PPMB-162

PERNYATAAN
MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN KOMPETENSI UMUM
INSTITUT PERTANIAN BOGOR *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama /NIM: ...................................................................................................................................
Program Studi: ..............................................................................................................................
Fakultas: .........................................................................................................................................
Alamat Orang tua : . .......................................................................................................................
...................................................................................Telp .. ...............................................
Berasal dari SLTA : .................................................................................. Tahun Lulus: 2016
dengan ini menyatakan:

1. Mendaftarkan diri sebagai mahasiswa baru Program Pendidikan Kompetensi Umum

Institut Pertanian Bogor (PPKU-IPB) Tahun Akademik 2016/2017.
2. Dianggap mengundurkan diri jika tidak mengikuti kegiatan perkuliahan di PPKU-IPB
selama 3 (tiga) minggu pertama pada semester ganjil.
3. Bersedia dikeluarkan dari IPB jika Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) di PPKU-IPB
kurang dari atau sama dengan 1.70 (satu koma tujuh puluh) pada skala nilai 0 (nol)
sampai 4 (empat).
4. Bersedia tinggal di Asrama PPKU-IPB sejak tanggal 19 Agustus 2016 sampai
berakhirnya ujian akhir semester genap tahun akademik 2016/2017, serta:
a. Mengikuti kegiatan Program Pembinaan Akademik dan Multi Budaya.
b. Mematuhi kode etik dan tata tertib kehidupan Asrama PPKU-IPB.
c. Tidak membawa dan menggunakan kendaraan bermotor di lingkungan Kampus
Darmaga.
d. Membayar biaya asrama PPKU-IPB seperti yang tercantum pada lembar Biaya
Pendidikan Tahun Pertama di IPB.
Pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun dan bersedia menerima
sanksi sesuai peraturan IPB apabila melakukan pelanggaran.

... 2016
Menyetujui orang tua/wali : Yang membuat pernyataan,

Meterai 6000,-

(nama jelas dan tanda tangan) (nama jelas dan tanda tanga

* ) harap di fotokopi untuk arsip Saudara