ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus 2
Seorang klien laki-laki berumur 52 tahun datang dibawa oleh keluarganya ke UGD RS tidak
sadarkan diri setelah terjatuh di rumahnya. Dari hasil pengkajian keluarganya mengatakan
klien tiba-tiba terjatuh sambil memegang dada setelah beraktivitas. Setelah dibawa ke rumah
sakit nadi klien tidak teraba. Klien tampak sianosis dan akral dingin. Perawat harus segera
melakukan tindakan kegawatdaruratan dan melakukan pemeriksaan lainnya tambahan yang
mencegah agar tidak terjadi kemungkinan yang lebih buruk pada pasien ini :
1. Lakukan pengkajian yang sesuai dengan kasus.
2. Lakukan tindakan utama yang sesuai dan analisis yang rasionak utnuk tindakan
tersebut.

Klien masuk dalam Triage Merah

Rasional:
a. Nadi tidak teraba
b. Tampak sianosis
c. Akral dingin
A. PENGKAJIAN
1. Airway
a. Lihat (look)
Pasien tidak sadarkan diri dan terdapat sianosis. Dan tidak terdapat sumbatan jalan
napas
b. Dengar (listen)
Tidak terdapat suara napas tambahan.
c. Rasa (feel)
Tidak terasa adanya aliran udara, tidak teraba nadi karotis dan akral teraba dingin.

2. Breathing
a. Lihat (look)
Tidak terlihat adanya pergerakan dinding dada dan frekuensi pernafasan tidak ada
b. Dengar (listen)
Tidak terdengar hembusan napas
c. Rasa (feel)
Tidak ada pernapasan melalui hidung dan mulut

3. Circulation
- Periksa denyut nadi
Nadi karotis tidak teraba
- Periksa kesadaran pasien
Klien mengalami penurunan kesadaran
- Kaji warna kulit
Klien mengalami sianosis
B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. Data : Perubahan frekuensi jantung Penurunan curah jantung
- Nadi karotis
tidak teraba
- Akral teraba
dingin
- Sianosis
2. Data : Ketidakseimbangan antara Intoleransi aktifitas
- Frekuensi jantung suplai dan kebutuhan
abnormal saat oksigen
beraktifitas
- Ketidaknyamanan
setelah beraktifitas
-
3. Data : Kurang pengetahuan Ketidakefektifan perfusi
- Tidak ada nadi tentang faktor pemberat jaringan perifer
- Sianosis (intoleransi aktifitas)
- Perubahan
fungsi motorik

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung b.d perubahan frekuensi jantung
2. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d kurang pengetahuan tentang faktor
pemberat (intoleransi aktifitas)

D. PERENCANAAN
1. Penurunan curah jantung b.d perubahan frekuensi jantung
Setelah dilakukan perawatan selama 1 x 24 jam diharapkan pompa jantung efektif
dengan kriteria hasil:
- Tanda- tanda vital dalam batas normal
 - Tidak ada penurunan kesadaran

Perencanaan
Mandiri :
- Catat adanya distritmia jantung
- Catat adanya tanda dan gejalan penurunan cardiac output
- Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
- Monitor abdomen sebagai indikator penurunann perfusi
- Monitor balance cairan
- Monitor adanya perubahan tekanan darah
- Monitor TTV
- Monitor kualitas nadi, irama jantung
- Monitor frekuensi dan irama pernafasan
- Monitor suhu warna dan kelembapan kulit

2. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan toleransi
aktifitas efektif dengan kriteria hasil :
- Berpartisipasi dalam aktifitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi
dan RR
- Mampu melakukan aktifitas sehari-hari (ADLS) secara mandiri
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
- Status kardiopulmonar adekuat
- Status respirasi : pertukaran dan ventilasi adekuat

Perencanaan
Mandiri :
- Bantu klien untuk mengidentifikasikan aktifitas yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktifitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologis, dan sosial
- Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasikan kekuranga dalam beraktifitas
- Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktifitas yang diinginkan
 - Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

Kolaborasi:
- Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan program
terapi yang tepat

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d kurang pengetahuan tentang

faktor pemberat (intoleransi aktifitas)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam perfusi jaringan perifer
efektif dengan kriteria hasil :
- Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
- Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
- Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial
- Tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan involunter

Perencanaan
Mandiri :
- Monitoring adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap rangsangan
- Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada laserasi
- Monitoring kemampuan BAB
- Gunakan saryng tangan untuk proteksi

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgesik