Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA LOMBA

PANJAT PINANG
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PASAPUA AMBON

Nama Grup :
Perwakilan :
Jumlah Anggota :
Biodata Peserta :
A. Ketua kelompok
Nama :
Tempat,Tanggal Lahir :
No .HP :
B. Anggota Kelompok

NO. NAMA ANGGOTA TTL HP ANGKATAN


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Contact person : Bram Nurlatu

No HP : (085215401004)

Anda mungkin juga menyukai