widyaiswara Panita
162
b. Moderator / Peserta / Anggota Panita

163
B
Keanggotaan dlm Mengikut keanggotaan organisasi profesi,
Organisasi Profesi sebagai :
a. Pengurus 164
b. Anggota 165
C Keanggotaan dlm Tim Menjadi Anggota dlm Tim Penilai Jabatan
Penilai Jabatan Fungsional Widyaiswara
Fungsional 166
D Pembimbingan kepada Membimbing kepada Widyaiswara Jenjang di
Widyaiswara Jenjang di bawahnya
bawahnya
167
E Perolehan gelar Memperoleh gelar kesarjanaan yang tdak
kesarjanaan yang tdak sesuai spesialisasinya dan atau lebih dari
sesuai sepsialisasinya satu kali pada jenjang pendidikann yang
sama pada program :
a. Doktor (S3) 168

b. Pasca Sarjana (S2) 169
c. Sarjana (S1) 170
F Perolehan Piagam a. Memperoleh penghargaan setya Lencana
Kehormatan / Tan da Karya Satya lamanya:
Jasa.
1) 30 Tahun 171
2) 20 Tahun 172
3) 10 Tahun 173
b. Memperoleh penghargaan lainnya 174
dari pemerintah
c. Memperoleh gelar kehormatan akademis
175
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA (1+2+3)
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
Butr Kegiatan Jenjang Jabatan di Atas/ dI Bawah

Butr Kegiatan Jenjang Jabatan di Atas/ di Bawah
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :

1. Surat pernyataan melakukan kegiatan pendidikan
2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas Widyaiswara
5. dst. Lawang,
Kepala U
Dr. Sason
NIP.
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL :
Surabaya,
KEPALA BADAN PENDIDIKA
PROVINSI JAWA
____________________
NIP.
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI :

.,..
(Nama Penilai I)
NIP.
.,..
(Nama Penilai II)

NIP
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI :
.,..
Ketua Tim Penilai,
(Nama)
NIP
RATURAN BERSAMA
R : 1 TAHUN 2010 MENU
R : 2 TAHUN 2010 1. L2.Ikut.Diklat. 4
AL : 15 JANUARI 2010 2. L4.-AKD 5-6
3. L4.Kurikulum 7-30
4. L4.B.Ajar 31-34
5. L.4.SAP 43-54
6. L4.B.Tayang 55-66
7. L4.Modul 67-78
8. L4.Susun.Soal 79-90
9. L4.Tatap.Muka 91-102
1 10. L4.Periksa.Ujian 103-114
11. L4.Bimbingan KK 115-126
d Ardin, SKM 12.L4.PKL/OL 119-122
667 000 0008 13.Narasumber.Kls 123-126
567 14. L4.MOT 127-128
, 21 September 1963 15. L4.Evaluasi 129-140
KI 16 .L5.K T I 141-161
17.L6.PENUNJANG 162-175
/ Tk.I / 1 Oktober 2009 18. Rekap.T.Muka
swara MADYA / 1 Oktober 2010
esehatan Prov. Jatm KONTROL

Lamp 3.787
ANGKA KREDIT MENURUT DUPAK 3.787
Instansi Pengusul Tim Penilai Selisih -

JUMLAH Jml
Baru Lama Baru
7 8 9 10 11
-
-
-
Lamp
2.17 2.17 4 - - 2.17

2.17 2.17
- - 5 - (1.60) -
1.00 1.00 6 - - 1.00
- - 7 - (0.24) -
- - 8 - (0.20) -
- - 9 - (0.24) -
- - 10 - (0.20) -
2
7 8 9 10 11
- - 11 - (0.24) -
- - 12 - (0.20) -
- - 13 - (0.48) -
- - 14 - (0.30) -
- - 15 - (0.58) -
- - 16 - (0.36) -
- - 17 - (0.64) -
- - 18 - (0.48) -
- - 19 - (0.48) -
- - 20 - (0.40) -
- - 21 - (0.24) -
- - 22 - (0.20) -
-
- - 23 - (0.32) -
- - 24 - (0.20) -
- - 25 - (0.32) -
- - 26 - (0.20) -
- - 27 - (0.32) -
- - 28 - (0.20) -
-
- - 29 - (0.24) -
- - 30 - (0.20) -
0.10 0.10 31 - - 0.10

- - 32 - (0.10) -
- - 33 - (0.20) -
- - 34 - (0.24) -
- - 35 - (0.32) -
- - 36 - (0.32) -
- - 37 - (0.20) -
3
7 8 9 10 11
- - 38 - (0.10) -
- - 39 - (0.20) -
- - 40 - (0.24) -
- - 41 - (0.32) -
- - 42 - (0.10) -
0.10 0.10 43 - - 0.10

- - 44 - (0.10) -
- - 45 - (0.20) -
- - 46 - (0.24) -
- - 47 - (0.32) -
- - 48 - (0.32) -
- - 49 - (0.20) -
- - 50 - (0.10) -
- - 51 - (0.20) -
- - 52 - (0.24) -
- - 53 - (0.32) -
- - 54 - (0.10) -
0.10 0.10 55 - - 0.10

- - 56 - (0.10) -
- - 57 - (0.20) -
- - 58 - (0.24) -
- - 59 - (0.32) -
- - 60 - (0.32) -
- - 61 - (0.20) -
- - 62 - (0.10) -
- - 63 - (0.20) -
- - 64 - (0.24) -
- - 65 - (0.32) -
- - 66 - (0.10) -
- - 67 - (0.60) -
- - 68 - (0.60) -
-
4
7 8 9 10 11
- - 69 - (1.20) -
- - 70 - (1.44) -
- - 71 - (1.92) -
- - 72 - (1.92) -
- - 73 - (1.20) -
- - 74 - (0.60) -
- - 75 - (1.20) -
- - 76 - (1.44) -
- - 77 - (1.92) -
- - 78 - (0.60) -
- - 79 - (0.02) -
- - 80 - (0.02) -
-
- - 81 - (0.04) -
- - 82 - (0.05) -
- - 83 - (0.06) -
- - 84 - (0.06) -
- - 85 - (0.04) -
- - 86 - (0.02) -
- - 87 - (0.04) -
- - 88 - (0.05) -
- - 89 - (0.06) -
- - 90 - (0.02) -
0.300 0.30 91 - 0.28 0.30

- - 92 - (0.03) -
- - 93 - (0.04) -
- - 94 - (0.04) -
- - 95 - (0.05) -
- - 96 - (0.05) -
- - 97 - (0.04) -
- - 98 - (0.03) -
- - 99 - (0.04) -
- - 100 - (0.04) -
- - 101 - (0.05) -
- - 102 - (0.03) -
5
7 8 9 10 11
- - 103 - (0.02) -
- - 104 - (0.02) -
- - 105 - (0.02) -
- - 106 - (0.03) -
- - 107 - (0.19) -
- - 108 - (0.19) -
- - 109 - (0.04) -
-
- - 110 - (0.02) -
- - 111 - (0.04) -
- - 112 - (0.05) -
- - 113 - (0.06) -
- - 114 - (0.02) -
- - 115 - (0.10) -
- - 116 - (0.12) -
- - 117 - (0.32) -
- - 118 - (0.48) -
- - 119 - (0.10) -
- - 120 - (0.12) -
- - 121 - (0.32) -
- - 122 - (0.48) -
- - 123 - (0.08) -
- - 124 - (0.10) -
- - 125 - (0.13) -
- - 126 - (0.13) -
0.02 0.02 127 - - 0.02

- - 128 - (0.02) -
- - 129 - (0.03) -
- - 130 - (0.03) -
6
7 8 9 10 11
- - 131 - (0.06) -
- - 132 - (0.07) -
- - 133 - (0.10) -
- - 134 - (0.10) -
- - 135 - (0.06) -
- - 136 - (0.03) -
- - 137 - (0.06) -
- - 138 - (0.07) -
- - 139 - (0.10) -
- - 140 - (0.03) -
1.62 1.62
- - 141 - (20.00) -
- - 142 - (5.00) -
- - 143 - (5.00) -
- - 144 - (2.50) -
- - 145 - (1.00) -
-
- - 146 - (3.00) -
- - 147 - (1.50) -
- - 148 - (5.00) -
- - 149 - (2.50) -
- - 150 - (3.00) -
- - 151 - (1.50) -
- - 152 - (2.00) -
- - 153 - (3.00) -
- - 154 - (2.00) -
- - 155 - (1.00) -
7
7 8 9 10 11
- - 156 - (7.00) -
- - 157 - (1.50) -
- - 158 - (1.00) -
- - 159 - (3.00) -
- - 160 - (1.50) -
- 161 - -
- -
- -
- - 162 - (2.00) -
- - 163 - (1.00) -
- - 164 - (1.00) -
- - 165 - (0.75) -
- - 166 - (0.04) -
- - 167 - (0.25) -
- - 168 - (15.00) -
- - 169 - (10.00) -
- - 170 - (5.00) -
- - 171 - (3.00) -
- - 172 - (2.00) -
- - 173 - (1.00) -
- - 174 - (1.00) -
- - 175 - (10.00) -
- - - (159.350)
3.79 3.79
3.79 3.79 -159.350 3.787
Selisi
8
Dr. Sasongko, MPH

1900 000 99 00000 077
..
NDIDIKAN DAN PELATIHAN
NSI JAWA TIMUR
____________________
9
,.. .
i I) .
,.. .
II) .
,.. .
.
KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Angka
Kredit
Kegiatan Kegiatan
a Menyusun bahan ajar sesuai
spesialisasinya, pd Prajab Gol. I dan II
1 Menyusun Bahan Ajar Pola Pikir 31 2 Januari 2013 Bahan Ajar 1 0.10
2 Menyusun SAP Pola Pikir 43 2 Januari 2013 SAP 1 0.10
3 Menyusun Bahan Tayang Pola Pikir 55 2 Januari 2013 Bahan Tayang 1 0.10
b Melaksanakan Tatap Muka di depan kelas
Diklat Prajab Gol I-II, Materi :
Jam Pelajaran
Pola Pikir 91 3 Januari 2013 (JP) 12 0.025
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Angka
Kredit
Kegiatan
Kode
Angka
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 31 - Bahan Ajar - -
2 - 43 - SAP - -
3 - 55 - Bahan Tayang - -
- 91 - Jam Pelajaran (JP) - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
No URAIAN KEGIATAN Tanggal Volume Angka
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 31 - Bahan Ajar - -
2 - 43 - SAP - -
Diklat Prajab Gol I dan II, Materi :

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 31 - Bahan Ajar - -
2 - 43 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 31 - Bahan Ajar - -
2 - 43 - SAP - -
b Melaksanakan Tatap Muka di depan
kelas Diklat Prajab Gol I-II, Materi :

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 31 - Bahan Ajar - -
2 - 43 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 31 - Bahan Ajar - -
2 - 43 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 31 - Bahan Ajar - -
2 - 43 - SAP - -


Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan
Kode
Angka
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 31 - Bahan Ajar - -
2 - 43 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 31 - Bahan Ajar - -
2 - 43 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 31 - Bahan Ajar - -
2 - 43 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 31 - Bahan Ajar - -
2 - 43 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 31 - Bahan Ajar - -
2 - 43 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 31 - Bahan Ajar - -
2 - 43 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 31 - Bahan Ajar - -
2 - 43 - SAP - -


Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
N BERSAMA
ADMINISTRASI NEGARA
N KEPEGAWAIAN NEGARA
UN 2010
UN 2010
UARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan 1
Kredit /Bukti fisik 91
0.100 Naskah Bahan Ajar KE L4.B.Ajar 31-34

0.100 SAP KE L.4.SAP 43-54
0.100 Bahan Tayang KE L4.B.Tayang 55-66
0.300 STMK- SPMK Ke-DUPAK

Rekap Evaluasi WI KE L4.Tatap.Muka 91-102
ber 2012
mas Murnajat
9 00000 077
N BERSAMA
ADMINISTRASI NEGARA
UN 2010
UN 2010
UARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
91
- Naskah Bahan Ajar KE L4.B.Ajar 31-34
- SAP KE L.4.SAP 43-54
- Bahan Tayang KE L4.B.Tayang 55-66
- STMK- SPMK Ke-DUPAK

ber 2012
mas Murnajat
9 00000 077
N BERSAMA
ADMINISTRASI NEGARA
UN 2010
UN 2010
UARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
91

ber 2012
mas Murnajat
9 00000 077
N BERSAMA
ADMINISTRASI NEGARA
UN 2010
UN 2010
UARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
91

ber 2012
mas Murnajat
9 00000 077
N BERSAMA
ADMINISTRASI NEGARA
UN 2010
UN 2010
UARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
91
- Rekap Evaluasi WI KE L4.Tatap.Muka 91-102
-
ber 2012
mas Murnajat
9 00000 077
N BERSAMA
ADMINISTRASI NEGARA
UN 2010
UN 2010
UARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
91

ber 2012
mas Murnajat
9 00000 077
N BERSAMA
ADMINISTRASI NEGARA
UN 2010
UN 2010
UARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
91

ber 2012
mas Murnajat
9 00000 077
N BERSAMA
ADMINISTRASI NEGARA
UN 2010
UN 2010
UARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
91

ber 2012
mas Murnajat
9 00000 077
N BERSAMA
ADMINISTRASI NEGARA
UN 2010
UN 2010
UARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
91

ber 2012
mas Murnajat
9 00000 077
N BERSAMA
ADMINISTRASI NEGARA
UN 2010
UN 2010
UARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
91

ber 2012
mas Murnajat
9 00000 077
N BERSAMA
ADMINISTRASI NEGARA
UN 2010
UN 2010
UARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
91

ber 2012
mas Murnajat
9 00000 077
N BERSAMA
ADMINISTRASI NEGARA
UN 2010
UN 2010
UARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
91
ber 2012
mas Murnajat
9 00000 077
N BERSAMA
ADMINISTRASI NEGARA
UN 2010
UN 2010
UARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
91

ber 2012
mas Murnajat
9 00000 077
N BERSAMA
ADMINISTRASI NEGARA
UN 2010
UN 2010
UARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
91

ber 2012
mas Murnajat
9 00000 077
N BERSAMA
ADMINISTRASI NEGARA
UN 2010
UN 2010
UARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
91

ber 2012
mas Murnajat
9 00000 077
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Angka
Kredit
Kegiatan Kegiatan
a Menyusun bahan ajar sesuai spesialisasinya,
pd Prajab Gol III
1 - 32 - Bahan Ajar - -
2 - 44 - SAP - -
Diklat Prajab Gol III, Materi :
- 92 - Jam Pelajaran (J - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Angka
Kredit
Kegiatan
Kode
Angka
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
pd Prajab Gol III
1 - 32 - Bahan Ajar - -
2 - 44 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
No URAIAN KEGIATAN Volume Angka
Butir Tanggal Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
pd Prajab Gol III
1 - 32 - Bahan Ajar - -
2 - 44 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP.

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kredit
Kegiatan Kegiatan
pd Prajab Gol III
1 - 32 - Bahan Ajar - -
2 - 44 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kredit
Kegiatan Kegiatan
pd Prajab Gol III
1 - 32 - Bahan Ajar - -
2 - 44 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kredit
Kegiatan Kegiatan
pd Prajab Gol III
1 - 32 - Bahan Ajar - -
2 - 44 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kredit
Kegiatan Kegiatan
pd Prajab Gol III
1 - 32 - Bahan Ajar - -
2 - 44 - SAP - -
JUMLAH

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kredit
Kegiatan Kegiatan
pd Prajab Gol III
1 - 32 - Bahan Ajar - -
2 - 44 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kredit
Kegiatan
Kode
Angka
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
pd Prajab Gol III
1 - 32 - Bahan Ajar - -
2 - 44 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kredit
Kegiatan Kegiatan
pd Prajab Gol III
1 - 32 - Bahan Ajar - -
2 - 44 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kredit
Kegiatan Kegiatan
pd Prajab Gol III
1 - 32 - Bahan Ajar - -
2 - 44 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kredit
Kegiatan Kegiatan
pd Prajab Gol III
1 - 32 - Bahan Ajar - -
2 - 44 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kredit
Kegiatan Kegiatan
pd Prajab Gol III
1 - 32 - Bahan Ajar - -
2 - 44 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kredit
Kegiatan Kegiatan
pd Prajab Gol III
1 - 32 - Bahan Ajar - -
2 - 44 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kredit
Kegiatan Kegiatan
pd Prajab Gol III
1 - 32 - Bahan Ajar - -
2 - 44 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kredit
Kegiatan Kegiatan
pd Prajab Gol III
1 - 32 - Bahan Ajar - -
2 - 44 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kredit
Kegiatan Kegiatan
pd Prajab Gol III
1 - 32 - Bahan Ajar - -
2 - 44 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kredit
Kegiatan Kegiatan
pd Prajab Gol III
1 - 32 - Bahan Ajar - -
2 - 44 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kredit
Kegiatan Kegiatan
pd Prajab Gol III
1 - 32 - Bahan Ajar - -
2 - 44 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kredit
Kegiatan Kegiatan
pd Prajab Gol III
1 - 32 - Bahan Ajar - -
2 - 44 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008
Kode Jumlah
Kredit
Kegiatan Kegiatan
pd Prajab Gol III
1 - 32 - Bahan Ajar - -
2 - 44 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kredit
Kegiatan Kegiatan
pd Prajab Gol III
1 - 32 - Bahan Ajar - -
2 - 44 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kredit
Kegiatan Kegiatan
pd Prajab Gol III
1 - 32 - Bahan Ajar - -
2 - 44 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kredit
Kegiatan Kegiatan
pd Prajab Gol III
1 - 32 - Bahan Ajar - -
2 - 44 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008
Kode Jumlah
Kredit
Kegiatan Kegiatan
pd Prajab Gol III
1 - 32 - Bahan Ajar - -
2 - 44 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
AN BERSAMA
GA ADMINISTRASI NEGARA
DAN KEPEGAWAIAN NEGARA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan 1


mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
92

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
92

mber 2012
smas Murnajat
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
92

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
92
-
mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
92

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
92

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
92

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
92

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
92

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
92

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
92
mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
92

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
92

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
92

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077 q
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
92

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
92

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
92

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
92

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
92


mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
92

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
92

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
92

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
92

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
92

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Angka
Kredit
Kegiatan Kegiatan
spesialisasinya, pd : Diklatpim Tk. IV
1 - 33 - Bahan Ajar - -
2 - 45 - SAP - -
kelas Diklatpim Tk. IV, Materi :
- 93 93-0-2001 Jam Pelajaran (J - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Angka
Kredit
Kegiatan
Kode
Angka
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 33 - Bahan Ajar - -
2 - 45 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 33 - Bahan Ajar - -
2 - 45 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 33 - Bahan Ajar - -
2 - 45 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 33 - Bahan Ajar - -
2 - 45 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 33 - Bahan Ajar - -
2 - 45 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 33 - Bahan Ajar - -
2 - 45 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 33 - Bahan Ajar -
2 - 45 - SAP -
3 - 57 - Bahan Tayang -
- 93 Jam Pelajaran (J - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan
Kode
Angka
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 33 - Bahan Ajar -
2 45 - SAP -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 33 - Bahan Ajar -
2 45 - SAP -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 33 - Bahan Ajar -
2 45 - SAP -

Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 33 - Bahan Ajar -
2 45 - SAP -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 33 - Bahan Ajar -
2 45 - SAP -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 33 Bahan Ajar -
2 45 SAP -
3 57 Bahan Tayang -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 33 Bahan Ajar -
2 45 SAP -
3 57 Bahan Tayang -
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 33 Bahan Ajar -
2 45 SAP -
3 57 Bahan Tayang -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 33 Bahan Ajar -
2 45 SAP -
3 57 Bahan Tayang -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 33 Bahan Ajar -
2 45 SAP -
3 57 Bahan Tayang -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 33 Bahan Ajar -
2 45 SAP -
3 57 Bahan Tayang -
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 33 Bahan Ajar -
2 45 SAP -
3 57 Bahan Tayang -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 33 Bahan Ajar -
2 45 SAP -
3 57 Bahan Tayang -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 33 Bahan Ajar -
2 45 SAP -
3 57 Bahan Tayang -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 33 Bahan Ajar -
2 45 SAP -
3 57 Bahan Tayang -
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 33 Bahan Ajar -
2 45 SAP -
3 57 Bahan Tayang -
93 Jam Pelajaran (J - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 33 Bahan Ajar -
2 45 SAP -
3 57 Bahan Tayang -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan 1


ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
93

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
93

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
93

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
93
-
ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
93

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
93

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
93

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
93

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
93

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
93

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
93
ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
93

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
93

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
93

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
93

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
93

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
93

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
93

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
93

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
93

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
93

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
93

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
93

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
93

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Angka
Kredit
Kegiatan
Kegiatan
spesialisasinya, pd : Diklatpim Tk. III
1 - 34 - Bahan Ajar - -
2 - 46 - SAP - -
Diklatpim Tk. III, Materi :
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Angka
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 34 - Bahan Ajar - -
2 - 46 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 34 - Bahan Ajar - -
2 - 46 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 34 - Bahan Ajar - -
2 - 46 - SAP - -
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 34 - Bahan Ajar - -
2 - 46 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 34 - Bahan Ajar - -
2 - 46 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 34 - Bahan Ajar - -
2 - 46 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 34 Bahan Ajar -
2 46 SAP -
3 58 Bahan Tayang -
- 94 - Jam Pelajaran (J -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 34 Bahan Ajar -
2 46 SAP -
3 58 Bahan Tayang -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 34 Bahan Ajar -
2 46 SAP -
3 58 Bahan Tayang -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 34 Bahan Ajar -
2 46 SAP -
3 58 Bahan Tayang -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008
Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 34 Bahan Ajar -
2 46 SAP -
3 58 Bahan Tayang -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 34 Bahan Ajar -
2 46 SAP -
3 58 Bahan Tayang -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 34 Bahan Ajar -
2 46 SAP -
3 58 Bahan Tayang -
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan
Kode
Angka
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 34 Bahan Ajar -
2 46 SAP -
3 58 Bahan Tayang -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 34 Bahan Ajar -
2 46 SAP -
3 58 Bahan Tayang -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 34 Bahan Ajar -
2 46 SAP -
3 58 Bahan Tayang -

Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 34 Bahan Ajar -
2 46 SAP -
3 58 Bahan Tayang -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008
Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 34 Bahan Ajar -
2 46 SAP -
3 58 Bahan Tayang -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 34 Bahan Ajar -
2 46 SAP -
3 58 Bahan Tayang -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 34 Bahan Ajar -
2 46 SAP -
3 58 Bahan Tayang -
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 34 Bahan Ajar -
2 46 SAP -
3 58 Bahan Tayang -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 34 Bahan Ajar -
2 46 SAP -
3 58 Bahan Tayang -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 34 Bahan Ajar -
2 46 SAP -
3 58 Bahan Tayang -

Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 34 Bahan Ajar -
2 46 SAP -
3 58 Bahan Tayang -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan 1


mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
94

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
94

mber 2012
smas Murnajat
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
94

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
94

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
94

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
94

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
94

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
94

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
94

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
94
mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
94

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
94

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
94

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
94

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077 1
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
94

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077 1
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
94

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077 1
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
94

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077 1
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
94

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077 1
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
94

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077 1
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
94

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077 1
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
94

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077 1
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
94

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077 1
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
94

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077 1
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
94

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077 1
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Angka
Kredit
Kegiatan
Kegiatan
spesialisasinya, pd : Diklatpim Tk. II
1 - 35 - Bahan Ajar - -
2 - 47 - SAP - -
Diklatpim Tk. II, Materi :
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Angka
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 35 - Bahan Ajar - -
2 - 47 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
No URAIAN KEGIATAN Butir Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 35 - Bahan Ajar - -
2 - 47 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 35 - Bahan Ajar - -
2 - 47 - SAP - -
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 35 - Bahan Ajar - -
2 - 47 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 35 - Bahan Ajar - -
2 - 47 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 35 - Bahan Ajar - -
2 - 47 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 35 Bahan Ajar -
2 47 SAP -
3 59 Bahan Tayang -
Komunikasi 95 Jam Pelajaran (J -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 35 Bahan Ajar -
2 47 SAP -
3 59 Bahan Tayang -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 35 Bahan Ajar -
2 47 SAP -
3 59 Bahan Tayang -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
RAN BERSAMA
AHUN 2010
AHUN 2010
ANUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan 1


ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
AHUN 2010
AHUN 2010
ANUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
95

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
AHUN 2010
AHUN 2010
ANUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
95

ember 2012
esmas Murnajat
RAN BERSAMA
AHUN 2010
AHUN 2010
ANUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
95

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
AHUN 2010
AHUN 2010
ANUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
95

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
AHUN 2010
AHUN 2010
ANUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
95

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
AHUN 2010
AHUN 2010
ANUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
95

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
AHUN 2010
AHUN 2010
ANUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
95

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
AHUN 2010
AHUN 2010
ANUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
95

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
AHUN 2010
AHUN 2010
ANUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
95

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Angka
Kredit
Kegiatan
Kegiatan
spesialisasinya, pd Diklatpim Tk. I
1 - 36 - Bahan Ajar - -
2 - 48 - SAP - -
Diklatpim Tk. I, Materi :
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Angka
Kredit
Kegiatan Kegiatan
spesialisasinya, pd Diklatpim Tk. I
1 - 36 - Bahan Ajar - -
2 - 48 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
spesialisasinya, pd : Diklatpim Tk. I
1 - 36 - Bahan Ajar - -
2 - 48 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 36 - Bahan Ajar - -
2 - 48 - SAP - -
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 36 - Bahan Ajar - -
2 - 48 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 36 - Bahan Ajar - -
2 - 48 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 36 - Bahan Ajar - -
2 - 48 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000 077
AN BERSAMA
A ADMINISTRASI NEGARA
AN KEPEGAWAIAN NEGARA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan 1


mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
96

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
96

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
96

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
96

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
96

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
96

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Angka
Kredit
Kegiatan
Kegiatan
spesialisasinya, pd : Diklat pembentukan
Jabfung :
1 - 37 - Bahan Ajar - -
2 - 49 - SAP - -
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Angka
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan
Kode
Angka
Kredit
Kegiatan Kegiatan
Jabfung :
1 - 37 - Bahan Ajar - -
2 - 49 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
Jabfung :
1 - 37 - Bahan Ajar - -
2 - 49 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
Jabfung :
1 - 37 - Bahan Ajar - -
2 - 49 - SAP - -
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
Jabfung :
1 - 37 - Bahan Ajar - -
2 - 49 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
Jabfung :
1 - 37 - Bahan Ajar - -
2 - 49 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
Jabfung :
1 - 37 - Bahan Ajar - -
2 - 49 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan 1


mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
97

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
97

mber 2012
smas Murnajat
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
97

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
97

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
97

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
97

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Angka
Kredit
Kegiatan
Kegiatan
spesialisasinya, pada Diklat Fungsional
Penjenjangan Tk.Dasar
1 - 38 - Bahan Ajar - -
2 - 50 - SAP - -
3 Bahan Tayang-62-0001 62 - Bahan Tayang - -
Diklat Fungsional Tk.Dasar, Materi

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Angka
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 38 - Bahan Ajar - -
2 - 50 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 38 - Bahan Ajar - -
2 - 50 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP.
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 38 - Bahan Ajar - -
2 - 50 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan
Kode
Angka
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 38 - Bahan Ajar - -
2 - 50 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 38 - Bahan Ajar - -
2 - 50 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 38 - Bahan Ajar - -
2 - 50 - SAP - -
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan 1


mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
98

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
98

mber 2012
smas Murnajat
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
98

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
98

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
98

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
N DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
98

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Angka
Kredit
Kegiatan
Kegiatan
Penjenjangan Tk.Lanjutan
1 - 39 - Bahan Ajar - -
2 - 51 - SAP - -
Diklat Fungsional Tk. Lanjutan, Materi :
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Angka
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan
Kode
Angka
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 39 - Bahan Ajar - -
2 - 51 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 39 - Bahan Ajar - -
2 - 51 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 39 - Bahan Ajar - -
2 - 51 - SAP - -
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 39 - Bahan Ajar - -
2 - 51 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 39 - Bahan Ajar - -
2 - 51 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 39 - Bahan Ajar - -
2 - 51 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan 1


mber 2012
esmas Murnajat
9 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
99
- Naskah Bahan Ajar
- SAP
- Bahan Tayang
- STMK- SPMK
Rekap Evaluasi WI
mber 2012
esmas Murnajat
9 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
99
- Naskah Bahan Ajar
- SAP
- Bahan Tayang
- STMK- SPMK
Rekap Evaluasi WI
mber 2012
esmas Murnajat
9 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
99
- Naskah Bahan Ajar
- SAP
- Bahan Tayang
- STMK- SPMK
Rekap Evaluasi WI
mber 2012
esmas Murnajat
9 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
99
- Naskah Bahan Ajar
- SAP
- Bahan Tayang
- STMK- SPMK
Rekap Evaluasi WI
mber 2012
esmas Murnajat
9 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
99
- Naskah Bahan Ajar
- SAP
- Bahan Tayang
- STMK- SPMK
Rekap Evaluasi WI
mber 2012
esmas Murnajat
9 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
99
- Naskah Bahan Ajar
- SAP
- Bahan Tayang
- STMK- SPMK
Rekap Evaluasi WI
mber 2012
esmas Murnajat
9 00000 077
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Angka
Kredit
Kegiatan
Kegiatan
a Menyusun bahan Diklat, Materi :
1 - 40 - Bahan Ajar - -
2 - 52 - SAP - -
Diklat fungsonal Penjenjangan Tk.
Menengah Materi :
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Angka
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 40 - Bahan Ajar - -
2 - 52 - SAP - -
Menengah Materi :

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 40 - Bahan Ajar - -
2 - 52 - SAP - -
Menengah Materi :

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 40 - Bahan Ajar - -
2 - 52 - SAP - -
Menengah Materi :
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan
Kode
Angka
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 40 - Bahan Ajar - -
2 - 52 - SAP - -
Menengah Materi :

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 40 - Bahan Ajar - -
2 - 52 - SAP - -
Menengah Materi :

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 40 - Bahan Ajar - -
2 - 52 - SAP - -
Menengah Materi :

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan 1


mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
100

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
100

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
100

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
100

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
100

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
100

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Angka
Kredit
Kegiatan
Kegiatan
1 - 41 - Bahan Ajar - -
2 - 53 - SAP - -
b Melaksanakan Tatap Muka di depan kelas Diklat
fungsonal Penjenjangan Tk. Tinggi Materi :

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Angka
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 41 - Bahan Ajar - -
2 - 53 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 41 - Bahan Ajar - -
2 - 53 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP.

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 41 - Bahan Ajar - -
2 - 53 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 41 - Bahan Ajar - -
2 - 53 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 41 - Bahan Ajar - -
2 - 53 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Angka
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 41 - Bahan Ajar - -
2 - 53 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan 1


ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
101

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
101

ember 2012
esmas Murnajat
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
101

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
101

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
101

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
RAN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
ANUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
101

ember 2012
esmas Murnajat
99 00000 077
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
Menyatakan bahwa :

NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Angka
Kredit
Kegiatan
Kegiatan
a Menyusun bahan ajar Diklat Teknis
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Angka
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan
Kode
Angka
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -
Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan
Kode
Angka
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH
NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008
Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077

SURAT PERNYATAAN

NIP : 1900 000 99 00000 077
-
-
NIP : 19666 667 000 0008

Kode Jumlah
Butir Satuan Hasil
Kredit
Kegiatan Kegiatan
1 - 42 - Bahan Ajar - -
2 - 54 - SAP - -

Dr. Sasongko, MPH

NIP. 1900 000 99 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan 1


mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102 KE L4.B.Ajar 31-34
- Naskah Bahan Ajar KE L.4.SAP 43-54
- SAP KE L4.B.Tayang 55-66
- Bahan Tayang
Ke-DUPAK
- STMK- SPMK KE L4.Tatap.Muka 91-102
- Rekap Evaluasi WI
-
mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102
mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102
mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102
mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077
AN BERSAMA
HUN 2010
HUN 2010
NUARI 2010
DIKLAT
Jumlah
Angka Keterangan
102

mber 2012
smas Murnajat
9 00000 077

2 Dupak Muda

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2 Dupak Muda

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN IIB: PERATURAN BERSAMA

KEPALA LEMBAGA ADMINISTRAS

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Dr. Sasongko, MPH

Nama : Akhmad Ardin, SKM

Telah mengikuti Pendidikan dan Pelatihan, sebagai berikut :

Lawang, 31 Desember 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Dr. Sasongko, MPH

Telah mengikuti Pendidikan dan Pelatihan, sebagai berikut :

Dr. Sasongko, MPH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Sasongko, MPH

Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat, sebagai berikut :

Lawang, 31 Desember 201

Dr. Sasongko, MPH

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Sasongko, MPH

Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat, sebagai berikut :

Lawang, 31 Desember 201

Dr. Sasongko, MPH

1 1.00 Surat Tugas 6 Ke-DUPAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Sasongko, MPH

Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat, sebagai berikut :

Dr. Sasongko, MPH

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Sasongko, MPH

Nama : Akhmad Ardin, SKM

Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat, sebagai berikut :

Lawang, 31 Desember 2012

Dr. Sasongko, MPH

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Sasongko, MPH

Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat, sebagai berikut :

Lawang, 31 Desember 2012

Dr. Sasongko, MPH

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Akhmad Ardin, SKM

Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat, sebagai berikut :

Lawang, 31 Desember 2012

Dr. Sasongko, MPH

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Sasongko, MPH

Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat, sebagai berikut :

Lawang, 31 Desember 2012

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Sasongko, MPH

Nama : Akhmad Ardin, SKM

Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat, sebagai berikut :

Lawang, 31 Desember 2012

Dr. Sasongko, MPH

LAMPIRAN IV: PERATURAN BERSAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Sasongko, MPH

Untuk melakukan kegiatan pengembangan dan pelaksanaan Diklat, sebagai berikut :

Lawang, 31 Desember 2012

Dr. Sasongko, MPH