Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
APA YG HARUS DILAKUKAN
BAB.II. Kepemimpinan dan
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 2 2.PendirianPuskesmasmempertimbangkantata
ruangdaerah
EP 3 3.PendirianPuskesmasmempertimbangkanrasio
jumlahpendudukdanketersediaanpelayanan
kesehatan
EP 4 4.Puskesmasmemilikiperizinanyangberlaku
Jumlah 0
EP 2 2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwalterhadap
prasaranaPuskesmas
EP 3 3.Dilakukanmonitoringterhadappemeliharaan
prasaranaPuskesmas
EP 4 4.Dilakukanmonitoringterhadapfungsiprasarana
Puskesmasyangada
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring
Jumlah 0
EP 2 2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwalterhadap
peralatanmedisdannonmedis
EP 3 3.Dilakukanmonitoringterhadappemeliharaan
peralatanmedisdannonmedis
EP 4 4.Dilakukanmonitoringterhadapfungsiperalatan
medisdannonmedis
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring
EP 6 6.Dilakukankalibrasiuntukperalatanmedisdannon
medisyangperludikalibrasi
EP 7 7.Peralatanmedisdannonmedisyangmemerlukan
izinmemilikiizinyangberlaku
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 3 3.AdapolaketenagaanPuskesmasyangdisusun
berdasarkankebutuhan
EP 4 4.Adapemeliharaancatatan/dokumensesuai
dengankompetensi,pendidikan,pelatihan,
keterampilandanpengalaman
EP 5 5.Adadokumenbuktikompetensidanhasil
pengembanganpengeloladanpelaksanapelayanan
EP 6 6.Adaevaluasipenerapanhasilpelatihanterhadap
pengeloladanpelaksanapelayanan
Jumlah 0
KRITERIA 2.3.5. SKOR
EP 1 1.AdaketetapanpersyaratanbagiPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas
danPelaksanakegiatanyangbaruuntukmengikuti
orientasidanpelatihan.
EP 2 2.Adakegiatanpelatihanorientasibagikaryawan
barubaikPimpinanPuskesmas,Penanggungjawab
UpayaPuskesmas,maupunPelaksanakegiatandan
tersediakurikulumpelatihanorientasi.
EP 3 3.AdakesempatanbagiPimpinanPuskesmas,
PenanggungjawabUpayaPuskesmas,maupun
Pelaksanakegiatanuntukmengikutiseminaratau
kesempatanuntukmeninjaupelaksanaanditempat
lain.
Jumlah 0
EP 2 2.Adamekanismeyangjelasuntukmemfasilitasi
peransertamasyarakatdalampembangunan
berwawasankesehatandanUpayaPuskesmas.
EP 3 3.Adakomunikasiyangefektifdenganmasyarakat
dalampenyelenggaraanUpayaPuskesmas.
Jumlah 0
EP 2 2.Adakriteriayangjelasdalampendelagasian
wewenangdariPimpinandan/atauPenanggung
jawabUpayaPuskesmaskepadaPelaksanaKegiatan
apabilameninggalkantugas.
EP 3 3.Adamekanismeuntukmemperolehumpanbalik
daripelaksanakegiatankepadaPenanggungjawab
UpayaPuskesmasdanPimpinanPuskesmasuntuk
perbaikankinerjadantindaklanjut.
Jumlah 0
EP 4 4.Adakebijakan,pedoman,danproseduryangjelas
untukpengendaliandokumendanpengendalian
rekamanpelaksanaankegiatan.
EP 5 5.Adamekanismeyangjelasuntukmenyusun
pedomandanprosedur.
Jumlah 0
EP 2 2.Adaketentuantertulistentangpengelolaanrisiko
akibatpenyelenggaraanUpayaPuskesmasdan
kegiatanpelayananPuskesmas.
EP 3 3.Adaevaluasidantindaklanjutterhadap
gangguan/dampaknegatifterhadaplingkungan,
untukmencegahterjadinyadampaktersebut.
Jumlah 0
EP 3 3.DalamdokumenKontrak/PerjanjianKerjaSama
adakejelasan,kegiatanyangharusdilakukan,peran
dantanggungjawabmasing-masingpihak,personil
yangmelaksanakankegiatan,kualifikasi,indikator
danstandarkinerja,masaberlakunya
Kontrak/PerjanjianKerjaSama,proseskalauterjadi
perbedaanpendapat,termasukbilaterjadipemutusan
hubungankerja.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100 0.00%
0.00%
APA YG HARUS DILAKUKAN
BAB.III.
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
0.00%
tan Mutu Puskesmas (PMP)
EP 2 2.Identifikasikebutuhandanharapanmasyarakat,
kelompokmasyarakat,danindividuyang
merupakansasarankegiatandilengkapidengan
kerangkaacuan,metodedaninstrumen,cara
analisisyangdisusunolehPenanggungjawab
UKMPuskesmas.
EP 3 3.Hasilidentifikasidicatatdandianalisissebagai
masukanuntukpenyusunankegiatan.
EP 4 4.Kegiatan-kegiatantersebutditetapkanoleh
KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggung
jawabUKMPuskesmasdenganmengacupada
pedomandanhasilanalisiskebutuhandan
harapanmasyarakat,kelompokmasyarakat,dan
individusebagaisasarankegiatanUKM.
EP 5 5.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikan
kepadamasyarakat,kelompokmasyarakat,
maupunindividuyangmenjadisasaran.
EP 6 6.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikan
dandikoordinasikankepadalintasprogramdan
lintassektorterkaitsesuaidenganpedoman
pelaksanaankegiatanUKM
EP 7 7.Kegiatan-kegiatantersebutdisusundalam
rencanakegiatanuntuktiapUKMPuskesmas.
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danPelaksanamelakukan
identifikasipeluang-peluanginovatifuntuk
perbaikanpelaksanaankegiatanuntukmengatasi
permasalahantersebutmaupununtuk
menyesuaikandenganperkembanganteknologi,
regulasi,maupunpedoman/acuan.
EP 3 3.Peluanginovatifuntukperbaikandibahas
melaluiforum-forumkomunikasiataupertemuan
pembahasandenganmasyarakat,sasaran
kegiatan,lintasprogramdanlintassektorterkait.
EP 4 4.InovasidalampelaksanaankegiatanUKM
Puskesmasdirencanakan,dilaksanakan,dan
dievaluasi.
EP 5 5.Hasilpelaksanaandanevaluasiterhadap
inovasikegiatandikomunikasikankepadalintas
program,lintassektorterkait,danDinas
KesehatanKabupaten/Kota.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
0.00%
APA YG HARUS DILAKUKAN
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajem
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10
Jumlah 0 60
10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmas
menyusunrencana,kerangkaacuan,dan
prosedurpemberdayaanmasyarakat. 10
EP 3 3.Adaketerlibatanmasyarakatdalamsurvey
mawasdiri,perencanaan,pelaksanaan,
monitoring,danevaluasipelaksanaanUKM
Puskesmas. 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukankomunikasidenganmasyarakat
dansasaran,melaluimediakomunikasiyang
ditetapkan. 10
EP 5 5.AdanyakegiatandalampelaksanaanUKM
Puskesmasyangbersumberdariswadaya
masyarakatsertakontribusiswasta.
10
Jumlah 0 50
10
EP 4 4.KepalaPuskesmas,Penanggungjawab
UKMPuskesmasmembahashasilkajian
kebutuhanmasyarakat,danhasilkajian
kebutuhandanharapansasarandalam
penyusunanRPK.
10
EP 5 5.Jadwalpelaksanaankegiatandilaksanakan
denganmemperhatikanusulanmasyarakat
atausasaran. 10
Jumlah 0 50
10
EP 5 5.Pembahasanuntukperubahanrencana
kegiatandilakukanberdasarkanproseduryang
jelas. 10
EP 6 6.Keseluruhanprosesdanhasilmonitoring
didokumentasikan. 10
EP 7 7.Keseluruhanprosesdanhasilpembahasan
perubahanrencanakegiatan
didokumentasikan. 10
Jumlah 0 70
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamenunjukkankomitmenuntuk
meningkatkankinerjasecaraberkesinambungan. 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersama
denganPelaksanamenyusunrencanaperbaikan
kinerjaberdasarkanhasilmonitoringdanpenilaian
kinerja. 10
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersama
denganpelaksanamelakukanperbaikankinerja
secaraberkesinambungan. 10
Jumlah 0 50
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
APA YG HARUS DILAKUKAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Senduro
Kab./Kota : Lumajang
Tanggal : Juli 2017
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS APA YG HARUS DILAKUKAN
EP 1 1.Tersediaprosedurpendaftaran. 10 10
EP 2 2.Tersediabaganalurpendaftaran. 0 10 belum ada bagan alur pendaftaran buat bagan alur pendaftaran
EP 3 3.Petugasmengetahuidanmengikuti
prosedurtersebut. 5 10 belum mengisi daftar tilik isi daftar tilik SOP pendaftaran
EP 4 4.Pelangganmengetahuidanmengikutialur
yangditetapkan. 0 10 belum ada bagan alur pendaftaran buat bagan alur pendaftaran
EP 5 5.Terdapatcaramengetahuibahwa belum dilakukan penilaian kepuasan spesifik pelayanan
pelangganpuasterhadapprosespendaftaran. 10 10 pendaftaran
EP 6 6.Terdapattindaklanjutjikapelanggantidak
puas 5 10 1x pembahasan isi kotak saran, 1x sebar kuesioner pasang papan informasi untuk media tanggapan thd
EP 7 7.Keselamatanpelangganterjaminditempat
pendaftaran. 10 10
Jumlah 40 70 57.14%
5 10
EP 4 4.Pelangganmendapattanggapansesuaiyang
dibutuhkanketikamemintainformasikepada
petugas 10 10
EP 5 5.Tersediainformasitentangkerjasama
denganfasilitasrujukanlain 5 10 belum ada informasi ttg fasilitas rujukan buat banner informasi fasilitas rujukan
EP 6 6.Tersediainformasitentangbentuk
kerjasamadenganfasilitasrujukanlain 5 10
Jumlah 40 60 66.67%
10 10
EP 2 2.Adaupayatindaklanjutuntukmengatasi
ataumembatasihambatanpadawaktupasien
membutuhkanpelayanandiPuskesmas. 0 10 belum ada bukti pembahasan thd hambatan pasien buat dokumen tindak lanjut
EP 3 3.Upayatersebuttelahdilaksanakan. 0 10 belum ada dokumentasi before-after buat dokumentasi before-after
Jumlah 10 30 33.33%
10 10
EP 2 2.Proseskajiandilakukanolehtenagayang
kompetenuntukmelakukankajian
10 10
EP 3 3.Pemeriksaandandiagnosismengacupada
standarprofesidanstandarasuhan 0 10 belum menyusun SOP pelayanan medis 144 penyakit
EP 4 4.Prosedurpengkajianyangadamenjamin
tidakterjadipengulanganyangtidakperlu
0 10 belum menyusun SOP pelayanan medis 144 penyakit
Jumlah 20 40 50.00%
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10
EP 4 4.Terdapatkebijakandanprosedurtertulis
tentangpenanganandanpembuanganbahan
berbahaya 10
EP 5 5.Dilakukanidentifikasi,analisisdantindak
lanjutrisikokeselamatandilaboratorium 10
EP 6 6.Staflaboratoriumdiberikanorientasiuntuk
prosedurdanpraktikkeselamatan/keamanan
kerja 10
EP 7 7.Staflaboratoriummendapat
pelatihan/pendidikanuntukprosedurbarudan
penggunaanbahanberbahayayangbaru,
maupunperalatanyangbaru. 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1.Terdapatmetodeyangdigunakanuntuk
menilaidanmengendalikanpenyediaandan
penggunaanobat 10
EP 2 2.Terdapatkejelasanprosedurpenyediaan
danpenggunaanobat 10
EP 3 3.Adakejelasansiapayangbertanggung
jawab 10
EP 4 4.Adakebijakandanproseduryang
menjaminketersediaanobat-obatyang
seharusnyaada 10
EP 5 5.Tersediapelayananobat-obatanselama
tujuhharidalamseminggudan24jampada
Puskesmasyangmemberikanpelayanan
gawatdarurat 10
EP 6 6.Tersediadaftarformulariumobat
Puskesmas 10
EP 7 7.Dilakukanevaluasidantindaklanjut
ketersediaanobatdibandingkandengan
formularium 10
EP 8 8.Dilakukanevaluasidantindaklanjut
kesesuaianperesepandenganformularium. 10
Jumlah 0 80 0.00%
10
EP 3 3.Dilakukanpembakuansingkatan-singkatan
yangdigunakandalampelayanansesuai
denganstandarnasionalataulokal
10
Jumlah 0 30 0.00%
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10
Jumlah 0 30
DOKUMEN GELAP
75.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
12.93%
PK).
PERBAIKAN SK KEBIJAKAN
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 975 1510
8 0 1720
9 75 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1050 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
64.57%
0.00%
12.93%
13.53%