2/13/2017 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM y ang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

v er.201311201733
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN (ALIH) FUNGSI PTK
PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S16
Tanggal : 13 Februari 2017
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan (Alih) Fungsi
Kepala Kantor Kemenag Lampiran : Daftar Perubahan Data
di Kantor Kemenag
Kab. Bojonegoro - Jawa Timur

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dan bertanda-tangan dibawah ini:

Nama Mohammad Zeni Kristanto

PegID 20504575192001
Kode Formulir NP6LE0

Mengajukan PERUBAHAN (ALIH) FUNGSI saya sebagi PTK dari Staf Non PNS menjadi Guru Non PNS .

Perubahan tersebut sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen legal yang benar. Dan saya juga
bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan Daftar Perubahan Data saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Mengetahui, 13 Februari 2017

Kepala Madrasah/Sekolah Induk
Hormat saya,

(.............................................................) Mohammad Zeni Kristanto

NIP: ....................................................

http://padamu.siap.web.id/20504575192001#!/alihfungsi 1/2
2/13/2017 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

Catatan:
- TTD Kepala Sek olah harap dibubuhi s tempel res mi s ek olah.
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Kepala Madras ah/Sek olah atau dis tempel.

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM y ang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

Lampiran
LAMPIRAN DAFTAR PERUBAHAN DATA
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN (ALIH) FUNGSI PTK S16
Pegaw ai
Jenis Data Data Lama Data Baru

Fungsi Pendidik/Tenaga Kependidikan Staf Guru

Data Kepegaw aian

Jenis Data Data Lama Data Baru

TMT sebagai Guru - 1 Juli 2016

Nomor SK Guru - 10/KEP/IV.4/F/2016

MaPel / Guru Kelas Muatan Lokal (MULOK)

http://padamu.siap.web.id/20504575192001#!/alihfungsi 2/2