SKOR SELF ASSESMENT

KRITERIA NO DOKUMEN
AWAL Ke-2
2.1.1 1 Bukti Analisis Kebutuhan pendirian Puskesmas
2 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Puskesmas
3 Bukti pertimbangan ratio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
4 Bukti izi operasional Puskesmas 10

2.1.2 1
2
3

2.1.3 1
2 Bukti Denah Puskesmas 10
3

2.1.4 1
2 Bukti jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan 10
3 Bukti pelaksaan monitoring, hasil monitoring 10
4 Bukti Monitoring 10
5 Bukti TL Monitoring 10

2.1.5 1 Bukti daftar Inventaris peralatan medis dan non medis 10

2 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan 10
3 bukti pelaksanaan monitoring , hasil monitoring 0
4 bukti pelaksanaan monitoring , hasil monitoring 0
5 Bukti tindak lanjut 0
6 daftar peralatan yang perlu di kalibrasi , jadwal dan bukti pelaksanaan kalibrasi 5
7 Bukti dan izin peralatan 0
2.2.1 1 Profil Kepegawaian Kepala Puskesmas
2 Persyaratan Kompetensi Kepala Puskesmas
3 Uraian Tugas Kepala Puskesmas
4 Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas

2.2.2 1 Bukti analisis kebutuhan pegawai 10

2 Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
 hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyarakatan, rencana pemenuhan kebutuhan dan
3
tindaklanjut
4 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada. 10
5 Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan 10

2.3.1 1 Struktur organisasi puskesmas yang ditetapkan oleh kepala dinas kesehatan kabupaten
2 SK kepala puskesmas tentang penetapan penanggung program puskesmas
3 SOP/SPO komunikasi dan koordinasi

2.3.2 1 Uraian tugas kepala puskesmas , penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
2 Uraian tugas kepala puskesmas , penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
3 bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas

2.3.3 1 bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas

2 bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas
3 bukti TL kajian struktur organisasi

2.3.4 1 persyaratan kompetensi ka pusk. Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi ka.Pusk, PJ Program, dan
2
pelaksana kegiatan
3 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
4 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di puskesmas yg update 10
5 Buti pelaksanaan renaca pengembangan kompetensi ( STTPL) sertifikat pelatihan, dsb
6 bukti evaluasi dan tindaklanjut penerapan hasil pelatihan

SK ka.Pusk tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi ka.pusk, PJ program, dan pelaksana kegiatan
2.3.5 1
yg baru.
2 Kerangka acuan prgram orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
3 SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan

2.3.6 1 SK ka.Pusk tentang visi misi , tujuan dan tata nilai Puskesmas 5
2 SOP tentang komunikasi visi,misi, tujuan dan tata nilai puskesmas 5
SOP tentang peninjauan kembali tata nlai dan tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan tinjauan tata nilai dan tujuan
3
penyelenggaraan program dan pelayanan
SOPtentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi misi, tujuan,tata nilai
4 5
puskesmas
 SOP pengarahan oleh ka.Pusk maupun oleh PJ program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. Bukti-
2.3.7 1
bukti pelaksanaan pengarahan
2 SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja 5
3 Struktur organisasi tiap program
4 SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan pelaporan 5

Uraian tugas ka.pusk, PJ program,dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk
2.3.8 1
memfasilitasikegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
2 SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksaan program puskesmas
SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan
3
puskesmas

2.3.9 1 Kereangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian akuntabilitas PJ program dan PJ pelayanan
2 SK ka.Pusk dan SOP pendelegasian wewenang 5
SOP umpan balik (pelaporan)dari pelaksana kepada PJ program dan pimpinan puskesmas untuk perbaikan
3
kinerja

Hasil lokmin lintas program dan linsek tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan program
2.3.10 1 5
dan kegiatan puskesmas
2 Uraian tugas dari masing - masing pihak terkait
3 SOP komunikasidan koordinasi dengan pihak-pihak terkait
4 SOP evaluasi pera pihak terkait.hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut

panduan manual mutu puskesmas. Pedoman pelayanan puskesmas, pedoman/kerangka acuan penyelenggaraan
2.3.11 1
program
2 pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing upaya puskesmas
3 SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya Puskesmas
4 SK,pedoman,dan SOP pengendalian dokumen dan SP pengendalian rekaman
5 Panduan penyusuanan dokumen,panduan kerangka acuan,dan SOP

2.3.12 1 SK kepala Puskesmas tentang komunikasi internal 5

2 SOP kounikasi internal 5
3 Dokumen pelaksanaan komunikasi internal 5
4 Bukti pendokumntasian pelaksanaan komunikasi internal 5
5 Bukti tindakl lanjut rekomendasi hasil komunnikasi internal
2.3.13 1 SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan
SK ka.pusktentang penerapan menejemen resiko .panduan manajemen resiko . Hasil pelaksanaan manajemen
2
resiko. Identifikasi resiko.analisisi resiko pencegahan resiko
3 hasil kajian tindaklanjut terhadap gangguan/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya

2.3.14 1 identifikasi jaringgan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan , jadwal dan PJ tiap kegiatan pembinaan
5
2
3 rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
4 Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan
5 rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya

2.3.15 1
2 SK uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan 10
3 Panduan penggunaan Anggaran 10
4 Panduan pembukuan anggaran 10
5 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan 5
6 hasil audit kinerja pengelola keuangan 5

2.3.16 1 SK uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan 10

2 SK uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan 10
3 Panduan pengelola keuangan , dokumen rencana anggaran, dokumne proses pengelolaan keuangan 10
4 Dokumen laporan dan pertanggungawaban keuangan 10
5 Bukti pelaksanaan dan tindaklanjut audit keuangan 5

SK ka pusk tentang pesediaan data dan informasi puskesmas . SK pengelola Informasi dengan uraian tugas dan
2.3.17 1 5
tanggungjawab
2 SOP pengumpulan ,penyimpanan dan retrieving ( penemuan kembali) data 5
3 SOP analisa data 5
4 SOP pelaporan dan distribusi informasi 5
5 bukti evaluasi dan tindaklanjut pengelolaan data dan informasi
6
SK ka pusk tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
2.4.1 1 puskesmas.brosur,leaflet,poster tentang hak dan kewajiban sasarann program dan pasien/pengguna jasa
puskesmas
 2 brosur leflet , poster tentang hak dan kewajiban sasarann program dan pasien/pengguna jasa puskesmas
3 SK ka pusk dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna

SK ka pusk dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan
2.4.2 1 5
upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan di puskesmas
2 Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi,misi tana nilai, dan tujuan puskesmas 5

SK kepala puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak / perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga,SK
2.5.1 1 5
penetapan pengelola kontrak kerja
2 Dokumen kontrak/ Perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga 10
3 Dokumen kontrak/ Perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga 10
2.5.2 1 Kejelasan indikator dan standart kinerja pada dokkumen kontrak 10
2 SOP monitoring kinerja pihak ketiga . Intrumen monitoring dan evaluasi dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga
3 bukti tindaklanjut hasil monitoring
2.6.1 1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang 10
2 Daftar Inventaris 10
3 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan 10
4
5
6 SK penanggung jawab kebersihan lingkungan puskesmas. 5
7
8 SK penanggung jawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan 5
9
10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris 10
 SKOR SELF ASSESMENT
KRITERIA NO DOKUMEN
AWAL Ke-2
2.1.1 1 Bukti Analisis Kebutuhan pendirian Puskesmas
2 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Puskesmas
3 Bukti pertimbangan ratio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
4 Bukti izi operasional Puskesmas 10

2.1.2 1
2
3

2.1.3 1
2 Bukti Denah Puskesmas 10
3

2.1.4 1
2 Bukti jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan 10
3 Bukti pelaksaan monitoring, hasil monitoring 10
4 Bukti Monitoring 10
5 Bukti TL Monitoring 10

2.1.5 1 Bukti daftar Inventaris peralatan medis dan non medis 10

2 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan 10
3 bukti pelaksanaan monitoring , hasil monitoring 0
4 bukti pelaksanaan monitoring , hasil monitoring 0
5 Bukti tindak lanjut 0
6 daftar peralatan yang perlu di kalibrasi , jadwal dan bukti pelaksanaan kalibrasi 5
7 Bukti dan izin peralatan 0
2.2.1 1 Profil Kepegawaian Kepala Puskesmas
2 Persyaratan Kompetensi Kepala Puskesmas
3 Uraian Tugas Kepala Puskesmas
4 Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas

2.2.2 1 Bukti analisis kebutuhan pegawai 10

2 Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
 hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyarakatan, rencana pemenuhan kebutuhan dan
3
tindaklanjut
4 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada. 10
5 Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan 10

2.3.1 1 Struktur organisasi puskesmas yang ditetapkan oleh kepala dinas kesehatan kabupaten
2 SK kepala puskesmas tentang penetapan penanggung program puskesmas
3 SOP/SPO komunikasi dan koordinasi

2.3.2 1 Uraian tugas kepala puskesmas , penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
2 Uraian tugas kepala puskesmas , penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
3 bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas

2.3.3 1 bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas

2 bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas
3 bukti TL kajian struktur organisasi

2.3.4 1 persyaratan kompetensi ka pusk. Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi ka.Pusk, PJ Program, dan
2
pelaksana kegiatan
3 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
4 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di puskesmas yg update 10
5 Buti pelaksanaan renaca pengembangan kompetensi ( STTPL) sertifikat pelatihan, dsb
6 bukti evaluasi dan tindaklanjut penerapan hasil pelatihan

SK ka.Pusk tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi ka.pusk, PJ program, dan pelaksana kegiatan
2.3.5 1
yg baru.
2 Kerangka acuan prgram orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
3 SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan

2.3.6 1 SK ka.Pusk tentang visi misi , tujuan dan tata nilai Puskesmas 5
2 SOP tentang komunikasi visi,misi, tujuan dan tata nilai puskesmas 5
SOP tentang peninjauan kembali tata nlai dan tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan tinjauan tata nilai dan tujuan
3
penyelenggaraan program dan pelayanan
 SOPtentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi misi, tujuan,tata nilai
4 5
puskesmas

SOP pengarahan oleh ka.Pusk maupun oleh PJ program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. Bukti-
2.3.7 1
bukti pelaksanaan pengarahan
2 SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja 5
3 Struktur organisasi tiap program
4 SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan pelaporan 5

Uraian tugas ka.pusk, PJ program,dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk
2.3.8 1
memfasilitasikegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
2 SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksaan program puskesmas
SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan
3
puskesmas

2.3.9 1 Kereangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian akuntabilitas PJ program dan PJ pelayanan
2 SK ka.Pusk dan SOP pendelegasian wewenang 5
SOP umpan balik (pelaporan)dari pelaksana kepada PJ program dan pimpinan puskesmas untuk perbaikan
3
kinerja

Hasil lokmin lintas program dan linsek tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan program
2.3.10 1 5
dan kegiatan puskesmas
2 Uraian tugas dari masing - masing pihak terkait
3 SOP komunikasidan koordinasi dengan pihak-pihak terkait
4 SOP evaluasi pera pihak terkait.hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut

panduan manual mutu puskesmas. Pedoman pelayanan puskesmas, pedoman/kerangka acuan penyelenggaraan
2.3.11 1
program
2 pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing upaya puskesmas
3 SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya Puskesmas
4 SK,pedoman,dan SOP pengendalian dokumen dan SP pengendalian rekaman
5 Panduan penyusuanan dokumen,panduan kerangka acuan,dan SOP

2.3.12 1 SK kepala Puskesmas tentang komunikasi internal 5

2 SOP kounikasi internal 5
 3 Dokumen pelaksanaan komunikasi internal 5
4 Bukti pendokumntasian pelaksanaan komunikasi internal 5
5 Bukti tindakl lanjut rekomendasi hasil komunnikasi internal

2.3.13 1 SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan
SK ka.pusktentang penerapan menejemen resiko .panduan manajemen resiko . Hasil pelaksanaan manajemen
2
resiko. Identifikasi resiko.analisisi resiko pencegahan resiko
3 hasil kajian tindaklanjut terhadap gangguan/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya

2.3.14 1 identifikasi jaringgan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan , jadwal dan PJ tiap kegiatan pembinaan
5
2
3 rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
4 Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan
5 rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya

2.3.15 1
2 SK uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan 10
3 Panduan penggunaan Anggaran 10
4 Panduan pembukuan anggaran 10
5 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan 5
6 hasil audit kinerja pengelola keuangan 5

2.3.16 1 SK uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan 10

2 SK uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan 10
3 Panduan pengelola keuangan , dokumen rencana anggaran, dokumne proses pengelolaan keuangan 10
4 Dokumen laporan dan pertanggungawaban keuangan 10
5 Bukti pelaksanaan dan tindaklanjut audit keuangan 5

SK ka pusk tentang pesediaan data dan informasi puskesmas . SK pengelola Informasi dengan uraian tugas dan
2.3.17 1 5
tanggungjawab
2 SOP pengumpulan ,penyimpanan dan retrieving ( penemuan kembali) data 5
3 SOP analisa data 5
4 SOP pelaporan dan distribusi informasi 5
5 bukti evaluasi dan tindaklanjut pengelolaan data dan informasi
 6
SK ka pusk tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
2.4.1 1 puskesmas.brosur,leaflet,poster tentang hak dan kewajiban sasarann program dan pasien/pengguna jasa
puskesmas
2 brosur leflet , poster tentang hak dan kewajiban sasarann program dan pasien/pengguna jasa puskesmas
3 SK ka pusk dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna

SK ka pusk dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan
2.4.2 1 5
upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan di puskesmas
2 Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi,misi tana nilai, dan tujuan puskesmas 5

SK kepala puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak / perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga,SK
2.5.1 1 5
penetapan pengelola kontrak kerja
2 Dokumen kontrak/ Perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga 10
3 Dokumen kontrak/ Perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga 10
2.5.2 1 Kejelasan indikator dan standart kinerja pada dokkumen kontrak 10
2 SOP monitoring kinerja pihak ketiga . Intrumen monitoring dan evaluasi dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga
3 bukti tindaklanjut hasil monitoring
2.6.1 1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang 10
2 Daftar Inventaris 10
3 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan 10
4
5
6 SK penanggung jawab kebersihan lingkungan puskesmas. 5
7
8 SK penanggung jawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan 5
9
10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris 10
385
 SKOR SELF ASSESMENT
KRITERIA NO DOKUMEN
AWAL Juli
2.1.1 1 Bukti Analisis Kebutuhan pendirian Puskesmas 5
2 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Puskesmas 5
3 Bukti pertimbangan ratio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 5
4 Bukti izi operasional Puskesmas 5

2.1.2 1 Bangunan fisik permanen 5

2 tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit lain 10
3 memenuhi persyaratan ( lingkungan yang sehat ) 10

2.1.3 1 ketersediaan pelayanan dan kemudahan akses 5

2 Bukti Denah Puskesmas 5
3 bukti bahwa mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas 5

tersedianya prasarana puskesmas sesuai kebutuhan ( SAB,inst sanitasi,inst listrik,sistem tata udara,sistem
2.1.4 1 5
pencahayaan,pencegahan dan penanggulangan bencana kebakaran,puskel,pagar,selasar,rumdin nakes )
2 Bukti jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan 5
3 Bukti pelaksaan monitoring, hasil monitoring 5
4 Bukti Monitoring 5
5 Bukti TL Monitoring 5

2.1.5 1 Bukti daftar Inventaris peralatan medis dan non medis 5

2 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan 5
3 bukti pelaksanaan monitoring , hasil monitoring 0
4 bukti pelaksanaan monitoring , hasil monitoring 0
5 Bukti tindak lanjut 0
6 daftar peralatan yang perlu di kalibrasi , jadwal dan bukti pelaksanaan kalibrasi 5
7 Bukti dan izin peralatan 0
2.2.1 1 Profil Kepegawaian Kepala Puskesmas 5
2 Persyaratan Kompetensi Kepala Puskesmas 5
3 Uraian Tugas Kepala Puskesmas 5
4 Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas 10

2.2.2 1 Bukti analisis kebutuhan pegawai 10

2 Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada 10
hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyarakatan, rencana pemenuhan kebutuhan dan
3 5
tindaklanjut
4 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada. 10
5 Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan 10

2.3.1 1 Struktur organisasi puskesmas yang ditetapkan oleh kepala dinas kesehatan kabupaten 0
2 SK kepala puskesmas tentang penetapan penanggung program puskesmas 5
3 SOP/SPO komunikasi dan koordinasi 5

2.3.2 1 Uraian tugas kepala puskesmas , penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan 5
2 Uraian tugas kepala puskesmas , penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan 5
3 bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas 5

2.3.3 1 bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas 5

2 bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas 5
3 bukti TL kajian struktur organisasi 0

2.3.4 1 persyaratan kompetensi ka pusk. Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan 5
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi ka.Pusk, PJ Program, dan
2 5
pelaksana kegiatan
3 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi 5
4 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di puskesmas yg update 10
5 Buti pelaksanaan renaca pengembangan kompetensi ( STTPL) sertifikat pelatihan, dsb 10
6 bukti evaluasi dan tindaklanjut penerapan hasil pelatihan 5

SK ka.Pusk tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi ka.pusk, PJ program, dan pelaksana kegiatan
2.3.5 1 10
yg baru.
2 Kerangka acuan prgram orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi 5
3 SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan 5

2.3.6 1 SK ka.Pusk tentang visi misi , tujuan dan tata nilai Puskesmas 5
2 SOP tentang komunikasi visi,misi, tujuan dan tata nilai puskesmas 5
SOP tentang peninjauan kembali tata nlai dan tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan tinjauan tata nilai dan
3 5
tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan
 SOPtentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi misi, tujuan,tata nilai
4 5
puskesmas

SOP pengarahan oleh ka.Pusk maupun oleh PJ program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. Bukti-
2.3.7 1 10
bukti pelaksanaan pengarahan
2 SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja 10
3 Struktur organisasi tiap program 5
4 SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan pelaporan 10

Uraian tugas ka.pusk, PJ program,dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk
2.3.8 1 10
memfasilitasikegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
2 SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksaan program puskesmas 10
SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan
3 10
puskesmas

2.3.9 1 Kereangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian akuntabilitas PJ program dan PJ pelayanan 5
2 SK ka.Pusk dan SOP pendelegasian wewenang 5
SOP umpan balik (pelaporan)dari pelaksana kepada PJ program dan pimpinan puskesmas untuk perbaikan
3 5
kinerja

Hasil lokmin lintas program dan linsek tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan program
2.3.10 1 5
dan kegiatan puskesmas
2 Uraian tugas dari masing - masing pihak terkait 5
3 SOP komunikasidan koordinasi dengan pihak-pihak terkait 5
4 SOP evaluasi pera pihak terkait.hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut 5

panduan manual mutu puskesmas. Pedoman pelayanan puskesmas, pedoman/kerangka acuan penyelenggaraan
2.3.11 1 0
program
2 pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing upaya puskesmas 0
3 SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya Puskesmas 0
4 SK,pedoman,dan SOP pengendalian dokumen dan SP pengendalian rekaman 5
5 Panduan penyusuanan dokumen,panduan kerangka acuan,dan SOP 5

2.3.12 1 SK kepala Puskesmas tentang komunikasi internal 5

2 SOP kounikasi internal 5
3 Dokumen pelaksanaan komunikasi internal 5
4 Bukti pendokumntasian pelaksanaan komunikasi internal 5
5 Bukti tindakl lanjut rekomendasi hasil komunnikasi internal 5

2.3.13 1 SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan 0
SK ka.pusktentang penerapan menejemen resiko .panduan manajemen resiko . Hasil pelaksanaan manajemen
2 5
resiko. Identifikasi resiko.analisisi resiko pencegahan resiko
3 hasil kajian tindaklanjut terhadap gangguan/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya 5

2.3.14 1 identifikasi jaringgan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja 5
program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan , jadwal dan PJ tiap kegiatan pembinaan
5
2
3 rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring 5
4 Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan 5
5 rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya 5

2.3.15 1
2 SK uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan 10
3 Panduan penggunaan Anggaran 10
4 Panduan pembukuan anggaran 10
5 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan 5
6 hasil audit kinerja pengelola keuangan 5

2.3.16 1 SK uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan 10

2 SK uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan 10
3 Panduan pengelola keuangan , dokumen rencana anggaran, dokumne proses pengelolaan keuangan 10
4 Dokumen laporan dan pertanggungawaban keuangan 10
5 Bukti pelaksanaan dan tindaklanjut audit keuangan 5

SK ka pusk tentang pesediaan data dan informasi puskesmas . SK pengelola Informasi dengan uraian tugas dan
2.3.17 1 5
tanggungjawab
2 SOP pengumpulan ,penyimpanan dan retrieving ( penemuan kembali) data 5
3 SOP analisa data 5
4 SOP pelaporan dan distribusi informasi 5
5 bukti evaluasi dan tindaklanjut pengelolaan data dan informasi 5
6
 SK ka pusk tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
2.4.1 1 puskesmas.brosur,leaflet,poster tentang hak dan kewajiban sasarann program dan pasien/pengguna jasa 10
puskesmas
2 brosur leflet , poster tentang hak dan kewajiban sasarann program dan pasien/pengguna jasa puskesmas 10
3 SK ka pusk dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna 10

SK ka pusk dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan
2.4.2 1 10
upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan di puskesmas
2 Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi,misi tana nilai, dan tujuan puskesmas 5

SK kepala puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak / perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga,SK
2.5.1 1 5
penetapan pengelola kontrak kerja
2 Dokumen kontrak/ Perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga 10
3 Dokumen kontrak/ Perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga 10
2.5.2 1 Kejelasan indikator dan standart kinerja pada dokkumen kontrak 10
2 SOP monitoring kinerja pihak ketiga . Intrumen monitoring dan evaluasi dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga 0
3 bukti tindaklanjut hasil monitoring 0
2.6.1 1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang 10
2 Daftar Inventaris 5
3 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan 5
4
5 5
6 SK penanggung jawab kebersihan lingkungan puskesmas. 5
7 10
8 SK penanggung jawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan 5
9 10
10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris 5
705

Pencapaian Total EP 1210 / Total Pencapaian 880 = 72.73 % 1210 58.26