LAMPIRAN CB1

BORANG PERMOHONAN CUTI CUTI BERSALIN (PERTAMA HINGGA KELIMA)

(Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 2 Tahun 1998) Kepada: PPG/PPDK Berkenaan

1.

BUTIR-BUTIR PERIBADI 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Nama Pemohon No. Fail Peribadi Jawatan & Gred/Kategori Tarikh lantikan tetap Tarikh disahkan dalam jawatan : : : : :

2.

BUTIR PERMOHONAN CUTI BERSALIN SEMASA 2.1 2.2 Permohonan bagi Kali Keempat Tempoh yang diperakui: Dari hingga ( 60 hari)

3.

CUTI BERSALIN YANG PERNAH DILULUSKAN SEBELUM INI Kelulusan Kali 3.1 3.2 3.3 3.4 Pertama Kedua Ketiga Keempat Ruj. Surat Kelulusan & Tarikh

4.

DOKUMEN-DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN

4.1
4.2 4.3

Salinan asal Sijil Bersalin No.

002537

bertarikh 22/01/06

keluaran Hospital Umum Sarawak Sijil Kahwin (sekiranya belum pernah dikemukakan) Jadual Waktu Mengajar 02 Februari 2006 Tarikh 5. ULASAN/PERAKUAN KETUA JABATAN/PENGETUA/GURU BESAR Saya mengaku bahawa maklumat yang diberi di atas telah diperiksa dengan teliti dan didapati benar, tepat dan teratur. (Tandatangan Pemohon)

Tarikh

( Tandatangan, Nama & Cop Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar )