LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Konsep Hemodialisa
Definisi
Hemodialisa adalah suatu tindakan untuk memisahkan sampah dan produk hail metabolic
esensial (sampah nitrogen dan sampah yang lain) melalui selaput membrane semi permiabel.
2. Epidemiologi
Hemodialisis di Indonesia mulai tahun 1970 dan sampai sekarang telah dapatdilaksanakan di
banyak rumah sakit rujukan. Kualitas hidup yang diperoleh cukup baik danpanjang umur yang
tertinggi sampai sekarang 14 tahun.Indonesia termasuk Negara dengantingkat penderita gagal
ginjal yang cukup tinggi.Saat ini jumlah penderita gagal ginjalmencapai 4500 orang. Dari jumlah
itu banyak penderita yang meninggal dunia akibat tidakmampu berobat atau cuci darah
(hemodialisis) karena biaya yang sangat mahal.
3. Etiologi
Hemodialisa dilakukan kerena pasien menderita gagal ginjal akut dan kronik akibat dari :
azotemia, simtomatis berupa enselfalopati, perikarditis, uremia, hiperkalemia berat, kelebihan
cairan yang tidak responsive dengan diuretic, asidosis yang tidak bisa diatasi, batu ginjal, dan
sindrom hepatorenal.
4. Patofisiologi
Ginjal adalah organ penting bagi hidup manusia yang mempunyai fungsi utama untuk menyaring
/ membersihkan darah. Gangguan pada ginjal bisa terjadi karena sebab primer ataupun sebab
sekunder dari penyakit lain. Gangguan pada ginjal dapat menyebabkan terjadinya gagal ginjal
atau kegagalan fungsi ginjal dalam menyaring / membersihkan darah. Penyebab gagal ginjal
dapat dibedakan menjadi gagal ginjal akut maupun gagal ginjal kronik. Dialisis merupakan salah
satu modalitas pada penanganan pasien dengan gagal ginjal, namun tidak semua gagal ginjal
memerlukan dialisis. Dialisis sering tidak diperlukan pada pasien dengan gagal ginjal akut yang
tidak terkomplikasi, atau bisa juga dilakukan hanya untuk indikasi tunggal seperti hiperkalemia.
5. Tujuan
Menggantikan fungsi ginjal dalam fungsi ekskresi, yaitu membuang sisa-sisa metabolisme
dalam tubuh, seperti ureum, kreatinin, dan sisa metabolisme yang lain.
 Menggantikan fungsi ginjal dalam mengeluarkan cairan tubuh yang seharusnya dikeluarkan
sebagai urin saat ginjal sehat.
Meningkatkan kualitas hidup pasien yang menderita penurunan fungsi ginjal.
Menggantikan fungsi ginjal sambil menunggu program pengobatan yang lain.
6. Prinsip-prinsip yang Mendasari Hemodialisis
Ada tiga prinsip yang mendasar kerja hemodialisis yaitu: difusi, osmosis dan ultra filtrasi.
Toksin dan zat limbah di dalam darah di keluarkan melalui proses difusi dengan cara bergerak
dari darah yang memiliki konsentrasi lebih tinggi ke cairan dialisis dengan konsenterasi yang
lebih rendah.
Air yang berlebihan di keluarkan dari dalam tubuh di keluarkan melalui proses osmosis.
Pengeluaran air dapat di kendalikan dengan menciptakan gradien tekanan, dengan kata lain
bergerak dari daerah dengan tekanan yang lebih tinggi (tubuh pasien) ke tekanan yang lebih
rendah (cairan dialist).
Gradient ini dapat di tingkatkan melalui penambahan tekanan negatif yang dikenal sebagai
ultrafiltasi pada mesin dialis. Tekanan negatif diterapkan pada alat fasilitasi pengeluaran air.
Karena pasien tidak dapat mengekresikan air, kekuatan ini di perlukan untuk mengeluarkan
cairan hingga tercapai isovolemia (keseimbangan cairan).
7. Komponen Hemodialisa
1) Dialyzer / Ginjal Buatan
Suatu alat yang digunakan untuk mengeluarkan sisa metabolisme tubuh, bila fungsi kedua ginjal
sudah tidak memadai lagi, mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit, mengeluarkan racun-
racun atau toksin yang merupakan komplikasi dari Gagal Ginjal. Sedangkan fungsi hormonal/
endokrin tidak dapat diambil alih oleh ginjal buatan. Dengan demikian ginjal buatan hanya
berfungsi sekitar 70-80 % saja dari ginjal alami yang normal. Macam-macam ginjal buatan :
- Dialisis lempeng paralel, terdiri dari dua lapisan churophane yang dijepit oleh dua
penyokong yang kaku untuk membentuk suatu amplop yang disusun secara paralel. Dimana
darah mengalir melalui lapisan-lapisan membran, dan cairan dialisis dapat mengalir dalam arah
yang sama, atau dengan alat yang berlawanan.
- Hollow Fibre Dialyzer (dialisis serabut berongga), terdiri dari ribuan serabut mempunyai
dinding setebal 30 m, dan diameter sebesar 200 m, dan panjangnya 20 cm.. darah mengalir
dari bagian tengah tabung tabung kecil, dan cairan dialisis membasahi bagian luarnya. Aliran
cairan dialisis berlawanan dengan aliran darah.
2) Dialisat
Adalah cairan yang terdiri dari air, elektrolit dan zat-zat lain supaya mempunyai tekanan osmotik
yang sama dengan darah. Fungsi Dialisat pada dialisit:
- Untuk mengeluarkan dan menampung cairan dan sisa metabolisme
- Untuk mencegah kehilangan zat-zat vital dari tubuh selama dialisa
Tabel perbandingan darah dan dialisat :
Komponen elektrolit Darah Dialisat
Natrium/sodium 136mEq/L 134mEq/L
Kalium/potassium 4,6mEq/L 2,6mEq/L
Kalsium 4,5mEq/L 2,5mEq/L
Chloride 106mEq/L 106mEq/L
Magnesium 1,6mEq/L 1,5mEq/L
Ada 3 cara penyediaan cairan dialisat :
- Batch Recirculating
Cairan dialisat pekat dicampur air yang sudah diolah dengan perbandingan 1 : 34 hingga 120 L
dimasukan dalam tangki air kemudian mengalirkannya ke ginjal buatan dengan kecepatan 500
600 cc/menit.
- Batch Recirculating/single pas
Hampir sama dengan cara batch recirculating hanya sebagian langsung buang.
- Proportioning Single pas
Air yang sudah diolah dan dialisat pekat dicampur secara konstan oleh porpropotioning dari
mesin cuci darah dengan perbandingan air : dialisat = 34 : 1 cairan yang sudah dicampur tersebut
dialirkan keginjal buatan secara langsung dan langsung dibuang, sedangkan kecepatan aliran 400
600 cc/menit.
3) Akses Vaskular Hemodialisis
Untuk melakukan hemodialisis intermiten jangk apanjang, maka perlu ada jalan masuk
kedalamsistem vascular penderita. Darah harus keluar dan masuk tubuh penderita dengan
kecepatan 200 sampai 400 ml/menit. Teknik akses vascular diklasifikasikan sebagai berikut:
- Akses Vaskuler Eksternal (sementara)
a. Pirau arteriovenosa (AV) atau system kanula diciptakan denga nmenempatkan ujungkanula
dari Teflon dalam arteri dan sebuah vena yang berdekatan. Ujung kanuladihubungkan dengan
selang karet silicon dan suatu sambungan teflon yang melengkapipirau. Pada waktu dilakukan
dialisis, maka selang pirau eksternal dipisahkan dan dibuat hubungan dengan alat dialisis. Darah
kemudian mengalir dari ujung arteri, melalui alat dialisis dan kembali ke vena. Kesulitan utama
pirau eksternal adalah masa pemakaian yang panjang (9 bulan). Pirau eksternal dapat digunakan
bila terapi dialitik diperlukan dalam jangka waktu pendek seperti pada dialisis karena keracunan,
keebihan dosis obat, gagal ginjal akut, dan fase permulaan pada pengobatan gagal ginjal kronik.
b. Kateter vena femoralis sering dipakai pada kasus gagal ginjal akut bila diperlukan
aksesvascular sementara, atau bila teknik akses vaskuler lain tidak dapat berfungsi. Terdapatdua
tipe kateter dialysis femoralis. Kateter shaldon adalah kateter berlumen tunggal yang
memerlukan akses kedua. Tipe kateter femoralis yang lebih baru memiliki lumen ganda, satu
lumen untuk mengeluarkan darah menuju alat dialysis dan satu lagi untukmengembalikan darah
ketubuh penderita. Komplikasi pada kateter vena femoralis adalahlaserasi arteria femoralis,
perdarahan, thrombosis, emboli, hematoma, dan infeksi.
c. Kateter vena subklavia semakin banyak dipakai sebagai alat akses vascular
karenapemasangan yang mudah dan komplikasinya lebih sedikit dibanding kateter vena
femoralis. Kateter vena subklavia mempunyai lumen ganda untuk aliran masuk dankeluar.
Kateter vena subklavia dapat digunakan sampai empat minggu sedangkan kateter vena femoralis
dibuang setelah satu sampai dua hari setelah pemasangan. Komplikasi yang disebabkan oleh
katerisasi vena subklavia serupa dengan katerisasi vena femoralis yang termasuk pneumotoraks
robeknya arteria subklavia, perdarahan, thrombosis, embolus, hematoma, dan infeksi.
- AksesVaskular Internal (permanen)
a. Fistula, yang lebih permanen dibuat melalui pembedahan yang (biasanya dilakukan pada
lengan bawah) dengan cara menghubungkan atau menyambungkan (anastomosis) pembuluh
aretri dengan vena secara side to-side (dihubungkan antar-sisi) atau end-to-side (dihubungkan
antara ujung dan sisi pembuluh darah). Segmen-arteri fistula diganakan untuk aliran darah arteri
dan segmen vena digunakan untuk memasukan kembali (reinfus) darah yang sudah didialisis.
Umur fistula AV adalah empat tahun dan komplikasinya lebihsedikit dengan pirau AV. Masalah
yang paling utama adalah nyeri pada pungsi vena terbentuknya aneurisma, trombosis, kesulitan
hemostatis pascadialisis, dan iskemiapadatangan.
b. Tandur, dalam menyediakan lumen sebagai tempat penusukan jarum dialisis, sebuah tandur
dapat dibuat dengan cara menjahit sepotong pembuluh arteri atau vena dari sapi, material Gore-
Tex (heterograft) atau tandur vena safena dari pasien sendiri. Biasanya tandur tersebut dibuat bila
pembuluh darah pasien sendiri tidak cocok untuk dijadikan fistula.Tandur biasanya dipasang
pada lengan bawah, lengan atas atau paha bagian atas. Pasien dengan sistem vaskuler yang
terganggu, seperti pasien diabetes, biasanya memerlukan pemasangan tandur sebelum menjalani
hemodialisis. Karena tandur tersebut merupakan pembuluh darah artifisial risiko infeksi akan
meningkat. Komplikasi tandur AV sama dengan fistula AV.trombosis, infeksi, aneurisma dan
iskemia tangan yang disebabkan oleh pirau darah melalui prosthesis dan jauh dari sirkulasi distal.
8. Indikasi
- Gagal ginjal akut
- Gagal ginjal kronik, bila laju filtrasi gromelurus kurang dari 5 ml/menit
- Kalium serum lebih dari 6 mEq/l
- Ureum lebih dari 200 mg/dl
- pH darah kurang dari 7,1
- Anuria berkepanjangan, lebih dari 5 hari
- Intoksikasi obat dan zat kimia
- Sindrom Hepatorenal
- Fluid overload
9. Kontra Indikasi
- Gangguan pembekuan darah
- Anemia berat
- Trombosis/emboli pembuluh darah yang berat
- Suhu tubuh yang tinggi
10. Penatalaksanaan pada Pasien yang Menjalani Hemodialisis Jangka Panjang
- Diet dan masalah cairan, diet merupakan faktor penting bagi pasien yang menjalani
hemodialisis mengingat adanya efek uremia. Apabila ginjal yang rusak tidak mampu
mengeksresikan produk akhir metabolisme, substansi yang bersifat asam ini akan menumpuk
dalam serum pasien dan bekerja sebagai racun atau toksik. Gejala yang terjadi akibat
penumpukan tersebut secara kolektif dikenal sebagai gejala uremik dan akan mempengaruhi
setiap sistem tubuh. Lebih banyak toksin yang menumpuk, lebih berat gejala yang timbul. Diet
rendah protein akan mengurangi penumpukan limbah nitrogen dan dengan demikian
meminimalkan gejala. Penumpukan cairan juga dapat terjadi dan dapat mengakibatkan gagal
jantung kongestif serta edema paru. Dengan demikian, pembatasan cairan juga merupakan
bagian dengan resep diet untuk pasien ini.
- Pertimbangan medikasi, banyak obat yang dieksresikan seluruhnya atau sebagian melalui
ginjal. Pasien yang memerlukan obat-obatan (preparat glikosida jantung, antibiotik, antiaritmia,
antihipertensi) harus dipantau dengan ketat untuk memastikan agar kadar obat-obat ini dalam
darah dan jaringan dapat dipertahankan tanpa menimbulkan akumulasi toksik.
11. Komplikasi
- Kram otot, kram otot pada umumnya terjadi pada separuh waktu berjalannya hemodialisa
sampai mendekati waktu berakhirnya hemodialisa. Kram otot seringkali terjadi pada ultrafiltrasi
(penarikan cairan) yang cepat dengan volume yang tinggi.
- Hipotensi, terjadinya hipotensi dimungkinkan karena pemakaian dialisat asetat, rendahnya
dialisat natrium, penyakit jantung aterosklerotik, neuropati otonomik, dan kelebihan tambahan
berat cairan.
- Aritmia, hipoksia, hipotensi, penghentian obat antiaritmia selama dialisa, penurunan
kalsium, magnesium, kalium, dan bikarbonat serum yang cepat berpengaruh terhadap aritmia
pada pasien hemodialisa.
- Sindrom ketidakseimbangan dialisa, sindrom ketidakseimbangan dialisa dipercaya secara
primer dapat diakibatkan dari osmol-osmol lain dari otak dan bersihan urea yang kurang cepat
dibandingkan dari darah, yang mengakibatkan suatu gradien osmotik diantara kompartemen-
kompartemen ini. Gradien osmotik ini menyebabkan perpindahan air ke dalam otak yang
menyebabkan oedem serebri. Sindrom ini tidak lazim dan biasanya terjadi pada pasien yang
menjalani hemodialisa pertama dengan azotemia berat.
- Hipoksemia selama hemodialisa merupakan hal penting yang perlu dimonitor pada pasien
yang mengalami gangguan fungsi kardiopulmonar.
- Perdarahan, uremia menyebabkan ganguan fungsi trombosit. Fungsi trombosit dapat dinilai
dengan mengukur waktu perdarahan. Penggunaan heparin selama hemodialisa juga merupakan
faktor risiko terjadinya perdarahan.
- Ganguan pencernaan yang sering terjadi adalah mual dan muntah yang disebabkan karena
hipoglikemia. Gangguan pencernaan sering disertai dengan sakit kepala.
- Infeksi atau peradangan bisa terjadi pada akses vaskuler.
- Pembekuan darah bisa disebabkan karena dosis pemberian heparin yang tidak adekuat
ataupun kecepatan putaran darah yang lambat.
B. Konsep Keperawatan
1. Pengkajian
a. Data demografi : berisi tentang nama, umur, alamat, jenis kelamin, pendidikan
b. Keluhan utama : klien dengan hemodialisa biasanya mengeluhkan; lemas, pusing, gata, baal-
baal, bengkak-bengkak, sesak, kram, BAK tidak lancar, mual, muntah, tidak nafsu makan, susah
tidur berdebar, mencret, susah BAB, penglihatan tidak jelas, sakit kepala, nyeri dada, nyeri
punggung, susah berkonsentrasi, kulit kering, nyeri otot, keringat dingin
c. Riwayat kesehatan saat ini : penderita gagal ginjal akut maupun kronik, ketidak seimbangan
elektrolit dalam tubuh, oedema, keracunan.
d. Riwayat kesehatan dahulu; menanyakan adanya infeksi saluran kemih atau infeksi organ lain,
riwayat kencing batu/obstruksi, riwayat mengkonsumsi oba-obatan atau jamu, riwayat trauma
ginjal, riwayat penyakit kardiovaskuler, riwayat penyakit endokrin, riwayat dehidrasi.
e. Riwayat kesehatan keluarga; apakah keluarga mempunyai riwayat penyakit diabetes,
hipertensi, penyakit ginjal. Dan mencantumkan genogram 3 generasi.
f. Psikospiritual : Penderita hemodialisis jangka panjang sering merasa kuatir akan kondisi
penyakitnya yang tidak dapat diramalkan. Biasanya menghadapi masalah financial, kesulitan
dalam mempertahankan pekerjaan, dorongan seksual yang menghilang serta impotensi, dipresi
akibat sakit yang kronis dan ketakutan terhadap kematian. Prosedur kecemasan merupakan hal
yang paling sering dialami pasien yang pertama kali dilakukan hemodialisis.
g. Pengkajian persistem
- Respirasi; sesak nafas, ronchi
- Kardiovaskuler; lelah, lemah/malaise, letih, nyeri dada, anemia, hiperlipidemia,
trombositopenia, pericarditis, aterosklerosis, CHF, palpitasi, angina, hipertensi, distensi vena
jugularis, disritmia, pallor, nadi lemah/halus
- Digestif; edema/ peningkatan berat badan, dehidrasi/penurunan berat badan, mual, muntah,
anorexia, nyeri ulu hati, perhatikan turgor kulit, perdarahan gusi, lemak subkutan menurun,
distensi abdomen, rasa haus, ascites, diare, konstipasi
- Neurosensiori; insomnia, tonus otot menururn, ROM berkurang, sakit kepala penglihatan
kabur, sakit kepala
- Integumen; iritasi kulit, kram, baal-baal
- Reproduksi; penurunan libido, gangguan fungsi ereksi, infertil
- Urinari;edema periorbital-peritibial, poliuri pada awal gangguan ginjal, oliguri, dan anuri
pada fase lanjut, kaji warna urin, riwayat batu saluran kencing, uremia, asidosis metabolik,
kejang-kejang
- reaksi transfusi, demam, infeksi berulang, penurunann daya tahan tubuh,
h. Pemeriksaan penunjang : Kadar kreatinin serum diatas 6 mg/dl pada laki-laki, 4mg/dl pada
perempuan, dan GFR 4 ml/detik.
a. Daftar Diagnosa
a. Pre HD
1. Risiko Ketidakseimbangan elektrolit
2. kerusakan integritas kulit
3. ansietas
b. Intra HD
1. Hambatan mobilitas fisik
2. Nyeri akut
3. Risiko Infeksi
4. Risiko perdarahan
c. Post HD
1. Harga diri rendah : situasional
2. Risiko infeksi
b.intervensi keperawatan
1pre hemodealisa
No Daftar Diagnosa NOC NIC
1 Resiko ketidakseimbangan- Keseimbangan elektrolit dan Manajemen elektrolit
elektrolit (00195) asam basa - Lakukan dialisis jika perlu
Domain : nutrisi - Keseimbangan cairan - Konsultasikan dengan ahli gizi
Kelas : hidrasi - Hidrasi untuk memberikan diet
Definisi:Beresiko mengalami Setelah dilakukan tindakan pembatasan natrium.
 perubahan kadar elektrolit keperawatan selama 1x24 jam - Pantau hasil laboratorium yang
serum yang dapat mengganggu pasien mampu untuk: relevan terhadap retensicairan
kesehatan 1. Tercapainya keseimbangan (misalnya, peningkatan berat
elektrolit dan asam-basa, jenis urine, peningkatan BUN,
Faktor resiko dengan indikator: penuranan hematocrit dan
- Defisiensi volume cairan - Jumlah elektrolit serum peningkatan kadar osmolalitas
- Kelebihan volume cairan dalam batas normal urine)
- Gangguan mekanisme - Tanda-tanda vital seperti nadi - Observasi khususnya terhadap
regulasi (mis, diabetes dan pernapasan dalam batas kehilangan cairan yang tinggi
insipidus, sindrom normal. elektrolit (misalnya diare,
ketidaktepatan sekresi hormon - pH urine dalam batas normal drainasse luka, pengisapan
antidiuretik) 2. Tercapainya keseimbangan nasogastric, diaphoresis, dan
- Muntah cairan, dengan indikator: drainasse ileustomi)
- Disfungsi ginjal - Tidak ada asites - Laporkan abnormalitas
- Tidak ada edema perifer elektrolit
- Berat badan dalam keadaan Pemantauan elektrolit
stabil - Observasi khususnya terhadap
- Mempertahankan output urine kehilangan cairan yang tinggi
yang sesuai dengan usia dan elektrolit (misalnya diare,
BB, BJ urine normal, HT drainase luka, pengisapan
normal nasogastrik, diaforesis, draninase
3. Mempertahankan hidrasi ileostomi)
yang adekuat, dengan - Kaji ekstremitas atau bagian
indikator: tubuh yang edema terhadap
- Tidak mengalami haus yang gangguan sirkulasi dan integritas
tidak normal kulit
- Menunjukkan hidrasi yang - Pantau secara teratur lingkar
baik (membran mukosa abdomen dan ekstremitas
lembab, mampu berkeringat)
- Tidak ada tanda-tanda Manajemen cairan
dehidrasi - Pantau status hidrasi (misalnya,
- Tidak demam kelembapan membran mukosa,
keadekuatan nadi, dan tekanan
darah ortostatik)
- Timbang berat badan setiap
hari dan pantau
kecenderungannya
- Pertahankan keakuratan catatan
asupan dan haluaran
- Pantau indikasi kelebihan atau
retensi cairan (misalnya crakcle,
peningkatan CVP atau tekanan
baji kapiler paru, edema, distensi
vena leher, dan asites), sesuai
dengan keperluan
- Berikan terapi IV, sesuai
program
- Konsultasi ke dokter jika tanda
dan gejala kelebihan volume
cairan menetap atau memburuk
- Pasang kateter urine, jika perlu
- Berikan cairan, sesuai dengan
keperluan
Manajemen cairan/elektrolit
- Identifikasi faktor terhadap
bertambah buruknya dehidrasi
(misalnya obat-obatan, demam,
stres, dan program pengobatan)
- Kaji adanya vertigo ataun
hipotensi postural
- Tentukan lokasi dan derajat
edema
- Kaji komplikasi pulmonal atau
kardiovaskular yang
diindikasikan dengan
peningkatan tanda gawat nafas,
peningkatan frekuensi nadi,
peningkatan tekanan darah,
bunyi jantung tidak normal, atau
suara nafas tidak normal.
- Kaji efek pengobatan (misalnya
steroid, diuretik, litium) pada
edema
- Berikan terapi IV sesuai
program
Health Education:
- Ajarkan pasien tentang
penyebab dan cara mengatasi
edema;pembatasan diit;dan
peggunaan, dosis, dan efek
samping obat yang digunakan
- Anjurkan pasien untuk
menginformasikan perawat bila
haus
Terapi intravena (IV)
- Observasi daerah pemasangan
infus secara kontinyu
- Monitor tetesan infus
- Hindarkan pasien dari trauma
selama terapi IV
- Berikan posisi yang nyaman
untuk pasien
- Kolaborasi dalam pemberian
 cairan IV
Health education:
- Anjurkan pasien untuk
melaporkan ketidaknyamanan
selama pemasangan terapi
intravena.
- Anjurkan pasien melaporkan
jika adanya nyeri dan bengkak
pada daerah sekitar pemasangan
infus.
Pemantauan cairan
- Kaji riwayat jumlah dan jenis
intake cairan dan eliminasi
- Pantau warna, jumlah dan
frekuensi kehilangan cairan
2 Kerusakan Integritas Kulit - Tissue Integrity : Skin and NIC
(00046) Mucous Membranes Pressure Management
Domain : - Wound Healing : primer dan - Kaji lingkungan dan peralatan
keamanan/perlindungan sekunder yang menyebabkan terjadinya
Kelas : cedera fisik tekanan.
Definisi : Setelah dilakukan tindakan - Hindari adanya lipatan pada
Perubahan/gangguan keperawatan selama 3 x 24 jam tempat tidur.
epidermis dan/atau dermis kerusakan integritas kulit - Jaga kebersihan kulit agar tetap
teratasi dengan kriteria hasil : bersih dan kering.
Batasan karakteristik - Capilarry refill < 3 detik - Lakukan mobilisasi pasien
- Kerusakan pada lapisan kulit - Tidak ada pitting edema (ubah posisi pasien) setiap dua
(dermis). - Integritas kulit yang baik bisa jam sekali.
- Kerusakan pada permukaan dipertahankan (sensasi, - Monitor integritas kulit akan
kulit (epidermis) elastisitas, temperatur, hidrasi, adanya kemerahan.
pigmentasi - Oleskan lotion atau
Faktor-faktor yang berubungan minyak/baby oil pada derah yang
 - Perubahan status cairan tertekan .
- Perubahan tugor - Monitor aktivitas dan
- Faktor perkembangan mobilisasi pasien.
- Ketidakseimbangan nurtisi - Monitor status nutrisi pasien.
- Gangguan sirkulasi - Mandikan pasien dengan sabun
- Gangguan status metabolik dan air hangat.

Healt Education
- Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar.
3 Ansietas (00146) - Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
Kelas : koping/toleransi- Coping kecemasan)
stres - Gunakan pendekatan yang
Domain : respons koping Setelah dilakukan tindakan menenangkan
Definsi : Perasaan gelisah yang keperawatan selama 1x24 jam - Nyatakan dengan jelas harapan
tak jelas dari ketidaknyamanan diharapkan kecemasan yang terhadap pelaku pasien
atau ketakutan yang disertai dirasakan klien berkurang - Jelaskan semua prosedur dan
respon autonom (sumner tidak denganKriteria Hasil : apa yang dirasakan selama
spesifik atau tidak diketahui - Klien mampu prosedur
oleh individu); perasaan mengidentifikasi dan - Temani pasien untuk
keprihatinan disebabkan dari mengungkapkan gejala cemas memberikan keamanan dan
antisipasi terhadap bahaya. - Mengidentifikasi, mengurangi takut
Sinyal ini merupakan mengungkapkan dan - Berikan informasi faktual
peringatan adanya ancaman menunjukkan tehnik untuk mengenai diagnosis, tindakan
yang akan datang dan mengontol cemas prognosis
memungkinkan individu untuk - Vital sign dalam batas normal - Dorong keluarga untuk
mengambil langkah untuk - Postur tubuh, ekspresi wajah, menemani anak
menyetujui terhadap tindakan bahasa tubuh dan tingkat - Lakukan back / neck rub
aktivitas menunjukkan - Dengarkan dengan penuh
Batasan karakteristik berkurangnya kecemasan perhatian
 - Gelisah - Identifikasi tingkat kecemasan
- Insomnia - Bantu pasien mengenal situasi
- Resah yang menimbulkan kecemasan
- Ketakutan - Dorong pasien untuk
- Sedih mengungkapkan perasaan,
- Fokus pada diri ketakutan, persepsi
- Kekhawatiran - Instruksikan pasien
- Cemas menggunakan teknik relaksasi
- Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan

No Daftar Diagnosa NOC NIC

1 Nyeri Akut - Pain Level, Pain Management
Kelas : - pain control, - Lakukan pengkajian nyeri secara
Domain : - comfort level komprehensif termasuk lokasi,
Definisi : setelah dilakukan karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Sensori yang tidak tindakan keperawatan dan faktor presipitasi
menyenangkan dan selama 1x 24 jam - Observasi reaksi nonverbal dari
pengalaman emosional yang diharapkan nyeri ketidaknyamanan
muncul secara aktual atau berkurang dengan - Gunakan teknik komunikasi terapeutik
potensial kerusakan jaringan Kriteria Hasil: untuk mengetahui pengalaman nyeri
atau menggambarkan - Mampu mengontrol pasien
adanya kerusakan (Asosiasi nyeri (tahu penyebab - Kaji kultur yang mempengaruhi respon
Studi Nyeri Internasional): nyeri, mampu nyeri
serangan mendadak atau menggunakan tehnik - Evaluasi pengalaman nyeri masa
pelan intensitasnya dari nonfarmakologi untuk lampau
ringan sampai berat yang mengurangi nyeri, - Evaluasi bersama pasien dan tim
dapat diantisipasi dengan mencari bantuan) kesehatan lain tentang ketidakefektifan
akhir yang dapat diprediksi - Melaporkan bahwa nyeri kontrol nyeri masa lampau
dan dengan durasi kurang berkurang dengan - Bantu pasien dan keluarga untuk
 dari 6 bulan. menggunakan mencari dan menemukan dukungan
manajemen nyeri - Kontrol lingkungan yang dapat
Batasan karakteristik : - Mampu mengenali nyeri mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Laporan secara verbal atau (skala, intensitas, ruangan, pencahayaan dan kebisingan
non verbal frekuensi dan tanda - Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Fakta dari observasi nyeri) - Pilih dan lakukan penanganan nyeri
- Posisi antalgic untuk - Menyatakan rasa (farmakologi, non farmakologi dan inter
menghindari nyeri nyaman setelah nyeri personal)
- Gerakan melindungi berkurang - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
- Tingkah laku berhati-hati - Tanda vital dalam menentukan intervensi
- Muka topeng rentang normal - Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Gangguan tidur (mata - Berikan analgetik untuk mengurangi
sayu, tampak capek, sulit nyeri
atau gerakan kacau, - Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
menyeringai - Tingkatkan istirahat
- Terfokus pada diri sendiri - Kolaborasikan dengan dokter jika ada
- Fokus menyempit keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
(penurunan persepsi waktu, - Monitor penerimaan pasien tentang
kerusakan proses berpikir, manajemen nyeri
penurunan interaksi dengan Analgesic Administration
orang dan lingkungan) - Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
- Tingkah laku distraksi, dan derajat nyeri sebelum pemberian
contoh : jalan-jalan, obat
menemui orang lain - Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dan/atau aktivitas, aktivitas dosis, dan frekuensi
berulang-ulang - Cek riwayat alergi
- Respon autonom (seperti - Pilih analgesik yang diperlukan atau
diaphoresis, perubahan kombinasi dari analgesik ketika
tekanan darah, perubahan pemberian lebih dari satu
nafas, nadi dan dilatasi - Tentukan pilihan analgesik tergantung
pupil) tipe dan beratnya nyeri
 - Perubahan autonomic - Tentukan analgesik pilihan, rute
dalam tonus otot (mungkin pemberian, dan dosis optimal
dalam rentang dari lemah ke - Pilih rute pemberian secara IV, IM
kaku) untuk pengobatan nyeri secara teratur
- Tingkah laku ekspresif - Monitor vital sign sebelum dan sesudah
(contoh : gelisah, merintih, pemberian analgesik pertama kali
menangis, waspada, iritabel, - Berikan analgesik tepat waktu terutama
nafas panjang/berkeluh saat nyeri hebat
kesah) - Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
- Perubahan dalam nafsu gejala (efek samping)
makan dan minum

Faktor yang berhubungan :

- Agen injuri (biologi,
kimia, fisik, psikologis)
2 Hambatan mobilitas fisik Ambulasi Ambulasi
Definisi : Pergerakan Terkoordinasi1. Kaji kebutuhan belajar klien
Keterbatasan dalam Mobilitas 2. Kaji kebutuhan terhadap bantuan
pergerakan fisik mandiri pelayanan kesehatan daari lembaga
dan terarah pada tubuh atau Tujuan dan Kriteria kesehatan dirumah sakit dan alat
satu ektremitas atau lebih. Hasil: kesehatan yang tahan lama
Tingkat 2 : memerlukan Setelah dilakukan
3. Instrusikan klien untuk menyangga
bantuan dari orang lain tindakan keperawatan 2 x berat badannya
untuk pertolongan, 24 jam mobilitas fisik
4. Instrusikan dan dukung klien untuk
pengawasan atau teratasi dengan indicator menggunakan trapeze atau pemberat
pengajaran. : untuk meningkatkan serta
Kelas : Melakukan aktifitas mempertahankan kekuatan ektremitas
Domain : kehidupan sehari-hari atas
Batasan Karakteristik : secara mandiri dengan
5. Instrusikan klien untuk memperhatikan
Penurunan waktu reaksi alat bantu misalnya kursi kesejajaran tubuh yang benar
Kesulitan membolak-balik roda 6. Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi
 posisi tubuh Meminta bantuan sebagai suatu sumber untuk
Dispnea saat beraktifitas untuk aktifitas mengembangkan perencanaan dan
Perubahan cara berjalan mobilisasi, jika mempertahankan atau meningkatkan
(misalnya penurunan diperlukan mobilitas
aktifitas dan kecepatan Menggunakan kursi
7. Gunakan sabuk penyongkong saat
berjalan, kesulitan untuk roda secara efektif memberikan bantuan ambulasi atau
memulai berjalan, langkah perpindahan
kecil, berjalan dengan 8. Awasi sluruh upaya mobilitas dan
menyeret kaki, pada saat bantu klien jika diperlukan
berjalan badan mengayuh HE
ke samping) 9. Ajarkan dan dukung klien dalam
Tremor yang diinduksi oleh latihan ROM aktif atau pasif untuk
pergerakan mempertahankan atau meningkatkan
Ketidakstabilan postur tubuh kekuatan dan ketahanan otot
(saat melakukan rutinitas
aktivitas kehidupan sehari- 10. Ajarkan dan bantu klien dalam proses
hari) berpindah (misalnya dari tempat tidur ke
Melambatnya pergerakan kursi roda)
Faktor yang berhubungan : 11. Ajarkan tekhnik ambulasi dan berpindah
Perubahan metabolisme sel yang aman
Intoleran aktivitas dan
penurunan kekuatan dan
ketahanan
Nyeri
Gangguan neuromuscular
Kaku sendi atau kontraktur
2 Resiko Infeksi (00004) - Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Domain : - Knowledge : Infection- Bersihkan lingkungan setelah dipakai
keamanan/perlindungan control pasien lain
Kelas : infeksi - Risk control - Pertahankan teknik isolasi
Definisi : - Gunakan sabun antimikrobia untuk
 Peningkatan resiko Setelah dilakukan cuci tangan
masuknya organisme tindakan keperawatan- Cuci tangan setiap sebelum dan
patogen dalam 1x24 jam sesudah tindakan kperawtan
diharapkan klien- Gunakan baju, sarung tangan sebagai
Faktor-faktor resiko : terhindar dari resiko alat pelindung
- Prosedur Infasif infeksi dengan Kriteria- Pertahankan lingkungan aseptik selama
- Trauma Hasil : pemasangan alat
- Kerusakan jaringan dan - Klien bebas dari tanda- Ganti letak IV perifer dan line central
peningkatan paparan dan gejala infeksi dan dressing sesuai dengan petunjuk
lingkungan - Jumlah leukosit dalam umum
- Agen farmasi batas normal - Gunakan kateter intermiten untuk
(imunosupresan) menurunkan infeksi kandung kencing
- Peningkatan paparan - Tingktkan intake nutrisi
lingkungan patogen - Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Ketidakadekuatan imum
buatan Infection Protection (proteksi terhadap
- Tidak adekuat pertahanan infeksi)
sekunder (penurunan Hb, - Monitor tanda dan gejala infeksi
Leukopenia, penekanan sistemik dan lokal
respon inflamasi) - Monitor hitung granulosit, WBC
- Tidak adekuat pertahanan - Monitor kerentanan terhadap infeksi
tubuh primer (kulit tidak - Inspeksi kulit dan membran mukosa
utuh, trauma jaringan, terhadap kemerahan, panas, drainase
penurunan kerja silia, cairan - Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
tubuh statis, perubahan - Laporkan kecurigaan infeksi
sekresi pH, perubahan
peristaltik)
2. Risiko Perdarahan (00206) - Status sirkulasi Pencegahan Perdarahan
Domain : - Status koagulasi - Memonitor pasien secara ketat
keamanan/perlindungan - Prosedur pengobatan untukperdarahan
Kelas : cedera fisik - Kontrol resiko - Catatan tingkat
 Definisi : hemoglobin / hematokritsebelum dan
Beresiko mengalami Setalah dilakukan sesudah kehilangan darah,seperti yang
penurunan volume darah tindakan keperawatan ditunjukkanMemantau tanda-tanda dan
yang dapat mengganggu selama 1x24 jam gejala perdarahan yang
kesehatan diharapkan klien tidak persisten(misalnya memeriksa
mengalami perdarahan semua sekresi atau darah okultisme)
Faktor resiko dengan kriteria hasil: - Melindungi pasien dari trauma, yang
- Aneurisme - TTV dalam batas dapatmenyebabkan perdarahan
- Defisiensi pengetahuan normal - Menginstruksikan pasien
- Koagulopati inheren (mis., - Adanya pembentukan untuk meningkatkan asupan makanan
trombositoenia) bekuan darah yang kaya vitamin K
- Trauma - Pengetahuan mengenai - Menginstruksikan pasien dan /
- Efeksamping terkait terapi tindakan pengobatan atau keluarga pada tanda-
yang dijalani tanda perdarahan dan tindakan yang
- Resiko perdarahan tepat (misalnya, memberitahukanperawat
dapat dikenali )
Perawatan Sirkulasi
- Lakukan penilaian yang komprehensif
dari sirkulasi perifer (misalnya,
memeriksa denyut nadi perifer, edema,
pengisian kapiler, warna, dan suhu
ekstremitas)
- Evaluasi edema dan tekanan perifer
- Turunkan ekstremitas untuk
meningkatkansirkulasi arteri, yang sesuai
- Ubah posisi pasien minimal setiap jam
2, yang sesuaiMendorong berbagai
latihan gerak pasif atau aktif selama
istirahat di tempat tidur, yang sesuai
- Mempertahankan hidrasi yang adekuat
untuk mencegah viskositas darah
 meningkat
- Memantau Status cairan, termasuk
intake dan output
3. Post Hemodialisa
No Daftar Diagnosa NOC NIC
1. Harga Diri rendah : situasional - Adaptasi Adaptasi
(00120) - Support system - Rencana memperkenalkan
Domain : persepsi diri - Manajemen perasaan pertemuan aktivitas sehari-hari
Kelas : harga diri Setelah dilakukan tindakan - Support system yang baik dari
Definisi : keperawatan selama 1x 24 kelompok
Perkembangan persepsi negatif jam diharapkan perasaan - Fasilitasi lingkungan dan
tentang harga diri rendah harga diri rendah klien dapat kegiatan yang akan meningkatkan
sebagai respon terhadap situasi berkurang dengan kriteria harga diri klien
saat ini (terapi) hasil: - Pantau kegiatan yang
- Klien dapat menyesuaikan dilaksanakan klien
Batasan karakteristik dengan kemampuan verbal - Membuat pernyataan positif
- Evaluasi diri bahwa individu tentang klien/apa yang sudah
tidak mampu menghadapi klien lakukan
peristiwa Support system
- Evaluasi diri bahwa individu - Bantu klien mengenali
tidak mampu menghadapi keuntungan dan ketidakuntungan
situasi masing-masing alternative
- Ekspresi ketidakberdayaan support system
- Fasilitasi teman yang bisa diajak
Faktor yang berhubungan kerjasama untuk membuat
- Perubahan perkembangan keputusan
- Gangguan citra tubuh - Menjalani hubungan antara
- Gangguan fungsional klien daan keluarga
- Perubahan peran sosial Manajemen Perasaan
- Pantau status fisik klien
- Ajarkan klien dalam
kemampuan membuat keputusan
sebagai kebutuhannya
 - Gunakan dengan simple,
konkret, belajar untuk
berinteraksi dengan kesadaran
yang disetujui klien.
2. Resiko Infeksi (00004) - Immune Status Infection Control (Kontrol
Domain : - Knowledge : Infection infeksi)
keamanan/perlindungan control - Bersihkan lingkungan setelah
Kelas : infeksi - Risk control dipakai pasien lain
Definisi : - Pertahankan teknik isolasi
Peningkatan resiko masuknya Setelah dilakukan tindakan- Gunakan sabun antimikrobia
organisme patogen keperawatan dalam 1x24 jam untuk cuci tangan
diharapkan klien terhindar- Cuci tangan setiap sebelum dan
Faktor-faktor resiko : dari resiko infeksi dengan sesudah tindakan kperawtan
- Prosedur Infasif Kriteria Hasil : - Gunakan baju, sarung tangan
- Trauma - Klien bebas dari tanda dan sebagai alat pelindung
- Kerusakan jaringan dan gejala infeksi - Pertahankan lingkungan aseptik
peningkatan paparan - Jumlah leukosit dalam batas selama pemasangan alat
lingkungan normal - Ganti letak IV perifer dan line
- Agen farmasi central dan dressing sesuai
(imunosupresan) dengan petunjuk umum
- Peningkatan paparan - Gunakan kateter intermiten
lingkungan patogen untuk menurunkan infeksi
- Ketidakadekuatan imum kandung kencing
buatan - Tingktkan intake nutrisi
- Tidak adekuat pertahanan - Berikan terapi antibiotik bila
sekunder (penurunan Hb, perlu
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi) Infection Protection (proteksi
- Tidak adekuat pertahanan terhadap infeksi)
tubuh primer (kulit tidak utuh, - Monitor tanda dan gejala
trauma jaringan, penurunan infeksi sistemik dan lokal
kerja silia, cairan tubuh statis, - Monitor hitung granulosit,
perubahan sekresi pH, WBC
perubahan peristaltik) - Monitor kerentanan terhadap
infeksi
- Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
- Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
- Laporkan kecurigaan infeksi