KEMENTERIAN AGAMA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI RADEN INTAN LAMPUNG

FAKULTAS TARBIYAH DAN KEGURUAN
Alamat : Jl. Let. Kol H. Endro Suratmin Sukarame I Bandar Lampung (0721) 703260

KESEDIAN MENGIKUTI PLPG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap dengan Gelar : IIM MAYMUNAH, S.Pd.I

NIP baru : ........................................................................
No. Peserta : 15120202820044
NUPTK /NIK : 2443 7596 6030 0042
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Argomulyo, 11 Januari 1981
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Duda/Janda
Agama : Islam
Golongan / Pangkat : NON PNS
Jabatan Fungsional Akademik : Guru
Tempat Tugas/Nama Sekolah : MI Maarif Bulusari Kec. Bumiratu Nuban
Mata Pelajaran yg Diampu : Guru Kelas
Alamat Sekolah : Jl. Pendidikan No. 01 Tulung Kakan
: ........................................................................
Kecamatan : Bumiratu Nuban
Kabupaten/Kota : Lampung Tengah
Alamat Rumah : Kampung Tulung Kakan Kec. Bumiratu Nuban
: Kab. Lampung Tengah
Nomor HP/Tlpn : 085368406025

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti kegiatan PLPG dan mentaati berbagai
ketentuan dan tata-tertib yang berlaku serta siap menjaga kesehatan selama mengikuti PLPG.

Bandar Lampung, 2015

Peserta,

Materai 6000

(IIM MAYMUNAH, S.Pd.I)