RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS XXX

TAHUN 2017

I. Latar Belakang:
Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas, perlu dilakukan Audit Internal. Dengan adanya Audit Internal, akan dapat diidentifikasi
kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan, baik dalan system pelayanan maupun dalam
system manajemen. Audit Internal dilakukan oleh Tim Audit Internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas dengan berdasarkan pada standar
kinerja dan standar akreditasi yang digunakan.

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk
melakukan perbaikan mutu dan kinerja

III. Lingkup audit:

Administrasi Manajemen :
Proses Perencanaan
Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan Puskesmas
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Unit Kesling
Unit Gizi
Unit Promkes
 Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Poli Umum
Farmasi
Laboratorium

IV.Objek audit

1. Analisis Kebutuhan Masyarakat

2. Penilaian Kinerja Puskesmas
3. RUK, RPK
4. Sosialisasi jenis2 pelayanan
5. Evaluasi Akses
6. Sosialisasi hak dan kewajiban pengguna pelayanan Puskesmas
7. Evaluasi pelaksanaan hak dan kewajiban pengguna pelayanan Puskesmas
8. Pengelolaan limbah B3 puskesmas
9. Cakupan D/S
10. Cakupan KIP/K
11. Respon Time di Poli Umum
12. Penanganan obat high alert
13. PMI dan PME di unit laboratorium
V. Jadual dan alokasi waktu
JADWAL AUDIT (bulan)
NO UNIT YANG DIAUDIT Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov Des
1 Proses Perencanaan Puskesmas

2 Akses dan Pelaksanaan Kegiatan

3 Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan

Puskesmas
4 Unit Kesling

5 Unit Gizi

Unit Promkes
6
Poli Umum
7
Farmasi
8
Laboratorium
9
VI. Metoda audit:
observasi
wawancara, dan
melihat dokumen & rekaman yang ada

VII. Kriteria audit:

Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
SOP yang prioritas
Standar kinerja (SPM, pedoman pelayanan Kesling, pedoman gizi dan pedoman penyuluhan)
Standar akreditasi (misalnya: pelayanan poli umum, pelayanan farmasi, pelayanan laboratorium)
VIII. Instrumen audit:
Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
Panduan observasi (terlampir)
Check list (terlampir)
Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
Lampiran:
Rencana audit

Admen
No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat
audit yang diaudit yang digunakan waktu waktu pelaksanaan
sebagai acuan audit I audit II
1 Proses Analisis Standar akreditasi 10 Januari 2017 10 Juli 2017 Puskesmas
Perencanaan Kebutuhan 1.1.1.1
Puskesmas Masyarakat
Penilaian Kinerja
Standar akreditasi
Puskesmas
1.3.1 dan 1.3.2
RUK, RPK
Standar akreditasi
1.1.4
Permenkes no 44
tahun 2016 ttg
manajemen
puskesmas
2 Akses dan Sosialisasi jenis2 Standar akreditasi 16 Januari 2017 16 Juli 2017 Puskesmas
Pelaksanaan pelayanan 1.2.1.2
Kegiatan Standar akreditasi
Evaluasi Akses
1.2.3.1

3 Hak dan Sosialisasi hak Standar akreditasi 25 Januari 2017 25 Juli 2017
Kewajiban dan kewajiban 2.4.1.2
Pengguna pengguna
Pelayanan pelayanan
Puskesmas Puskesmas

Evaluasi Standar akreditasi

 pelaksanaan hak 2.4.1.3
dan kewajiban
pengguna
pelayanan
Puskesma

Upaya Kesehatan Masyarakat

No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan yang Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat
audit diaudit yang digunakan waktu waktu pelaksanaan
sebagai acuan audit I audit II
1 Unit Kesling Pengelolaan Standar akreditasi 10 Februari 10 Agustus Puskesmas
limbah B3 8.5.2 2017 2017
puskesmas

2. Unit Gizi Cakupan D/S SPM kab/kota 16 Februari 16 Agustus Puskesmas

Intrument PKP 2017 2017
3. Unit Promkes Cakupan KIP/K SPM kab/kota 25 Februari 25 Agustus Puskesmas
Intrument PKP 2017 2017

Upaya Kesehatan Perorangan

No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat
audit yang diaudit yang digunakan waktu waktu pelaksanaan
sebagai acuan audit I audit II
1 Poli Umum Respon Time Standar akreditasi 10 Maret 2017 10 Sept 2017 Unit Poli
9.3.1 Umum
2 Farmasi Penanganan obat Standar akreditasi 16 Maret 2017 16 Sept 2017 Unit Farmasi
high alert 8.2.2.9 Puskesmas
3 Laboratorium PMI dan PME Standar akreditasi 25 Maret 2017 25 Sept 2017 Unit
8.1.7.1 laboratorium
Permenkes no 37
tahun 2012 ttg
pelayanan lab.
puskesmas
 Lampiran : Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ ERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT) ACUAN
KIA Menilai proses Perencanaan (sebutkan nama) Instrument Wawancara, periksa Check list, Panduan 5 Juli sd 7 5 7 Des 2016
perencanaan KIA program KIA akreditasi dokumen perencanaan, wawancara Juli 2016
perencanaan periksa rekam kegiatan
program (Bab lokmin perencanaan
IV.1,2.3)
Menilai capaian Cakupan (sebutkan nama) Indikator dan target Periksa laporan bulan Check list indicator dan 10 Juli sd 12 10 12 Des
kinerja KIA program KIA program KIA: K1, KIA target kinerja Juli 2016 2016
K4, dst
Dst
MENGETAHUI, ...................., 20.....
KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
 Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan berdasarkan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman
masukan dari sasaran
dan lintas sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum sesuai
dengan standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :