PENGKAJIAN

1) BIODATA

a. Identitas Klien

Nama : Nn. C

Umur : 29 tahun

Suku : Jawa

Status perkawinan : Belum menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawati swasta

Alamat : JL. Abdullah dg. Sirua

Tanggal masuk Rs : 30 Oktober 2016

Tanggal pengkajian: 31 Oktober 2016

b. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi

Nama : Ny. T

Pekerjaan : Buruh cuci

Alamat : JL. Abdullah dg. Sirua

Hub dengan klien : Ibu

2) Riwayat kesehatan

a) Keluhan utama/ alasan masuk rumah sakit

a. Keluhan utama : Sesak

b. Alasan masuk rumah sakit : Klien mengatakan masuk rumah sakit

karena sudah 1bulan batuk dan sesak

 b) Riwayat kesehatan sekarang

Klien mengatakan batuk berdahak dan sesak

3) Keluhan saat pengkajian

1. Klien mengatakan batuk berdahak dan sesak

2. Klien mengatakan mual dan muntah

3. Klien mengatakan sulit tidur dimalam hari dan sering terjaga karena

batuk

4. Klien mengatakan tidak nafsu makan

4) Riwayat kesehatan terdahulu

Klien mengatakan sudah 3 tahun menderita TBC paru

5) Riwayat alergi

Klien mengatakan tidak memiliki alergi obat ataupun makanan

6) Riwayat kesehatan keluarga

X X X X

X X X X
X 50

28 X

Keterangan :
 GI : Kakek dan nenek klien (orang tua ayah) meninggal karena TBC

Paru

Kakek dan nenek klien (orang tua ibu) meninggal karena

kecelakaan

G II : Ayah klien meninggal karena TB paru

Kedua saudara ibu klien meninggal karena hipertensi dan gagal

ginjal

G III : Saudara ke3 klien meninggal karena TB paru

7) Pola Fungsi kesehatan

a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan

1. Persepsi terhadap penyakit

Klien mengatakan ingin sembuh dan cepat pulang ke rumah

2. Pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan selama hidupnya tidak pernah mengonsumsi

alkohol atapun merokok. Klien juga mengatakan sebisa mungkin

tidak memakan makanan cepat saji

b. Pola nutrisi dan kesehatan

1. Klien mengatakan selama sakit nafsu makan menurun karena mual

dan muntah

2. Sebelum sakit klien mengatakan berat badannya 60kg dan saat

dilakukan pengkajian pengkajian ditemukan berat badan klien

hanya 49 Kg
 3. Saat dilakukan pengkajian tampak klien hanya makan 2 sdm bubur

tanpa menggunakan lauk

c. Pola Eliminasi

1. Pola Eliminasi BAB

Klien mengatakan selama masuk rumah sakit baru 1x BAB

2. Pola Eliminasi BAK

a. Klien mengatakan BAK tiap hari 5-6x

b. Warna urin kuning muda

c. Klien mengatakan tidak ada nyeri/ hambatan ketika BAK

d. Pola Aktivitas

Kegiatan/ Aktivitas 0 1 2 3 4

1. Makan dan minum

2. Mandi

3. Berpakaian

4. Toilet Training

5. Mobilisasi di tempat tidur

6. Berpindah

7. Menaiki tangga

8. Berjalan

9. Berbelanja

10. Memasak

11. Memelihara rumah

 Keterangan :

0 Mandiri

1 Dengan alat

2 Dibantu orang lain

3 Dibantu alat dan orang lain

4 Ketergantungan

e. Pola Istirahat dan Tidur

1. Klien mengatakan sehari hanya tidur 5 jam

2. Klien mengatakan sulit tidur dan selalu terjaga pada malam hari

karena batuk

3. Klien mengatakan waktu tidurnya tidak menentu

4. Tampak klien sering menguap

f. Pola Kognitif dan persepsi

1. Status mental klien sadar dan orientasi baik

2. Klien mampu berbicara dengan baik

3. Klien mampu berkomunikasi dengan baik

4. Klien memiliki kemampuan memahami yang baik

5. Tidak terdapat tanda-tanda ansietas yang ditunjukkan klien

6. Fungsi pendengaran normal

7. Klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran ataupun alat

bantu penglihatan
 g. Pola persepsi dan konsep diri

1. Klien mengatakan tidak malu dengan penyakit yang diderita meski

selalu di cemooh orang lain

2. Klien mengatakan bisa menerima penyakitnya karena sudah

merupakan takdir

3. Klien mengatakan hal yang dilakukan saat ada masalah yaitu

berdiskusi dengan ibunya untuk mencari solusi

8) Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

a. Tingkat kesadaran : Composmentis

b. GCS : 15

c. Klien tampak lelah

2. Tanda-tanda vital

TD :110/60 mmHg P : 28x/ menit

N : 100x/menit S : 37, 2OC

BB : 49 kg IMT :15,5 TB :

159 cm

3. Kulit

1. Warna kulit kecoklatan

2. Kulit tidak kering

3. Turgor kulit baik

4. CRV <2 detik

5. Tidak terdapat tanda-tanda luka/ dekubitus

4. Kepala dan rambut

1. Bentuk kepala mesocephal

2. Wajah simentris kiri dan kanan

3. Ditribusi rambut merata dan rambut berwarna hitam

4. Tidak terdapat ketombe pada kulit kepala

5. Tidak ada massa/ nyeri tekan

5. Mata

1. Bentuk bola mata bulat

2. Terdapat peningkata TIO

3. Konjungtiva tidak anemis

4. Sklera tidak ikterik

5. Pupil isokor

6. Terdapat kantung mata dan kehitaman

6. Telinga

1. Fungsi pendengaran norml, klien masih bisa mendengar detak

arloji 30cm

2. Aurikula tampak bersih

3. Idak terdapat massa dan nyeri tekan

4. Tuang telinga tidak kotor

7. Hidung

1. Setum hidung berada ditengah

2. Warna hidung kecokatan dan tiak tampak pembengkakan

3. Lubang hidung simetris kiri dan kanan

 4. Fungsi penciuman asih normal, klien mampu membedakan aroma

kopi, daun pandan dan minya angin

5. Tidak terdapat sekret

8. Mulut dan tenggorokan

1. Mukosa bibir dan mulut tidak kering

2. Gigi bersih dan tiak terdapat karang gigi

3. Tiak terdapat tanda-tanda radang gigi, gusi dan lidah

4. Klien tidak menggunakan gigi palsu jumlah gigi 28 (lengkap)

5. Klien kesulitan menelan karena terkadang ada dahak

9. Leher

1. Trakea simetris

2. Gerak tiroid tidak dapat dilihat

3. Kelenjer limfe tidak teraba

4. Gerak leher norml/ antefleksi dengan sudut 45o

10. Dada dan Paru

1. Bentuk dada barrel chest

2. Bunyi nafas terdengar ronchi kering

11. Jantung

1. Ictus cordis tidak tampak

2. Ictus cordis teraba pada ICS 5 pada garis mid klavikula

3. Bunyi jantung I dan II terdengar murni dan teratur (Lub-Dub)

12. Abdomen

1. Tidak terdapat luka/ bekas operasi

2. Retraksi otot perut simetris

3. Terdengar peristaltik usus 5x/ menit

13. Genitalia

1. Tidak terpasang kateter

2. Terdapat rambut pada labia mayora

3. Memiliki anus

14. Kekuatan tonus otot

Keterangan :

Nilai 1 : Paralisis total

Nilai 2 : Tidak ada gerakan, teraba, terlihat adanya kontraksi otot

Nilai 3 : Kekuatan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan/

tahanan

Nilai 4 : Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit

tahanan

Nilai 5 : Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit

tahanan
15. Pemeriksaan penunjang

a.
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengatakan batuk 1. Tanda-tanda vital

berdahak dan sesak TD :110/60 mmHg

2. Klien mengatakan sudah 3 P : 28x/ menit

tahun menderita TBC paru N : 100x/menit

3. Klien mengatakan sulit S : 37, 2OC

menelan karena terkadang ada 2. Klien tampak sesak

dahak 3. Suara nafas terdengar rochi

4. Klien mengatakan berat kering (whezing)

badannya sebelum sakit 60kg 4. Terdapat kantung mata dan

5. Klien mengatakan mual dan kehitaman

muntah 5. Tampak klien sering menguap

6. Klien mengatakan tidak nafsu 6. Balance nutrisi

makan P : 37, 2OC

7. Klien mengatakan sulit tidur BB : 49 kg

dimalam hari dan sering TB : 159 cm

terjaga karena batuk IMT : 15,5 (sangat kurus)

8. Klien mengatakan tidak nafsu 7. Saat dilakukan pengkajian

makan tampak klien hanya makan 2 sdm

9. Klien mengatakan sehari hanya bubur tanpa menggunakan lauk

tidur 5 jam

10. Klien mengatakan waktu

tidurnya tidak menentu
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Data Subjektif :

1. Klien mengatakan batuk

berdahak dan sesak

2. Klien mengatakan sudah

3 tahun menderita TBC

paru

3. Klien mengatakan sulit

menelan karena

terkadang ada dahak

Data Objektif :

1. Tanda-tanda vital

TD :110/60 mmHg

P : 28x/ menit

N : 100x/menit

S : 37, 2OC

2. Klien tampak sesak

3. Suara nafas terdengar

rochi kering (whezing)

2. Data Subjektif : Invasi kuman Ketidakseimbngan

1. Klien mengatakan berat melalui saluran nutrisi : Nutrisi

badannya sebelum sakit nafas bagian atas kurang dari

60kg kebutuhan

2. Klien mengatakan mual Menempel dijalan

dan muntah nafas

3. Klien mengatakan tidak Reaksi radang

nafsu makan airway

Data Objektif :

1. Balance nutrisi Reaksi imunologi

P : 37, 2OC

BB : 49 kg Meningkatnya

TB : 159 cm aktivitas seluler

IMT : 15,5 (sangat

kurus) Peningkatan

2. Saat dilakukan metabolisme

pengkajian tampak klien

hanya makan 2 sdm Pemecahan

bubur tanpa karbohidrat,

menggunakan lauk lemak dan protein

Berat badan
 menurun

Nutrisi kurang

dari kebutuhan

3. Data Subjektif : Gangguan pada Gangguan pola

1. Klien mengatakan sulit paru tidur

tidur dimalam hari dan

sering terjaga karena Merangsang

2. Klien mengatakan sehari susunan saraf

hanya tidur 5 jam otonom

3. Klien mengatakan waktu

tidurnya tidak menentu Mengaktivasi

batuk Non-Epineprin

Data Objektif :

1. Terdapat kantung mata Rangsangan

dan kehitaman mengaktivasi

2. Tampak klien sering saraf simpatis

menguap

ROM meningkat

REM menurun

Klien terjaga
 Gangguan pola

tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus yang

berlebihan

2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidak mampuan mencerna makanan

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan batuk