BORANG DEKLARASI KESIHATAN PESERTA

PERKHEMAHAN KOR KADET POLIS PERINGKAT DAERAH KULIM BANDAR BAHARU 2017
PUSAT KO KURIKULUM DAERAH PADANG SERAI

NAMA PESERTA

KAD PENGENALAN

SEKOLAH

MAKLUMAT KESIHATAN

1. Penyakit Asma YA TIDAK

2. Pernah mengalami kepatahan YA TIDAK

Jika Ya
a. Bahagian Anggota Badan .

b. Tarikh Kecederaan . ..

3. Kencing Manis YA TIDAK

4. Penyakit Jantung YA TIDAK

5. Penyakit Paru-paru YA TIDAK

6. Alahan YA TIDAK

Jika Ya
a. Jenis Alahan (nyatakan) ..

7. Lain-lain Penyakit Kronik YA TIDAK

Jika Ya
a. Jenis Penyakit (nyatakan)

Saya mengaku maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

. Tarikh : .
(Tandatangan Waris)

Disahkan oleh Pengetua: Cop Sekolah: