LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : SUSMAIDAH, AM.Kep

NIP : 19750227 201001 2 003

Pangkat / Golongan : Penata Muda/III.a

No. SPPD : 440/ / PKM.MS/BOK/ /2017

Masalah yang dibahas/ temuan yang diperoleh :

Saran-saran tindak lanjut yang diusulkan :

Mengetahui :

Nama : Hj. Nelly Anggia Murni, SKM Mekar Sari, 07 Januari 2017
Jabatan : Kepala UPTD PKM Mekar Sari Yang melaporkan,

Tanda tangan :

SUSMAIDAH, AM.Kep
NIP. 19750227 201001 2 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN ILIR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS MEKAR SARI
Alamat : Jl.Letda Ali Hanafiah Kecamatan Rantau Alai Kabupaten OganIlir
Email : pkmekarsari@gmail.com

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 440/ / PKM.MS/ BOK/ /2017

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Hj. Nelly Anggia Murni, SKM
NIP 196904011988032002
2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Perjalanan SUSMAIDAH, AM.Kep
dinas NIP. 19750227 201001 2 003
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda/III.a
b. Jabatan / Instansi b. Staf Puskesmas Mekar Sari
c. Tingkat Biaya perjalanan dinas c. -
4. Maksud perjalanan dinas Pemeriksaan Kontak Serumah TB
Paru
5. Alat angkutan yang di gunakan -
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Mekar Sari
b. Tempat tujuan b. Puskesmas Mekar Sari
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 07 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali c. 07 Januari 2017
8. Pengikut Nama Tanggal Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembeban Anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Ogan Ilir
b. Mata anggaran b. 1.02.1.02.01.01.16.28
10. Keterangan lain lain

Dikeluarkan di : Mekar Sari

Pada Tanggal : 07 Januari 2017
Kepala UPTD Puskesmas

Hj. Nelly Anggia Murni, SKM

NIP 196904011988032002
I. Berangkat dari : Puskesmas Mekar Sari
(Tempat kedudukan) : Kec. Rantau Alai
Pada tanggal : 07 Januari 2017
ke : PKM Mekar Sari
Kepala UPTD Puskesmas Mekar Sari

Hj. Nelly Anggia Murni, SKM

NIP 196904011988032002

II. Tiba di : PKM Mekar Sari Berangkat dari : Puskesmas Mekar Sari
Pada tanggal : 07 Januari 2017 (Tempat Kedudukan) : Kec. Rantau Alai
Pada tanggal : 07 Januari 2017
Ke : PKM Mekar Sari
Kepala UPTD PKM Mekar sari

Hj. Nelly Anggia Murni, SKM Hj. Nelly Anggia Murni, SKM
NIP 196904011988032002 NIP 196904011988032002IP
1964020719880310006 196402071988031000

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat kedudukan) :
Pada Tanggal :
Ke :

Nama Nama
Nip Nip
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat Kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :

Nama Nama
Nip Nip
V. Tiba di : PKM Mekar Sari Telah diperiksa keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) : Kec. Rantau Alai tersebut atas perintahnya dan semata-mata
Pada tanggal : 07 Januari 2017 untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Mekar Sari

Hj. Nelly Anggia Murni, SKM

NIP 196904011988032002
VI. Catatan lain-lain
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN ILIR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS MEKAR SARI
Alamat : Jl.Letda Ali Hanafiah Kecamatan Rantau Alai Kabupaten OganIlir
Email : pkmekarsari@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor :440/ / PKM.MS/ BOK/ /2017

Kepala UPTD Puskesmas Mekar Sari dengan ini menugaskan kepada :

Nama : SUSMAIDAH, AM.Kep

NIP : 19750227 201001 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda/III.a
Jabatan : Staf Puskemas Mekar Sari
Tujuan : PKM Mekar Sari
Maksud perjalanan : Pemeriksaan Kontak Serumah TB Paru.
Lama Perjalanan : 1 (satu) hari
Tanggal berangkat : 07 Januari 2017
Tanggal kembali : 07 Januari 2017
Alat angkut :-

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Mekar Sari

Hj. Nelly Anggia Murni, SKM

NIP 196904011988032002
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama : SUSMAIDAH, AM.Kep

NIP : 19750227 201001 2 003

Pangkat / Golongan : Penata Muda/III.a

No. SPPD : 440/ / PKM.MS/BOK/ /2017

Masalah yang dibahas/ temuan yang diperoleh :

Saran-saran tindak lanjut yang diusulkan :

Mengetahui :

Nama : Mekar Sari, 2017

Jabatan : Yang melaporkan,

Tanda tangan :

SUSMAIDAH, AM.Kep
NIP. 19750227 201001 2 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN ILIR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS MEKAR SARI
Alamat : Jl.Letda Ali Hanafiah Kecamatan Rantau Alai Kabupaten OganIlir
Email : pkmekarsari@gmail.com

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 440/ / PKM.MS/ BOK/ /2017

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Hj. Nelly Anggia Murni, SKM
NIP 196904011988032002
2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Perjalanan SUSMAIDAH, AM.Kep
dinas NIP. 19750227 201001 2 003
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda/III.a
b. Jabatan / Instansi b. Staf Puskesmas Mekar Sari
c. Tingkat Biaya perjalanan dinas c. -
4. Maksud perjalanan dinas Pertemuan Monev TB Paru di
kabupaten
5. Alat angkutan yang di gunakan -
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Mekar Sari
b. Tempat tujuan b.
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 2017
c. Tanggal harus kembali c. 2017
8. Pengikut Nama Tanggal Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembeban Anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Ogan Ilir
b. Mata anggaran b. 1.02.1.02.01.01.16.28
10. Keterangan lain lain

Dikeluarkan di : Mekar Sari

Pada Tanggal : 2017
Kepala UPTD Puskesmas

Hj. Nelly Anggia Murni, SKM

NIP 196904011988032002
I. Berangkat dari : Puskesmas Mekar Sari
(Tempat kedudukan) : Kec. Rantau Alai
Pada tanggal : 2017
ke : PKM Mekar Sari
Kepala UPTD Puskesmas Mekar Sari

Hj. Nelly Anggia Murni, SKM

NIP 196904011988032002

II. Tiba di : Berangkat dari : Puskesmas Mekar Sari

Pada tanggal : 2017 (Tempat Kedudukan) : Kec. Rantau Alai
Pada tanggal : 2017
Ke :

P 196402071988031000
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan) :
Pada Tanggal :
Ke :

Nama Nama
Nip Nip
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat Kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :

Nama Nama
Nip Nip
V. Tiba di : PKM Mekar Sari Telah diperiksa keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) : Kec. Rantau Alai tersebut atas perintahnya dan semata-mata
Pada tanggal : 2017 untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Mekar Sari

Hj. Nelly Anggia Murni, SKM

NIP 196904011988032002
VI. Catatan lain-lain
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN ILIR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS MEKAR SARI
Alamat : Jl.Letda Ali Hanafiah Kecamatan Rantau Alai Kabupaten OganIlir
Email : pkmekarsari@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor :440/ / PKM.MS/ BOK/ /2017

Kepala UPTD Puskesmas Mekar Sari dengan ini menugaskan kepada :

Nama : SUSMAIDAH, AM.Kep

NIP : 19750227 201001 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda/III.a
Jabatan : Staf Puskemas Mekar Sari
Tujuan :
Maksud perjalanan : Pertemuan Monev TB Paru di kabupaten Paru.
Lama Perjalanan : 1 (satu) hari
Tanggal berangkat : 2017
Tanggal kembali : 2017
Alat angkut :-

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Mekar Sari

Hj. Nelly Anggia Murni, SKM

NIP 196904011988032002