LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN SEPTEMBER TAHUN 2016

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama ( Huruf Besar )
No. Kad Pengenalan
No. Gaji
Nombor Akaun Bank
Nama dan Cawangan Bank
Gred/Kategori [Kumpulan (*)]
Jawatan

Gaji RM

PENDAPATAN ( RM ) Elaun-Elaun RM

Jumlah RM

Jenis / Model
No. Pendaftaran
KENDERAAN
Kuasa ( c.c. )
Kelas Tuntutan A / B / C / D / E ( ** )
No. Tel. Pej : ALAMAT PEJABAT :
No. Faks Pej :
No. H/P :
e-mail :

ALAMAT RUMAH
 KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu
Tarikh Tujuan / Tempat Jarak
Bertolak Sampai

20/09/2016 7.00 pg Dari rumah ke SM Sains Sultan Mohamad Jiwa Xx km

menghadiri Kursus Peningkatan Profesionalisme Guru
Sains (Amali Sains) Bagi Mata Pelajaran Fizik
5.30 ptg Peringkat Negeri Kedah (Zon Selatan) Tahun 2016
dengan menaiki kenderaan sendiri dan balik.

21/09/2016 7.00 pg Dari rumah ke SM Sains Sultan Mohamad Jiwa Xx km

menghadiri Kursus Peningkatan Profesionalisme Guru
Sains (Amali Sains) Bagi Mata Pelajaran Fizik
5.30 ptg Peringkat Negeri Kedah (Zon Selatan) Tahun 2016
dengan menaiki kenderaan sendiri dan balik.

21/09/2016 7.00 pg Dari rumah ke SM Sains Sultan Mohamad Jiwa Xx km

menghadiri Kursus Peningkatan Profesionalisme Guru
Sains (Amali Sains) Bagi Mata Pelajaran Fizik
3.30 ptg Peringkat Negeri Kedah (Zon Selatan) Tahun 2016
dengan menaiki kenderaan sendiri dan balik.

JUMLAH
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Bagi 500 km pertama : km x 0.70 sen/km :RM
501 - 1000 km selepas : km x 0.65 sen/km :RM
1001 1700 km selepas : km x 0.60 sen/km :RM
Jumlah :RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

TEKSI [Resit Adalah disahkan resit perjalanan teksi tidak diperolehi ] :RM
BAS [ ] :RM
KERETAPI [ ] :RM
KAPAL [ ] :RM
TERBANG
Lain-lain Tambang Harian :RM
Jumlah :RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

Di Semenanjung:
........ x Elaun Makan sebanyak RM ...45.00 / hari :RM
........ x Elaun Harian sebanyak RM ...22.50 / hari :RM
Di Sabah/Sarawak:
........ x Elaun Makan sebanyak RM ............. / hari :RM
........ x Elaun Harian sebanyak RM ............. / hari :RM
Jumlah :RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

Di Semenanjung:
Bayaran Sewa Hotel : ..1... x BSH sebanyak RM .............. :RM
[ Resit disertakan, ]
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan :RM
Di Sabah/Sarawak:
Bayaran Sewa Hotel : ........ x BSH sebanyak RM ............. :RM
[ Resit ]
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan :RM
x Elaun Lojing sebanyak RM 55.00 / hari :RM
Jumlah :RM

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol (pergi/balik shj) [Resit seperti di lampiran ] :RM
Tempat Letak Kereta [Resit seperti di lampiran ] :RM
Dobi [Resit ] :RM
Pos [Resit ] :RM
Telefon , Teleks , Faks [Resit pendaftaran kursus ]
Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3 % )
( Bagi Singapura , Selatan Thailand , Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja ) :RM
Jumlah Tuntutan :RM
 PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:

a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah
peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang
berkuatkuasa semasa;
c) perbelanjaan yang bertanda ( * ) berjumlah RM ............. telah sebenarnya dilakukan dan
dibayar oleh saya;
d) panggilan telefon sebanyak RM .............. dibuat atas urusan rasmi ; dan
e) butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : ....................................................
Tandatangan

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut di atas adalah urusan rasmi.

Tarikh: ....................................................
Tandatangan

....................................................
( Nama )

....................................................
( Jawatan )
b/p Ketua Setiausaha
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI ( JIKA ADA )

Pendahuluan diri diberi :RM
Tolak : Tuntutan Sekarang :RM
Baki dituntut / Baki Dibayar Balik :RM

Catatan: ** Potong mana yang tidak berkenaan