BORANG DEKLARASI KESIHATAN

NAMA PROGRAM : TEAM BUILDING SK POLIS DEPOT DI ARTIK EDU RESORT, JANDA BAIK.
TARIKH : 12 APRIL 2019 HINGGA 13 APRIL 2019

NAMA
ALAMAT

NO TELEFON JANTINA
UMUR TARIKH LAHIR
NO K/PENGENALAN

MAKLUMAT KESIHATAN
1. Penyakit Asma YA TIDAK
2. Pernah mengalami kepatahan YA TIDAK
Jika Ya
a. Bahagian Anggota Badan ...........................................................................
b. Tarikh Kecederaan ...........................................................................
3. Kencing manis YA TIDAK
4. Penyakit Jantung YA TIDAK
5. Penyakit Paru-paru YA TIDAK
6. Alahan YA TIDAK
Jika Ya
a. Jenis Alahan (nyatakan) ..........................................................................
7. Lain-lain Penyakit YA TIDAK
Jika Ya
a. Jenis Penyakit (nyatakan) ..........................................................................

Saya mengaku maklumat yang diberikan di atas adalah benar .

........................................... Tarikh : .................................

(Tandatangan)