PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jln. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 12 Kel. Leok II Kec. Biau Kab. Buol - 94563

NAMA :L/P
DAFTAR TILIK TGL/LAHIR :NO.RM:.
KESELAMATAN BEDAH RUANG :. KELAS:.
TANGGAL :.JAM :.
SIGN IN TIME OUT SIGN OUT
(Sebelum induksi anastesi ) ( Sebelum incisi kulit ) (Sebelum Pasien Keluar Kamar Operasi)

VERIFIKASI KELENGKAPAN TIM DAN FASILITAS BACA SECARA VERBAL

Identitas dan gelang pasien OPERASI Nama tindakan
Informed consent Lengkap
Dkter bedah Tidak lengkap,alas an PERIKSA KELENGKAPAN SEBELUM LUKA
Dokter anestesi :......................................... OPERASI DITUTUP
Nama operator Instrument
:. PERIKSA KELENGKAPAN Kassa
Nama anestesi ANASTESI Jarum
:. Instrument PERIKSA KELENGKAPAN BAHAN
Nama Kassa PEMERIKSAAN
tindakan:.. Jarum -Preparat
Pemberian tanda di lokasi operasi Ya
Ya BACA SECARA VERBAL PA
Tidak Tanggal tindakan Kultur
PEMERIKSAAN KELENGKAPAN Identitas pasien Sitology
ANASTESI Nama tindakan Tidak
Mesin anastesi Prosedur tindakan -formulir permintaan pemeriksaan
Obat-obatan Lokasi tindakan Ya
Pulse oxymeter Informed consent Tidak
Laboratorium -telah dilengkapi identitas pasien
IV line PREMEDIKASI Ya
PEMERIKSAAN TANDA VITAL Tidak ada Tidak
Tekanan darah :. Ada : -penjelasan oleh operator kepada keluarga pasien
Nadi Nama obat :. Ya
: . Tidak, alasan :
Pernafasan Tgl/jam diberikan :..
: OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN SELAMA
Pernafasan ANTIBIOTIK PROFILAKSIS OPERASI
: Apakah sudah diberikan dalam waktu Diberikan, alasan :
sekurang 60 menit? Tidak diberikan, alasan :..
Saturasi O2 :
Ya
Suhu
Nama obat :.. PEMERIKSAAN TANDA VITAL
:
Dosis obat :.. - Kesadaran :
RIWAYAT ALERGI
Jam diberikan :.. - Tekanan darah :.
Ada, keterangan:.
Tidak - Nadi :
Tidak ada obat yang dikonsumsi
- Pernafasan :
RISIKO ASPIRASI ATAU GANGGUAN
FOTO PEMERIKSAAN RADIOLOGI - Saturasi O2 :
PERNAFASAN
YANG DIPERLUKAN - Suhu :
Tidak
Dipasang - Skala nyeri :
Ya, dengan bantuan alat
Tidak dipasang
PERIKSA KEMBALI LUKA OPERASI
RISIKO PERDARAHAN
Doa Ada rembesan
Kehilangan darah >500 ml(7ml/kg pada
Tidak ada rembesan
anak-anak)
Tidak
Ya,dengan dua IV line atau CVC
RENCANA ANESTESI
Umum
Spinal
Blok
Local
RISIKO KEGAWAT DARURATAN
..
.
TANGGAL VERIFIKASI:
JAM VERIFIKASI :.
NAMA DAN TANDA TANGAN NAMA DAN TANDA TANGAN:
NAMA DAN TANDA TANGAN
PERAWAT SIRKULER Dokter perawat perawat
Anastesi perawat sirkuler operator instrument sirkuler

. .. . . . .