INDONESIA 2011 MICS2011-WN

SURVEI INDIKATOR SOSIAL INDONESIA

PROVINSI PAPUA DAN PAPUA BARAT
DAFTAR PERTANYAAN WANITA
RAHASIA
KETERANGAN UMUM WANITA WM
Kuesioner ini ditanyakan pada semua wanita usia 15 sampai 49 tahun di rumah tangga terpilih (lihat Daftar Listing
Rumah Tangga, Kolom HL7). Satu kuesioner terpisah digunakan untuk satu wanita yang memenuhi syarat.

WM1. Nomor Klaster: ___ ___ ___ ___ WM2. Nomor Urut Rumah Tangga: ___ ___

WM3. Nama Responden Wanita:

WM4. Nomor Urut Wanita: ___ ___
Nama: _________________________________

WM5. Nama dan Nomor Pencacah: WM6. Tanggal/Bulan/Tahun Pencacahan:

Nama: _________________________ ___ ___ ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___

Ulangi salam serta perkenalkan diri anda jika belum Jika telah bertemu sebelumnya pada saat wawancara
pernah bertemu dengan responden (wanita) ini, dan dengan kusioner rumah tangga, bacakan kalimat di bawah
bacakan kalimat di bawah ini: ini:

KAMI DARI PEMERINTAH DAERAH/BPS INGIN SEKARANG KAMI INGIN MEWAWANCARAI ANDA SECARA
MEWAWANCARAI ANDA TENTANG KESEHATAN DAN LEBIH RINCI TENTANG KESEHATAN DAN TOPIK
PENDIDIKAN. W AWANCARA INI AKAN BERLANGSUNG LAINNYA. W AWANCARA INI AKAN BERLANGSUNG
SELAMA 35 MENIT. SEMUA INFORMASI YANG KAMI SELAMA 35 MENIT . SEKALI LAGI, SEMUA INFORMASI
PEROLEH SANGAT DIRAHASIAKAN DAN JAWABAN ANDA YANG KAMI PEROLEH SANGAT DIRAHASIAKAN DAN
TIDAK AKAN DIBERITAHUKAN KEPADA SIAPAPUN JAWABAN ANDA TIDAK AKAN DIBERITAHUKAN KEPADA
KECUALI ANGGOTA TIM. SIAPAPUN KECUALI ANGGOTA TIM.

BOLEHKAH SAYA MULAI WAWANCARA SEKARANG?

Ya, ijin diberikan Lanjut ke WM10 untuk mencatat waktu dan mulai pencacahan.
Tidak, ijin tidak diberikan Lengkapi WM7. Diskusikan hasilnya dengan Pengawas.
WM7. Hasil pencacahan dengan wanita Terisi lengkap .......................................................... 01
Tidak ada di rumah.................................................. 02
Responden menolak................................................ 03
Terisi sebagian ........................................................ 04
Tidak mampu menjawab.......................................... 05

Lainnya (tuliskan) ___________________________ 96

WM8. Editor lapangan (nama dan nomor): WM9. Petugas data entri (nama dan nomor):

Nama ___________________________ ___ ___ Nama ____________________________ ___ ___

MICS4.WM.
WM10. Catat waktu mulai pencacahan.
MODUL LATAR BELAKANG WANITA
WB1. PADA BULAN DAN TAHUN BERAPA ANDA
DILAHIRKAN?
WB2. BERAPA UMUR ANDA?
Probing: BERAPA UMUR ANDA SAAT ULANG
TAHUN TERAKHIR?
Bandingkan dan perbaiki WB1 dan/atau WB2
jika tidak konsisten
WB3. APAKAH ANDA PERNAH/SEDANG SEKOLAH
ATAU PRA SEKOLAH ?
WB4. APAKAH JENJANG PENDIDIKAN TERTINGGI
YANG PERNAH/SEDANG ANDA DUDUKI?
WB5. APAKAH TINGKAT PENDIDIKAN TERTINGGI
YANG ANDA SELESAIKAN PADA JENJANG
TERSEBUT ?
Jika kurang dari kelas 1, tuliskan 0
WB6. Cek WB4:
SM atau Perguruan Tinggi Lanjut ke modul Selanjutnya
SD atau SMP Lanjut ke WB7
WB7. SEKARANG SAYA MINTA ANDA UNTUK
MEMBACAKAN KALIMAT INI.
Tunjukkan salah satu kartu kepada responden.
Jika responden tidak dapat membaca semua
kalimat, tanyakan:
DAPATKAH ANDA MEMBACA SEBAGIAN KALIMAT
INI?
Jam dan menit: ...................___ ___ : ___ ___
WB
Tanggal lahir
Bulan ................................................. __ __
Tidak tahu bulan ..................................... 98
Tahun ..................................... __ __ __ __
Tidak tahu tahun ................................. 9998
Umur (tahun yang telah dipenuhi) .......... __ __
Ya ................................................................ 1
Tidak ........................................................... 2 2 WB7
Pra Sekolah ................................................ 0 0 WB7
SD ............................................................... 1
SMP ............................................................ 2
SM ............................................................... 3
Perguruan Tinggi ........................................ 4
Tidak tahu ................................................... 8
Tingkat: .................................................... ___
Tidak dapat membaca sama sekali ............... 1
Bisa membaca sebagian kalimat ................... 2
Bisa membaca seluruh kalimat...................... 3
Kalimat tidak sesuai dengan bahasa
responden__________________________ 4
(tuliskan bahasa)
Tuna netra/tuna wicara, penglihatan/
pengucapan lemah ....................................... 5
MICS4.WM.
MODUL KEMATIAN ANAK
Semua pertanyaan ditujukan hanya untuk kelahiran HIDUP
CM1. SEKARANG SAYA INGIN BERTANYA
MENGENAI RIWAYAT KELAHIRAN YANG ANDA
ALAMI. APAKAH ANDA PERNAH MELAHIRKAN?
CM2. TANGGAL BERAPA ANDA MELAHIRKAN
PERTAMA KALI?
MAKSUD PERTANYAAN INI ADALAH KELAHIRAN
YANG PERTAMA KALI SEKALIPUN BAYI YANG
DILAHIRKAN ITU MENINGGAL SETELAH
DILAHIRKAN ATAU AYAHNYA BUKAN PASANGAN
ANDA SAAT INI.
Lanjut ke CM4 jika tahun kelahiran pertama
diberikan. Jika tidak lanjut ke CM3.
CM3. BERAPA TAHUN YANG LALU ANDA PERTAMA
KALI MELAHIRKAN?
CM4. APAKAH ANDA PUNYA ANAK LAKI-LAKI ATAU
PEREMPUAN YANG DILAHIRKAN DAN SEKARANG
TINGGAL BERSAMA ANDA ?
CM
Ya............................................................... 1
Tidak .......................................................... 2 2CM8
Tanggal pertama kali melahirkan
Tanggal .............................................. __ __
Tidak tahu ................................................ 98
Bulan ................................................ __ __
Tidak tahu ................................................ 98
Tahun ...................................... __ __ __ __ CM4
Tidak tahu ..........................................9998
Jumlah Tahun sejak kelahiran pertama
Berapa tahun yang lalu __ __
Ya............................................................... 1
Tidak .......................................................... 2 2CM6

CM5. BERAPA JUMLAH ANAK LAKI-LAKI YANG Anak laki-laki yang di rumah ................ __ __
TINGGAL BERSAMA ANDA ?
BERAPA JUMLAH ANAK PEREMPUAN YANG Anak perempuan yang di rumah ........... __ __
TINGGAL BERSAMA ANDA ?
Jika tidak ada, catat 00.
CM6. APAKAH ANDA MEMPUNYAI ANAK LAKI-LAKI Ya............................................................... 1
ATAU PEREMPUAN YANG DILAHIRKAN, YANG
SEKARANG MASIH HIDUP TETAPI TIDAK 2CM8
TINGGAL BERSAMA ANDA ? Tidak .......................................................... 2

CM7. BERAPA JUMLAH ANAK LAKI-LAKI YANG

MASIH HIDUP TETAPI TIDAK TINGGAL BERSAMA
ANDA?
BERAPA JUMLAH ANAK PEREMPUAN YANG
MASIH HIDUP TETAPI TIDAK TINGGAL BERSAMA
ANDA?
Jika tidak ada, catat 00.
Anak laki-laki yang masih hidup tinggal di
tempat lain ............................................ __ __
Anak perempuan yang masih hidup tinggal di
tempat lain ........................................ __ __

CM8. APAKAH ANDA PERNAH MELAHIRKAN ANAK

LAKI- LAKI ATAU PEREMPUAN TETAPI SEKARANG Ya............................................................... 1
SUDAH MENINGGAL?
Jika Tidaktanyakan: 2CM10
Tidak .......................................................... 2
MAKSUD SAYA, UNTUK ANAK YANG PERNAH
BERNAFAS ATAU MENANGIS ATAU
MENUNJUKKAN TANDA KEHIDUPAN LAIN
TETAPI HANYA HIDUP UNTUK BEBERAPA SAAT
(MENIT ATAU JAM)?
CM9. BERAPA JUMLAH ANAK LAKI-LAKI YANG Anak laki-laki yang
SUDAH MENINGGAL? sudah meninggal. ..................... __ __
BERAPA JUMLAH ANAK PEREMPUAN YANG
SUDAH MENINGGAL? Anak perempuan yang
sudah meninggal. .......... __ __
Jika tidak ada, catat 00.

CM10. Jumlahkan CM5, CM7, and CM9. Total ..................................................... __ __

MICS4.WM.
CM11. UNTUK MEYAKINKAN APAKAH JAWABAN YANG SAYA PEROLEH SUDAH BENAR, SECARA TOTAL ANDA
MEMPUNYAI ..(angka total di CM10) ANAK YANG LAHIR HIDUP. APAKAH INI BENAR?

Ya. Beri tanda cek dibawah ini:

Tidak ada kelahiran hidup Terus ke Modul CP

Satu atau lebih kelahiran hidup Lanjutkan ke CM12

Tidak Cek Jawaban untuk CM1-CM10 dan perbaiki sebelum menanyakan CM12

CM12. DARI SEMUA (total CM10) KELAHIRAN YANG Tanggal kelahiran terakhir
ANDA LAKUKAN, KAPAN ANDA MELAHIRKAN
Tanggal ............................................. __ __
YANG TERAKHIR (TERMASUK ANAK YANG SUDAH
MENINGGAL)?
Tidak tahu hari ................................... 98

Bulan dan tahun harus dicatat.

Bulan ................................................. __ __

Tahun ........................................__ __ __ __

CM13. Cek CM12: Kelahiran terakhir terjadi dalam 2 tahun terakhir, yaitu sejak (tanggal dan bulan pencacahan)
tahun 2009

Tidak ada kelahiran hidup dalam 2 tahun terakhir. Terus ke Modul CP

Satu atau lebih kelahiran hidup dalam 2 tahun terakhir. Tanyakan nama anak yang dilahirkan terakhir tersebut
Nama Anak_______________________

Jika anak sudah meninggal, berikan perhatian khusus ketika pertanyaan berhubungan dengan nama anak tersebut
pada modul berikutnya.

Lanjutkan ke Modul DB.

MICS4.WM.
KEINGINAN AKAN KELAHIRAN YANG TERAKHIR DB
Modul ini ditujukan untuk semua wanita yang mempunyai kelahiran hidup dalam 2 tahun terakhir.
Cek modul kematian anak pada pertanyaan CM13 kemudian catat nama anak lahir hidup terakhir di sini
________________________________. Gunakan nama anak ini untuk pertanyaan selanjutnya.
DB1. KETIKA ANDA HAMIL (nama), APAKAH ANDA Ya ................................................................. 1 1 Modul
INGIN HAMIL PADA SAAT ITU? Selanjutnya
Tidak............................................................. 2

DB2. PADA SAAT ITU APAKAH ANDA INGIN PUNYA Nanti ............................................................. 1
BAYI SUATU SAAT NANTI, ATAU ANDA TIDAK
INGIN PUNYA ANAK LAGI? Tidak ingin lagi .............................................. 2 2 Modul
Selanjutnya

DB3. BERAPA LAMA LAGI ANDA INGIN MENUNGGU?

Bulan .................................................. 1 __ __

Tahun ................................................. 2 __ __

Tidak tahu ................................................. 998

MICS4.WM.
MODUL KESEHATAN IBU DAN ANAK BARU LAHIR (2 TAHUN TERAKHIR) MN
Modul ini ditujukan untuk semua wanita yang mempunyai kelahiran hidup dalam 2 tahun terakhir.
Cek modul kematian anak pada pertanyaan CM13 kemudian catat nama anak lahir hidup terakhir di sini
____________________________, Gunakan nama anak ini untuk pertanyaan selanjutnya.
MN1.APAKAH ANDA PERNAH MEMERIKSAKAN Ya ................................................................ 1
KANDUNGAN SELAMA KEHAMILAN (nama)? Tidak ............................................................ 2 2MN5
MN2. SIAPA YANG MEMERIKSA KANDUNGAN ANDA? Tenaga kesehatan:
Probing: Dokter ...................................................... A
Bidan ....................................................... B
ADA YANG LAINNYA?
Perawat ................................................... D
Tanyakan siapa saja yang memeriksa Tenaga lain
kehamilan dan lingkari kode jawaban sesuai Dukun beranak .........................................F
yang diberikan. Kader kesehatan ...................................... G

Lainnya (sebutkan)____________________ X

MN3. BERAPA KALI ANDA MEMERIKSAKAN

Jumlah (berapa kali): ............................ __ __
KANDUNGAN SELAMA KEHAMILAN INI?

Tidak tahu .................................................. 98

MN4. SEBAGAI BAGIAN DARI PEMERIKSAAN

KANDUNGAN SELAMA HAMIL, APAKAH HAL-HAL
Ya Tidak
BERIKUT INI DILAKUKAN MINIMAL SEKALI:

[A] APAKAH ANDA DIPERIKSA TEKANAN DARAH ? Tekanan darah ............................... 1 2

[B] APAKAH ANDA DIPERIKSA SAMPEL URINE? Sampel urine ................................. 1 2
[C] APAKAH ANDA DIPERIKSA SAMPEL DARAH? Sampel darah ................................ 1 2

MN5. APAKAH ANDA MEMPUNYAI KARTU ATAU Ya (dapat diperlihatkan kartu) ....................... 1
DOKUMEN LAIN UNTUK MENCATAT IMUNISASI
Ya (tidak dapat diperlihatkan kartu) ............... 2
YANG ANDA LAKUKAN?
BOLEHKAH SAYA MELIHATNYA? Tidak ............................................................ 3
Jika kartunya ditunjukkan, gunakan sebagai Tidak tahu .................................................... 8
petunjuk menjawab pertanyaan berikutnya .
MN6. SELAMA ANDA MENGANDUNG (nama),
APAKAH ANDA PERNAH MENERIMA SUNTIKAN DI Ya ................................................................ 1
LENGAN ATAS ATAU BAHU UNTUK MENCEGAH
Tidak ............................................................ 2 2MN9
BAYI DARI TETANUS, YAITU KEJANG-KEJANG
SETELAH LAHIR ? Tidak tahu .................................................... 8 8MN9

MN7. BERAPA KALI ANDA MENERIMA SUNTIKAN

Jumlah (berapa kali) ................................... __
TETANUS SELAMA ANDA MENGANDUNG
(nama)?
Tidak tahu .................................................... 8 8MN9
Jika 7 kali atau lebih, catat 7.

MN8. Berapa kali anda mendapat suntikan tetanus selama masa kehamilan terakhir yang dilaporkan MN7?

Sedikitnya 2 kali suntikan tetanus selama kehamilan terakhir Lanjut ke pertanyaan MN12
Kurang dari 2 kali suntikan tetanus selama kehamilan terakhir Lanjut ke pertanyaan MN9

MICS4.WM.
MN9.APAKAH ANDA MENERIMA BEBERAPA
SUNTIKAN TETANUS SEBELUM MENGANDUNG
(nama), UNTUK MELINDUNGI ANDA ATAU ANAK
ANDA YANG LAIN?
MN10.BERAPA KALI ANDA MENERIMA SUNTIKAN
TETANUS SEBELUM KEHAMILAN (nama)?
Jika 7 kali atau lebih, catat 7.
MN11. BERAPA TAHUN YANG LALU ANDA
MENERIMA SUNTIKAN TETANUS TERAKHIR
SEBELUM KEHAMILAN (nama)?
MN12. Cek MN1 untuk ada tidaknya pemeriksaan kandungan selama kehamilan ini:
Ya, melakukan pemeriksaan kandungan. Lanjut ke MN13A
Tidak melakukan pemeriksaan kandungan Lanjut ke MN17
MN13A.SELAMA KUNJUNGAN PEMERIKSAAN
KANDUNGAN, APAKAH ANDA MENDAPATKAN
PEMERIKSAAN DARAH UNTUK CEK MALARIA?
MN13B.APAKAH HASIL DARI CEK DARAH
TERSEBUT ?
MN13C.APAKAH ANDA DIBERIKAN OBAT UNTUK
PENGOBATAN MALARIA SELAMA KUNJUNGAN
PEMERIKSAAN KANDUNGAN TERSEBUT ?
MN13D. OBAT APAKAH YANG DIBERIKAN ?
Probing:
ADA OBAT LAINNYA?
Lingkari semua obat yang disebutkan. Tulis
merk obat tersebut.
(Merek obat)
MN13E. SAAT KUNJUNGAN ANTENATAL SELAMA
MASA KEHAMILAN, APAKAH DIBERIKAN
KELAMBU BERINSEKTISIDA?
Ya................................................................. 1
Tidak ............................................................ 2 2MN12
Tidak tahu..................................................... 8 8MN12
Jumlah (berapa kali) ................................... __
Tidak tahu .................................................... 8 8MN12
Tahun lalu ............................................. __ __
Ya ................................................................ 1
Tidak ............................................................ 2 2 MN13E
Tidak tahu .................................................... 8 8 MN13E
Ya, positif malaria ......................................... 1
Tidak, negatif malaria.................................... 2 2MN13E
Tidak tahu .................................................... 8
Ya ................................................................ 1
Tidak ............................................................ 2 2 MN13E
Tidak tahu .................................................... 8 8 MN13E
Anti-malaria:
SP / Fansidar ............................................ A
Chloroquine / Kina .................................... B
Quinine/Kina ............................................. D
Artesdiaquine ............................................ E
Arsuamon ................................................. F
Arterakin/Artekin ....................................... G
Anti-malaria Lainnya
(tuliskan) _______________________ H
Antibiotik
Pil / Sirup ....................................................I
Suntikan .................................................... J
Obat lainnya:
Paracetamol/ Panadol /Acetaminophen ..... P
Aspirin ...................................................... Q
Ibuprofen .................................................. R
Lainya (tuliskan) _______________________X
Tidak Tahu ................................................... Z
Ya ................................................................ 1
Tidak ............................................................ 2
Tidak tahu .................................................... 8
MICS4.WM.
MN17.SIAPA SAJA YANG MENOLONG ANDA KETIKA
MELAHIRKAN (nama)?
Probing:
APAKAH ADA YANG LAIN?
Probing untuk menanyakan siapa saja yang
menolong dan lingkari semua jawaban yang
diberikan.
Jika responden menjawab tidak ada yang
menolong, tanyakan apakah ada orang
dewasa yang menemani pada saat
melahirkan.
MN18. DIMANA ANDA MELAHIRKAN (nama)?
Probing untuk mengidentifikasi jenis tempat
kelahiran
Jika tidak dapat menentukan apakah tempat
tersebut dikelola pemerintah atau swasta,
tuliskan namanya.
(Nama Tempat)
MN21. APAKAH (nama) DITIMBANG SETELAH
LAHIR?
MN22. BERAPA BERAT BADAN (nama)?
Catat berat badan dari kartu kesehatan, jika
memungkinkan.
MN24. APAKAH ANDA PERNAH MENYUSUI (nama)?
MN25.BERAPA LAMA SETELAH DILAHIRKAN
(nama) DISUSUI UNTUK PERTAMA KALI?
Jika kurang dari 1 jam, catat 00 jam.
Jika kurang dari 24 jam, catat jam .
Selain itu, catat jumlah hari.
Tenaga kesehatan:
Dokter ..................................................... A
Bidan ...................................................... B
Perawat .................................................. D
Tenaga lain
Dukun beranak ........................................ F
Kader kesehatan ..................................... G
Teman/keluarga ...................................... H
Lainnya (sebutkan) ___________________ X
Tidak satupun ............................................. Y
Rumah
Rumah responden ................................. 11
Rumah orang lain................................... 12
Fasilitas Pemerintah
RS. Pemerintah ..................................... 21
Puskesmas/Pustu .................................. 22
Pos Kesehatan/Polindes ........................ 23
Lainnya (sebutkan) ................................ 26
Fasilitas Swasta
RS Swasta ............................................. 31
Klinik Bersalin ........................................ 32
Bidan Praktek ........................................ 33
Lainnya
(sebutkan) ______________________36
Lainnya (sebutkan)_____________________ 96
Ya .............................................................. 1
Tidak .......................................................... 2 2MN24
Tidak tahu .................................................. 8 8MN24
Dari Kartu (KMS,dll) ........ 1 (kg) __ . __ __ __
Dari Jawaban ................. 2 (kg) __ . __ __ __
Tidak tahu .......................................... 99998
Ya .............................................................. 1
Tidak .......................................................... 2 2Modul
Selanjutnya
Dengan segera ....................................... 000
Jam .................................................. 1 __ __
Hari .................................................. 2 __ __
Tidak t ahu/ingat ..................................... 998
MICS4.WM.
MODUL KONTRASEPSI
CP1. SAYA AKAN MENANYAKAN TENTANG TOPIK
LAIN YAITU PROGRAM KELUARGA BERENCANA.
APAKAH SAAT INI ANDA SEDANG HAMIL?
CP1A. BEBERAPA PASANGAN MENGGUNAKAN
BERMACAM CARA ATAU METODE UNTUK
MENUNDA ATAU MENCEGAH KEHAMILAN.
APAKAH ANDA PERNAH MELAKUKAN SESUATU
ATAU METODE UNTUK MENUNDA ATAU
MENCEGAH KEHAMILAN ?
CP2. APAKAH ANDA SEDANG MELAKUKAN SESUATU
ATAU METODE UNTUK MENUNDA ATAU
MENCEGAH KEHAMILAN ?
CP3. APA SAJA YANG SEDANG ANDA LAKUKAN
UNTUK MENUNDA ATAU MENCEGAH
KEHAMILAN?
Jawabannya jangan disebutkan.
Jika disebutkan lebih dari satu, lingkari masing-
masing jawaban.
CP
Ya, sedang hamil saat ini ............................ 1 1 Modul
Tidak .......................................................... 2 Selanjutnya
Tidak yakin/tidak tahu ................................. 8
Ya ............................................................... 1
Tidak .......................................................... 2
Ya ............................................................... 1
Tidak .......................................................... 2 2 Modul
Selanjutnya
Sterilisasi Wanita/tubektomi/MOW ............. A
Sterilisasi pria/vasektomi/MOP ................... B
IUD/AKDR/spiral ........................................ C
Suntikan .................................................... D
Susuk KB/implan........................................ E
Pil .............................................................. F
Kondom pria/karet KB ................................ G
Intravag/kondom wanita ............................. H
Diafragma ....................................................I
Foam/jelly ................................................... J
Metode menyusui alami ............................. K
Pantang berkala/kalender ........................... L
Senggama terputus.................................... M
Lainnya (sebutkan)___________________ X
MICS4.WM.
UNMET NEED UN
UN1. Cek CP1. Apakah saat ini anda sedang hamil ?

Ya, sedang hamil Lanjut ke UN2

Tidak, tidak yakin/tidak tahu Teruskan ke UN5

UN2. SAYA AKAN BERTANYA TENTANG KEHAMILAN

ANDA SAAT INI. KETIKA ANDA TAHU BAHWA Ya ............................................................. 1 1UN4
ANDA HAMIL APAKAH ANDA INGIN HAMIL PADA
Tidak ........................................................ 2
SAAT ITU?

UN3. PADA SAAT ITU APAKAH ANDA INGIN Nanti ......................................................... 1

MEMPUNYAI BAYI SUATU SAAT NANTI ATAU
ANDA TIDAK INGIN PUNYA ANAK LAGI ? Tidak ingin lagi .......................................... 2

UN4. SEKARANG SAYA INGIN BERTANYA TENTANG

RENCANA KE DEPAN. SETELAH ANAK INI
DILAHIRKAN, APAKAH ANDA INGIN PUNYA ANAK
LAGI, ATAU LEBIH SUKA TIDAK MEMPUNYAI
ANAK LAGI?
Ingin punya anak lagi ................................ 1 1UN7
Tidak ingin lagi .......................................... 2 2UN 13
Belum pasti/tidak tahu ............................... 8 8UN 13

UN5. Cek CP3. Sedang menggunakan Sterilisasi Wanita?

Ya Terus ke Modul UN13
Tidak Lanjut ke UN6
UN6. SEKARANG SAYA INGIN BERTANYA TENTANG Ingin punya anak/anak lagi........................ 1
RENCANA KEDEPAN. APAKAH ANDA INGIN
Tidak ingin lagi .......................................... 2 2 UN9
PUNYA ANAK/ANAK LAGI, ATAU LEBIH SUKA
TIDAK MEMPUNYAI ANAK LAGI ? Tidak dapat hamil...................................... 3 3 UN11
Belum pasti/tidak tahu ............................... 8 8 UN9

UN7. BERAPA LAMA WAKTU ANDA INGIN Bulan .............................................. 1 __ __

MENUNGGU SEBELUM MEMPUNYAI ANAK/ANAK
LAGI?
Tahun ............................................. 2 __ __

Segera/sekarang................................... 993
Tidak dapat hamil.................................. 994 994 UN11
Setelah menikah ................................... 995
Lainnya ................................................. 996

Tidak tahu ............................................. 998

UN8. Cek CP1. Apakah saat ini anda sedang hamil ?

Ya, sedang hamil Lanjut ke UN13

Tidak, tidak yakin/tidak tahu Teruskan ke UN9

MICS4.WM.
UN9. Cek CP2. Saat ini sedang menggunakan alat/metode kontrasepsi?
Ya, Lanjut ke UN13
Tidak, Teruskan ke UN10
UN10. MENURUT ANDA APAKAH ANDA MAMPU
SECARA FISIK UNTUK HAMILPADA SAAT INI?
UN11. KENAPA IBU PIKIR BAHWA IBU TIDAK BISA/
MAMPU SECARA FISIK UNTUK HAMIL?
UN12. Cek UN11.Jawaban tidak pernah menstruasi disebutkan?
Disebutkan, Lanjut ke Modul Selanjutnya
Tidak disebutkan, Teruskan ke UN13
UN13. KAPAN MENSTRUASI ANDA YANG TERAKHIR
DIMULAI?
Ya ............................................................. 1 1 UN13
Tidak ......................................................... 2
Tidak tahu ................................................. 8 8 UN13
Jarang/tidak berhubungan sex ..................A
Menopaus .................................................B
Tidak pernah menstruasi........................... C
Hysterectomy (pengangkatan rahim)......... D
Telah mencoba untuk hamil selama 2 tahun
atau lebih dan tidak berhasil ...................E
Habis melahirkan ....................................... F
Sedang menyusui ..................................... G
Terlalu tua ................................................ H
Takdir ......................................................... I
Lainnya (sebutkan)____________________X
Tidak tahu ................................................. Z
Hari yang lalu ................................. 1 __ __
Minggu yang lalu ............................ 2 __ __
Bulan yang lalu ............................... 3 __ __
Tahun yang lalu .............................. 4 __ __
Sudah menopause/rahim telah
diangkat/histerektomi ......................... 994
Sebelum kelahiran terakhir .................... 995
Tidak pernah menstruasi........................ 996
MICS4.WM.
MODUL PERILAKU KEKERASAN DALAM RUMAH TANGGGA DV
DV1. KADANG-KADANG SEORANG SUAMI MERASA
KESAL ATAU MARAH DENGAN TINGKAH LAKU
ISTRINYA. MENURUT ANDA, APAKAH SEORANG
SUAMI DIBENARKAN UNTUK MEMUKUL ISTRINYA
Ya Tdk TT
PADA KEADAAN:

[A] JIKA ISTRI PERGI TANPA MEMBERITAHU Pergi tanpa pemberitahuan ...... 1 2 8
SUAMI?

[B] JIKA ISTRI MENGABAIKAN ANAK-ANAK? Mengabaikan anak................... 1 2 8

[C] JIKA ISTRI MEMBANTAH SUAMI? Membantah suami ................... 1 2 8
[D] JIKA MENOLAK BERHUBUNGAN SEKS Menolak seks ........................... 1 2 8
DENGAN SUAMI ?

[E] JIKA ISTRI MENGHANGUSKAN MAKANAN? Menghanguskan makanan ....... 1 2 8

[F] JIKA ISTRI MEMBANTAH MERTUA? Membantah mertua .................. 1 2 8

MICS4.WM.
MODUL PERNIKAHAN/HIDUP BERSAMA
MA1. APAKAH SAAT INI ANDA SUDAH MENIKAH ATAU
TINGGAL BERSAMA DENGAN SEORANG PRIA
LAYAKNYA SUAMI ISTRI?
MA1A. APAKAH ANDA MENIKAH MELALUI?
[A] KUA/CATATAN SIPIL?
[B] UPACARA KEAGAMAAN?
[C] UPACARA ADAT?
[D] PENGAKUAN MASYARAKAT?
MA2. BERAPA UMUR SUAMI/PASANGAN ANDA
Probing: BERAPA UMUR SUAMI/PASANGAN ANDA
PADA ULANG TAHUN YANG TERAKHIR ?
MA5. APAKAH ANDA SEBELUMNYA PERNAH MENIKAH
ATAU TINGGAL BERSAMA SEORANG PRIA SEPERTI
SUAMI ISTERI?
MA6. APAKAH STATUS PERKAWINAN ANDA
SEKARANG, CERAI MATI, CERAI HIDUP ATAU
BERPISAH?
MA7. APAKAH ANDA MENIKAH ATAU TINGGAL
BERSAMA SEORANG PRIA HANYA SATU KALI ATAU
LEBIH DARI SATU KALI?
MA8. PADA BULAN DAN TAHUN BERAPA ANDA
PERTAMA KALI MENIKAH ATAU TINGGAL BERSAMA
SEORANG PRIA LAYAKNYA SUAMI ISTRI?
MA9. BERAPA UMUR ANDA KETIKA MULAI HIDUP
BERSAMA DENGAN SUAMI/PASANGAN ANDA YANG
PERTAMA?
MA
Ya, sudah menikah.................................. 1
Ya, tinggal bersama seorang pria ............ 2 2MA2
Tidak ...................................................... 3 3MA5
KUA/Catatan Sipil.................................... A
Upacara keagamaan .............................. B
Upacara adat ......................................... C
Pengakuan masyarakat .......................... D
Umur dalam tahun __ __ MA7
TT ......................................................... 98 98 MA7
Ya, pernah menikah ................................ 1
Ya, pernah tinggal dengan pria ................ 2
Tidak ...................................................... 3 3Modul
Selanjutnya
Cerai mati....1
Cerai hidup..2
Berpisah................................................... 3
Hanya sekali...1
Lebih dari sekali ...................................... 2
Tanggal pernikahan pertama
Bulan ............................................ __ __
Tidak tahu bulan ................................ 98
Tahun ................................. __ __ __ __ Modul
Tidak tahu tahun.............................9998 Selanjutnya
Umur dalam tahun ............................. __ __
MICS4.WM.
MODUL PERILAKU SEKSUAL SB
Periksa kehadiran orang lain di sekitarnya. Sebelum melanjutkan, pastikan bersifat rahasia.
SB1. SEKARANG SAYA INGIN MENGAJUKAN
BEBERAPA PERTANYAAN TENTANG AKTIFITAS
SEKSUAL UNTUK MENDAPATKAN PEMAHAMAN
Tidak pernah berhubungan seks ............... 00 00 Modul
YANG LEBIH BAIK TENTANG BEBERAPA ISU
PENTING DALAM KEHIDUPAN. Umur dalam tahun ............................... __ __ Selanjutnya

INFORMASI YANG ANDA BERIKAN AKAN DIJAMIN Pertama kali ketika menikah dengan
KERAHASIAANNYA. suami/pasangan .................................. 95
BERAPA UMUR ANDA KETIKA PERTAMA KALI
BERHUBUNGAN SEKSUAL?

SB2. KETIKA PERTAMA KALI BERHUBUNGAN Ya............................................................. 1

SEKSUAL, APAKAH MENGGUNAKAN KONDOM
SB3. KAPAN TERAKHIR KALI ANDA BERHUBUNGAN
SEKSUAL?
Catatan: tahun yang lalu hanya jika
hubungan seksual terakhir pada 1 tahun yang
lalu atau lebih. Jika 12 bulan atau lebih
jawaban harus dicatat dalam tahun.
Tidak ........................................................ 2
Tidak tahu/tidak ingat ................................ 8
Hari yang lalu................................ 1 __ __
Minggu yang lalu........................... 2 __ __
Bulan yang lalu ............................. 3 __ __
Tahun yang lalu ............................ 4 __ __ 4SB15

SB4. TERAKHIR KALI ANDA BERHUBUNGAN Ya............................................................. 1

SEKSUAL, APAKAH MENGGUNAKAN KONDOM? Tidak ........................................................ 2
SB5. APA STATUS HUBUNGAN ANDA DENGAN
ORANG YANG BERHUBUNGAN SEKSUAL
TERAKHIR?
Suami ....................................................... 1
Selidiki untuk memastikan bahwa jawaban yang
diberikan mengacu pada status hubungan Pasangan hidup bersama ......................... 2
ketika berhubungan seksual. Teman pria (kekasih) ................................ 3 3SB7
Jika teman pria/kekasih, tanyakan: Kenalan secara kebetulan......................... 4 4SB7
APAKAH ANDA TINGGAL BERSAMA DIA
LAYAKNYA SUAMI ISTRI? Lainnya (sebutkan)_____________________6 6SB7
Jika ya, lingkari kode 2. Jika tidak,
lingkar kode 3.

SB6. Cek MA1:

Sedang menikah atau tinggal dengan seorang pria. (MA1 = 1atau 2) Terus ke SB8

Tidak menikah/Tidak dalam ikatan (MA1 = 3) Lanjut ke SB7

SB7. BERAPA UMUR ORANG INI? Umur pasangan seksual .................... __ __

Jika dijawab tidak tahu, probing:
KIRA-KIRA BERAPA UMURNYA? Tidak tahu...............................................98

SB8. APAKAH ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL Ya ............................................................. 1

DENGAN ORANG LAIN DALAM 12 BULAN
TERAKHIR?
Tidak......................................................... 2 2SB15

SB9. TERAKHIR KALI ANDA BERHUBUNGAN Ya ............................................................. 1

SEKSUAL DENGAN ORANG LAIN TERSEBUT ,
APAKAH MENGGUNAKAN KONDOM?
Tidak......................................................... 2

MICS4.WM.
SB10. APA STATUS HUBUNGAN ANDA
DENGANNYA? Suami 1
Probing untuk memastikan bahwa jawaban Pasangan hidup bersama 2
yang diberikan mengacu pada status hubungan
ketika berhubungan seksual.
Teman pria (kekasih) 3 3SB12
Jika teman pria/kekasih, tanyakan:
Kenalan secara kebetulan 4 4SB12
APAKAH TINGGAL BERSAMA LAYAKNYA SUAMI
ISTRI?
Lainnya (sebutkan)__________________ 6 6SB12
Jika ya, lingkari kode 2. Jika tidak,
lingkari kode 3.
SB11. Cek MA1 dan MA7:

Sedang menikah atau tinggal dengan seorang pria (MA1 = 1 atau 2)

DAN
Menikah hanya sekali atau tinggal bersama seorang pria hanya sekali (MA7=1) Lanjut ke SB13

Lainnya Lanjut ke SB12

SB12. BERAPA UMUR ORANG INI?

Umur pasangan seksual ................... __ __
Jika tidak tahu, probing:
KIRA-KIRA BERAPA UMURNYA? Tidak tahu.............................................. 98

SB13. SELAIN DUA ORANG TERSEBUT, APAKAH

ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL DENGAN Ya............................................................ 1
ORANG LAIN DALAM 12 BULAN TERAKHIR ? Tidak ....................................................... 2 2SB15

SB14. JIKA DITOTAL, DENGAN BERAPA ORANG

YANG BERBEDA ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL
Jumlah pasangan seksual ................. __ __
DALAM 12 BULAN TERAKHIR?

SB15. JIKA DITOTAL, DENGAN BERAPA ORANG

YANG BERBEDA ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL
SELAMA HIDUP ANDA?
Jika mendapatkan jawaban bukan suatu Jumlah pasangan seksual
bilangan, probing untuk memperoleh selama hidup .................................. __ __
perkiraannya.
Tidak tahu................................................98
Jika jumlah pasangannya 95 atau lebih, tuliskan
95.

MICS4.WM.
MODUL HIV/AIDS
HA1. SEKARANG SAYA INGIN MEMBICARAKAN HAL
LAIN.
APAKAH ANDA PERNAH MENDENGAR TENTANG
PENYAKIT YANG DISEBUT HIV/AIDS?
HA2. BISAKAH SESEORANG MENGURANGI
KEMUNGKINAN TERTULAR VIRUS HIV/AIDS
JIKA HANYA BERHUBUNGAN SEKS DENGAN
SESEORANG YANG TIDAK TERINFEKSI YANG
TIDAK MEMILIKI PASANGAN SEKS LAIN?
HA3. BISAKAH SESEORANG TERTULAR VIRUS
HIV/AIDS KARENA GUNA-GUNA ATAU CARA
SUPRANATURAL LAINNYA?
HA4. BISAKAH SESEORANG MENGURANGI
KEMUNGKINANNYA TERTULAR VIRUS HIV/AIDS
DENGAN MENGGUNAKAN KONDOM SETIAP KALI
BERHUBUNGAN SEKSUAL?
HA5. BISAKAH SESEORANG TERTULAR VIRUS
HIV/AIDS MELALUI GIGITAN NYAMUK?
HA6. BISAKAH SESEORANG TERTULAR VIRUS
HIV/AIDS JIKA BERBAGI MAKANAN DENGAN
SESEORANG YANG TERINFEKSI VIRUS
HIV/AIDS?
HA7. APAKAH MUNGKIN SESEORANG YANG
TERLIHAT SEHAT TERNYATA MENGIDAP VIRUS
HIV/AIDS?
HA8. BISAKAH VIRUS PENYEBAB HIV/AIDS
DITULARKAN DARI SEORANG IBU KE ANAKNYA
[A] SELAMA KEHAMILAN?
[B] SELAMA MELAHIRKAN?
[C] MELALUI MENYUSUI?
HA9. MENURUT ANDA, JIKA SEORANG GURU
PEREMPUAN MENGIDAP VIRUS HIV/AIDS
TETAPI TIDAK SAKIT, APAKAH DIPERBOLEHKAN
TETAP MENGAJAR DI SEKOLAH?
HA10. APAKAH ANDA AKAN MEMBELI SAYURAN
SEGAR DARI PELAYAN TOKO ATAU PENJUAL
YANG ANDA KETAHUI MENGIDAP VIRUS
HIV/AIDS ?
HA11. JIKA SALAH SATU ANGGOTA KELUARGA
ANDA TERINFEKSI VIRUS HIV/AIDS, APAKAH
ANDA INGIN HAL INI TETAP DIRAHASIAKAN ?
HA12. JIKA SALAH SATU ANGGOTA KELUARGA
ANDA MENDERITA SAKIT KARENA HIV/AIDS,
APAKAH ANDA BERSEDIA MERAWATNYA DI
RUMAH?
HA
Ya ............................................................... 1
Tidak .......................................................... 2 2Modul
Selanjutnya
Ya............................................................... 1
Tidak .......................................................... 2
Tidak tahu................................................... 8
Ya............................................................... 1
Tidak .......................................................... 2
Tidak tahu................................................... 8
Ya............................................................... 1
Tidak .......................................................... 2
Tidak tahu................................................... 8
Ya............................................................... 1
Tidak .......................................................... 2
Tidak tahu................................................... 8
Ya............................................................... 1
Tidak .......................................................... 2
Tidak tahu................................................... 8
Ya .............................................................. 1
Tidak .......................................................... 2
Tidak tahu................................................... 8
Ya Tdk TT
Selama kehamilan ....................... 1 2 8
Selama melahirkan ...................... 1 2 8
Melalui menyusui ......................... 1 2 8
Ya............................................................... 1
Tidak .......................................................... 2
Tidak tahu/tidak yakin/tergantung................ 8
Ya............................................................... 1
Tidak .......................................................... 2
Tidak tahu/tidak yakin/tergantung................ 8
Ya............................................................... 1
Tidak .......................................................... 2
Tidak tahu/tidak yakin/tergantung................ 8
Ya............................................................... 1
Tidak .......................................................... 2
Tidak tahu/tidak yakin/tergantung................ 8
MICS4.WM.
HA13. Cek CM13. Apakah ada kelahiran hidup dalam 2 tahun terakhir?

Tidak ada kelahiran hidup dalam 2 tahun terakhir Langsung ke HA24

Satu atau lebih kelahiran hidup dalam 2 tahun terakhir Lanjut ke HA14

HA14. Cek MN1: Apakah melakukan pemeriksaan kehamilan?

Melakukan pemeriksaan kehamilan Lanjut HA15

Tidak melakukan pemeriksaan kehamilan Terus ke HA24

HA15. SELAMA KUNJUNGAN PEMERIKSAAN Ya............................................................... 1

KEHAMILAN (nama), APAKAH ANDA DIBERI
INFORMASI TENTANG PENULARAN VIRUS
HIV/AIDS?
HA16. SAYA TIDAK INGIN MENGETAHUI HASILNYA,
TETAPI APAKAH ANDA DITES VIRUS HIV/AIDS
SEBAGAI BAGIAN DARI PEMERIKSAAN
KEHAMILAN?
HA17. SAYA TIDAK INGIN MENGETAHUI HASILNYA,
TETAPI APAKAH ANDA MENERIMA HASIL TES
TERSEBUT ?
HA18. TIDAK MELIHAT PADA HASILNYA SEMUA
WANITA YANG DITES SEHARUSNYA MENERIMA
KONSELING SETELAH MENDAPAT HASILTEST.
SETELAH ANDA DITES, APAKAH ANDA
MENERIMA KONSELING ?
Tidak .......................................................... 2
Tidak tahu................................................... 8
Ya............................................................... 1
Tidak .......................................................... 2 2HA24
Tidak tahu................................................... 8 8HA24
Ya............................................................... 1
Tidak .......................................................... 2 2HA24
Tidak tahu................................................... 8 8HA24
Ya............................................................... 1
Tidak .......................................................... 2
Tidak tahu................................................... 8

HA24. SAYA TIDAK INGIN MENGETAHUI HASILNYA,

APAKAH ANDA PERNAH DI TEST UNTUK Ya............................................................... 1
MENGETAHUI APAKAH ANDA TERTULAR VIRUS Tidak .......................................................... 2 2HA27
HIV/AIDS?

HA25. KAPAN TERAKHIR KALI ANDA DITEST? Kurang dari 12 bulan terakhir ..................... 1
12-23 bulan yang lalu ................................. 2
2 tahun yang lalu atau lebih ...................... 3

HA26. SAYA TIDAK INGIN MENGETAHUI HASILNYA, Ya ............................................................. 1 1Modul

APAKAH ANDA MENDAPATKAN HASIL TEST Selanjutnya
TERSEBUT ?
Tidak ......................................................... 2 2Modul
Selanjutnya
Tidak tahu .................................................. 8 8Modul
Selanjutnya
HA27. APAKAH ANDA MENGETAHUI TEMPAT Ya ............................................................. 1
DIMANA ORANG DAPAT MEMPEROLEH TEST
VIRUS HIV/AIDS?
Tidak ......................................................... 2

MICS4.WM.
MODUL ALKOHOL
TA14. SEKARANG SAYA INGIN BERTANYA KEPADA
ANDA TENTANG MINUMAN BERALKOHOL.
PERNAHKAH ANDA MINUM MINUMAN
BERALKOHOL?
TA
Ya .............................................................. 1
Tidak ......................................................... 2 2 WM11

TA15. YANG DIANGGAP 1 KALI MINUM ALKOHOL

ADALAH SATU KALENG/BOTOL BIR, SEGELAS
ANGGUR, SATU SLOKI COGNAC, VODCA, WISKI, Belum pernah minum minuman
ARAK, SAGUER, PERMIPAN, BOBO, CAP TIKUS,
beralkohol ................................................ 00 00WM11
SOFI, ATAU SBY

BERAPA UMUR ANDA KETIKA PERTAMA KALI Umur: ................................ tahun ___ ___
MINUM MINUMAN BERALKOHOL LEBIH DARI
BEBERAPA TEGUK?

TA16.SELAMA SEBULAN TERAKHIR BERAPA HARI Tidak pernah minum minuman beralkohol
ANDA MINUM MINUMAN BERALKOHOL
selama sebulan terakhir ........................... 00 00WM11
SEKURANG-KURANGNYA SATU KALI MINUM?

Jika responden tidak pernah minum lingkari

00 Jumlah hari ........ 0 __

Jika kurang dari 10 hari, catat jumlah hari

10 hari atau lebih tapi kurang
Jika 10 hari atau lebih tapi kurang dari 1 bulan
lingkari 10 dari sebulan ....................................... 10

Jika tiap hari atau hampir tiap hari lingkari

30 Tiap hari atau hampir tiap hari .................. 30

TA17. SELAMA SEBULAN TERAKHIR, PADA HARI-

HARI ANDA MINUM MINUMAN BERALKOHOL,
Jumlah (kaleng/botol/sloki): ............ ___ ___
BERAPA KALENG/BOTOL/SLOKI YANG ANDA
MINUM?

WM11. Catat waktu akhir wawancara Jam dan menit ............................. __ __ : __ __

WM12. Cek daftar rumah tangga, kolom HL9.

Apakah responden adalah ibu atau pengasuh anak usia 0-4 tahun yang tinggal di rumah tangga ini?
Ya Ambil kuesioner MICS2011-BL.untuk anak itu dan mulai interview dengan responden ini.
Tidak Akhiri wawancara dengan responden dengan mengucapkan terima kasih atas kerjasamanya. Cek
untuk keberadaan wanita lain yang memenuhi syarat atau anak balita di rumah tangga ini.

MICS4.WM.
Catatan Pencacah

Catatan Editor

Catatan Pengawas

MICS4.WM.