BIODATA GURU YANG DINILAI

Nama : IKA HAFIDHAH.K,S.Pd

NIP :-

Nomor Seri Karpeg :-

NUPTK/NRG : 8639759660210132/141802192011

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, tanggal lahir : Situbondo,07 Maret 1981

Pangkat /Golongan Ruang :-

Terhitung Mulai Tanggal : 04 Januari 2017

Pendidikan terakhir, jurusan : S-1 , Pendidikan Matematika

TMT sebagai Guru : 01 Juli 2005

TMT Tugas Tambahan (mis Sbg KEPSE: -

Masa kerja : 12 Tahun 2 Bulan

Nama sekolah : MTs. FATHUS SALAFI

Tanggal mulai bekerja di sekolah ini : 1-Jul-05

Alamat sekolah :

Desa / Kelurahan : Mangaran

Kecamatan : Mangaran

Kabupaten/kota : Situbondo

Provinsi : Jawa Timur

Telp / Fax : ( 0338 ) 680147

Program Keahlian yang diampu : Kepala Lab. IPA

21 Agustus 2017 - 30 September
Periode penilaian :
2017
Tahun penilaian (Tahun Ajaran) : 2017/2018

Tempat dan tgl. Penilaian : Mangaran,25 September 2017

Nama Penilai : JUSRIHADI,S.Pd. M.Pd.I

NIP Penilai : 19750810 200003 1 002

SK Penugasan (Jika ada)

Nomor :-

Tanggal :-

Berlaku sampai dengan :-

Tanggal Penilaian :-
Titi Mangsa :-

Nama Kepala Sekolah : KUNDONO, BA

NIP : 19571216 198703 1 005

Pengajuan angka kredit

Dari Golongan : III/d

Naik ke golongan : IV/a

Jumlah jam mengajar : 24

a
i
n
a
m
u
l
y
a
n
a
.
b
l
o
g
s
p
o
t
.
c
o
m
 IDENTITAS KEPALA LABORATORIUM/BENGKEL SEKOLAH YANG DINILAI
Nama :
a. : IKA HAFIDHAH.K,S.Pd
........................ (1)
N I P / Nomor seri Karpeg : - / -
Tempat/Tanggal Lahir : Situbondo,07 Maret 1981
Pangkat/Jabatan/Golongan : -
TMT sbg. guru / Kep.
: 7/1/2005 / -
Sekolah
NUPTK/NRG : 8639759660210132/141802192011
Masa Kerja : 12 Tahun 2 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pend.Terakhir / Spesialisasi : S-1 , Pendidikan Matematika
Program Keahlian yg.
: Kepala Lab. IPA
diampu

b. Nama Instansi/Sekolah : MTs. FATHUS SALAFI

Telp / Fax : ( 0338 ) 680147
Kelurahan ( Desa ) : Mangaran
Kecamatan : Mangaran
Kota / Kabupaten : Situbondo
Provinsi : Jawa Timur

IDENTITAS PENILAI

a. Nama : JUSRIHADI,S.Pd. M.Pd.I

NIP : 19750810 200003 1 002
b. SK Penugasan (Jika ada)
Nomor : -
Tanggal : -
Berlaku sampai dengan : -

-
Penilai, Kepala Laboratorium yang dinilai,
Nama :JUSRIHADI,S.Pd. M.Pd.I Nama IKA HAFIDHAH.K,S.Pd

NIP :19750810 200003 1 002 NIP -

1. Kompetensi : Kepribadian

BUKTI YANG
SKOR
NO KRITERIA KINERJA
TERIDENTIFIKASI
1 2 3 4
Berperilaku arif dalam bertindak
1
dan memecahkan masalah. 1 2 4
Berperilaku jujur atas semua
2
informasi kedinasan. 1 2 3
Menunjukkan kemandirian dalam
3
bekerja dibidangnya. 1 2 3
Menunjukkan rasapercaya diri atas
4
keputusan yang diambil. 1 2 4
Berupaya meningkatkan
5
kemampuan diri dibidangnya. 1 2 4
Bertindak secara konsisten sesuai
dengan norma agama, hukum,
6
sosial, dan budaya nasional 1 2 3
Indonesia.
Berperilaku disiplin atas waktu
7
dan aturan. 1 2 4
Bertanggung jawab terhadap
8
tugas. 1 2 3
Tekun, teliti, dan hati-hati dalam
9
melaksanakan tugas. 1 2 4
Kreatif dalam memecahkan
10 masalah yang berkaitan dengan
tugas profesinya.
1 2 3
Berorientasi pada kualitas dan
11 kepuasan layanan
laboratorium/bengkel
pemakai 1 2 4
Perolehan Skor (PS) 38
SKOR RATA - RATA = JUMLAH SKOR : 11
= 3.45
Deskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan:

2. Kompetensi : Sosial

BUKTI YANG
SKOR
NO KRITERIA KINERJA
TERIDENTIFIKASI
1 2 3 4
Menyadari kekuatan dan
1 kelemahan baik diri maupun
stafnya .
1 2 4
Memiliki wawasan tentang pihak
2
lain yang dapat diajak kerjasama. 1 2 3
Bekerjasama dengan berbagai
3
pihak secara efektif. 1 2 4
Berkomunikasi dengan berbagai
4 pihak secara santun, empatik, dan
efektif.
1 2 3
Memanfaatkan berbagai peralatan
Teknologi Informasi dan
5
Komunikasi (TIK) untuk 1 2 4
berkomunikasi.

Perolehan Skor (PS) 17

SKOR RATA - RATA = JUMLAH SKOR : 5 = 3.40
Deskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan:

3. Komp etensi : Pengorganisasian Guru/Laboran/Teknisi

BUKTI YANG
SKOR
NO KRITERIA KINERJA
TERIDENTIFIKASI
1 2 3 4

Mengkoordinasikan kegiatan
1
praktikum dengan guru. 1 2 3

Merumuskan rincian tugas teknisi

2
dan laboran. 1 2 3
 Menentukan jadwal kerja teknisi
3
dan laboran. 1 2 4

4 Mensupervisi teknisi dan laboran. 1 2 4

Menilai hasil kerja teknisi dan

5
laboran . 1 2 4

Menilai kinerja teknisi dan

6
laboran laboratorium/bengkel. 1 2 3

Perolehan Skor (PS) 21

SKOR RATA - RATA = JUMLAH SKOR : 6 = 3.50

Deskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan:

4. Kompetensi : Pengelolaan dan Administrasi

INSTRUMEN KOMPONEN BUKTI YANG

SKOR
NO
TERIDENTIFIKASI
KRITERIA 1 2 3 4
 Menyusun program pengelolaan
1
laboratorium/bengkel 1 2 3
Menyusun jadwal kegiatan
2
laboratorium/bengkel 1 2 3
Menyusun rencana
3 pengembangan
laboratorium/bengkel
1 2 4
Menyusun prosedur operasi
4 standar kerja
bengkel (POS)
laboratorium/ 1 2 3

Mengembangkan sistem
5
administrasi laboratorium/bengkel 1 2 4

Menyusun jadwal kegiatan

6
laboratorium/bengkel 1 2 4

Menyusun laporan kegiatan

7
laboratorium/bengkel 1 2 3
Perolehan Skor (PS) 25
SKOR RATA - RATA = JUMLAH SKOR : 7 = 3.57
Deskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan:
5. Kompetensi : Pengelolaan Pemantauan dan Evaluasi

BUKTI YANG
SKOR
NO KRITERIA KINERJA
TERIDENTIFIKASI
1 2 3 4
Memantau kondisi dan keamanan
1 bahan serta alat 1 2 3
laboratorium/bengkel

Memantau kondisi dan keamanan

2
bangunan laboratorium/ bengkel 1 2 4
Memantau pelaksanaan kegiatan
3
laboratorium/bengkel 1 2 4
Membuat laporan bulanan dan
tahunan tentang kondisi dan
4
pemanfaatan 1 2 4
laboratorium/bengkel

5 Membuat laporan secara periodic 1 2 4

Mengevaluasi program
6 laboratorium/bengkel
perbaikan selanjutnya
untuk 1 3 4
Menilai kegiatan
7
laboratorium/bengkel 1 2 4
Perolehan Skor (PS) 21
SKOR RATA - RATA = JUMLAH SKOR : 7 = 3.00
 Deskripsi Kinerja yang Telah
Dilakukan:

6. Kompetensi : Pengembangan dan Inovasi

BUKTI YANG
SKOR
NO KRITERIA KINERJA
TERIDENTIFIKASI
1 2 3 4
Mengikuti perkembangan
pemikiran tentang pemanfaatan
1
kegiatan laboratorium/bengkel 1 2 4
sebagai wahana pendidikan

Menerapkan hasil inovasi atau

2
kajian laboratorium/bengkel 1 3 4
Merancang kegiatan
3 laboratorium/bengk el
pendidikan dan penelitian
untuk 1 2 4
Melaksanakan kegiatan
laboratorium/bengkel untuk
4
kepentingan pendidikan dan 1 2 4
penelitian
 Mempublikasikan karya tulis ilmiah
5 hasil
laboratorium/bengkel
kajian/inovasi 1 3 4

Perolehan Skor (PS) 13

SKOR RATA - RATA = JUMLAH SKOR : 5 = 2.60
Deskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan:

7. Kompetensi : Pengelolaan Lingkungan dan P3

BUKTI YANG
SKOR
NO KRITERIA KINERJA
TERIDENTIFIKASI
1 2 3 4
Menyusun panduan/penuntun
1
(manual) praktikum 1 2 4
Menetapkan ketentu an mengenai
2 kesehatan dan keselamatan kerja
(K3)
1 2 3
 Menerapkan ketentuan mengenai
3 kesehatan dan keselamatan kerja
(K3)
1 2 4
Menerapkan prosedur
4 penanganan bahan berbahaya dan 1 2 3
beracun

Memantau bahan berbahaya dan

5 beracun, serta
keselamatan kerja
peralatan 1 2 3
Perolehan Skor (PS) 18
SKOR RATA - RATA = JUMLAH SKOR : 5 = 3.60

Deskripsi Kinerja yang Telah Dilakukan:

D. REKAPITULASI HASIL PENILAIAN KINERJA KEPALA LABORATORIUM/BENGKEL

No Kompetensi Penilaian Skor rata-rata

1 Kepribadian 3.45

2 Sosial 3.40

3 Pengorganisasian Guru/Laboran/Teknisi 3.50

4 Pengelolaan dan Administrasi 3.57

5 Pengelolaan Pemantauan dan Evaluasi 3.00

6 Pengembangan dan Inovasi 2.60

7 Pengelolaan Lingkungan dan P3 3.60

Total 23.13

NILAI AKHIR= Total Skor Rata-rata / 28 x 100 = 82.59

-
Kepala Laboratorium / Bengkel Penilai,
Yang dinilai,

Nama : IKA HAFIDHAH.K,S.Pd Nama : JUSRIHADI,S.Pd. M.Pd.I

NIP : - NIP : 19750810 200003 1 002
 BERITA ACARA

Pada hari ini, Senin tanggal dua puluh lima bulan September tahun 2017 bertempat di
Mangaran mulai pukul 08.00 s/d 14.00 telah dilaksanakan konsultasi
Penilaian Kinerja Guru dengan tugas tambahan sebagai Kepala Laboratoium

Guru yang dinilai menyatakan, bahwa hasil penilaian kenerja guru terkait
sebagai Kepala Laboratoium telah dibaca dan dipahami berdasarkan aspek dan
kriteria yang tercantum dalam instrumen penilaian kinerja, selanjutnya asesi
menyatakan: SETUJU/TIDAK SETUJU)*

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan benar dan sesuai dengan keadaan yang
sebenar-benarnya.

Nama Penilai: JUSRIHADI,S.Pd. M.Pd.INama Guru IKA HAFIDHAH.K,S.Pd

yang dinilai:

Tanda Tangan Tanda Tangan

Tanggal Tanggal