ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STROKE

TUGAS KEPERAWATAN MEDIKAL

MAKALAH

Oleh
Kelompok 6
Kelas F

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STROKE

TUGAS KEPERAWATAN MEDIKAL

MAKALAH

disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatann Medikal dengan

Dosen Pembimbing : Ns. Muhamad Zulfatul Ala, S.Kep., M.Kep

Oleh
Putri Aulia Pratama 152310101060
Kresna Ade Saputra 152310101071
Putri Ayunda Retno Arini 152310101077
Wahyu Rizki OktaVianDani 152310101156

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
2017

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

Tugas MakalahKeperawatan Medikal dengan judul

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STROKE

Yang disusun oleh:

Putri Aulia Pratama NIM 152310101060
Kresna Ade Saputra NIM 152310101071
Putri Ayunda Retno Arini NIM 152310101077
Wahyu Rizki OktaVianDani NIM 152310101156
Telah disetujui untuk diseminarkan dan dikumpulkan pada:
Hari/tanggal:
Makalah ini disusun dengan pemikiran sendiri, bukan hasil jiplakan atau
reproduksi ulang makalah yang telah ada.

Penyusun

Kelompok 6

Mengetahui,
Penanggung jawab mata kuliah DosenPembimbing

Ns. Jon Hafan S, M.Kep., Sp.Kep.MBNs. M Zulfatul Ala,M.Kep

NIP 19840102 201504 1 002 NIP 19880510 201504 1 002

iii
 PRAKATA

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan hidayah-Nya
sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul Asuhan
Keperawatan Pada Pasien Dengan Penyakit Stroke ini dengan baik. Makalah ini
disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal.
Dalam penulisan makalah ini kami mengucapkan terimakasih kepada:
1. Ns. Muhamad Zulfatul Ala, S.Kep., M.Kep selaku dosen pembimbing
pembuatan makalah; dan juga selaku dosen penanggung jawab mata kuliah
Keperawatan Medikal; dan
2. teman-teman mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas
Jember kelas F yang telah membantu.
Kritik dan saran yang membangun sangat kami harapkan dari pembaca demi
penyempurnaan makalah ini. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi
keperawatan medikal kedepannya dan menambah pengetahuan pembaca.

Jember, Oktober 2017

Penulis
Kelompok 6

iv
 DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN JUDUL ....................................................................... ii
LEMBAR PENGESAHAN ............................................................ iii
PRAKATA ....................................................................................... iv
DAFTAR ISI .................................................................................... v
BAB 1. PENDAHULUAN .............................................................. 1
1.1 Latar Belakang ............................................................ 1
1.2 Tujuan .......................................................................... 2
1.3 Manfaat ........................................................................ 2
BAB 2. TINJAUAN TEORI ........................................................... 4
2.1Definisi ......................................................................... 4
2.2Epidemiologi ................................................................. 4
2.3 Etiologi ......................................................................... 5
2.4 Klasifikasi .................................................................... 6
2.5Patofisiologi .................................................................. 8
2.6 Manifestasi Klinis........................................................ 9
2.7 Pemeriksaan Penunjang ............................................. 11
2.8 Penatalaksanaan Medis .............................................. 12
BAB 3. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN .......................... 13
3.1 Pengkajian ................................................................... 13
3.2 Diagnosa ....................................................................... 17
3.3 Intervensi .................................................................... 18
3.4Evaluasi ......................................................................... 32
3.5 Pathway ........................................................................ 34
BAB 4. ASUHAN KEPERAWATAN............................................ 36
4.1 Pengkajian ................................................................... 36
4.2 Terapi ........................................................................... 45
4.3 Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium ............... 46
4.4 Analisa Data ................................................................ 46

v
 4.5 Diagnosa Keperawatan ............................................... 50
4.6 Perencanaan Keperawatan ........................................ 51
4.7 Catatan Perkembangan .............................................. 53
BAB 5. PENUTUP........................................................................... 58
5.1 Kesimpulan................................................................... 58
5.2 Saran ............................................................................. 58
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................... 59

LAMPIRAN

vi
 BAB1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Stroke merupakan sindrom klinis dengan gejala gangguan fungsi otak secara
lokal atau global, yang dapat menmbulkan kelainan yang menetap lebih dari 24
jam atau kematian tanpa penyebab lain kecuali vaskuler (WHO ,1998).
Resiko terkena stroke meningkat sejak usia 45 tahun. Setelah usia 50 tahun,
setiap penambahan usia tiga tahun meningkatkan resiko stroke sebesar 1120%.
Orang berusia lebih dari 65 tahun memiliki resiko paling tinggi, tetapi hampir
25% dari semua stroke terjadi sebelum usia tersebut, dan hampir 4% terjadi pada
orang berusia antara 15 dan 40 tahun (Feigin, 2004).
Jumlah penderita penyakit stroke di Indonesia tahun 2013 berdasarkan
diagnosis tenaga kesehatan dipekirakan sebanyak 1.236.825 orang (7,0 %).
Diperkirakan kematian penduduk Indonesia 51% disebabkan karena penyakit
stroke. Kematian yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskuker, terutama
penyakit jantung koroner dan stroke diperkirakan akan meningkat mencapai 23,3
juta kematian pada tahun 2030.
Angka kematian dan kecacatan stroke yang tinggi berkaitan dengan proses
patofisiologi yang terjadi dalam jaringan serebral. Menurut Lumbantobing (2002),
penyakit stroke sudah menjadi pembunuh nomor tiga di Indonesia setelah
penyakit infeksi dan jantung koroner. Sekitar 28,5 persen penderita penyakit
stroke di Indonesia meninggal dunia. Di Eropa, stroke merupakan penyakit
berbahaya kedua setelah penyakit jantung koroner. Di antara 100 pasien rumah
sakit, sedikitnya dua orang merupakan penderita stroke. Jika tidak ditangani
dengan segera maka penderita stroke bisa berakhir dengan kematian atau
kecacatan, yakni lumpuh, demensia (pikun) dan gangguan lain seperti sulit bicara
dan gangguan melakukan kegiatan seharihari lainnya.
Stroke dengan defisit neurologik yang terjadi tiba-tiba dapat disebabkan oleh
iskemia atau perdarahan otak. Stroke iskemik disebabkan oleh oklusi fokal
pembuluh darah otak yang menyebabkan turunnya suplai oksigen dan glukosa ke
bagian otak yang mengalami oklusi (Hacke, 2003). Munculnya tanda dan gejala
fokal atau global pada stroke disebabkan oleh penurunan aliran darah otak. Oklusi

1
dapat berupa trombus, embolus, atau tromboembolus, menyebabkan hipoksia
sampai anoksia pada salah satu daerah percabangan pembuluh darah di otak
tersebut. Stroke hemoragik dapat berupa perdarahan intraserebral atau perdarahan
subrakhnoid (Bruno et al., 2000).

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Mahasiswa mampu menjelaskan konsep dan asuhan keperawatan pada
klien dengan Stroke
1.2.2 Tujuan Khusus
Tujuan dari penulisan makalah ini yaitu mahasiswa mampu memperoleh
gambaran dan menjelaskan tetang :
a. Definisi dari Stroke
b. Epidemiologi dari Stroke
c. Etiologi dari Stroke
d. Klasifikasi dari Stroke
e. Manifestasi Klinis dari Stroke
f. Patofisiologi dari Stroke
g. Pemeriksaan Penunjang dari Stroke
h. Penatalaksanaan Medis dari Stroke
i. Konsep Asuhan Keperawatan dari Stroke
j. Asuhan Keperawatan pada Stroke

1.3 Manfaat
Manfaat yang dapat diperoleh yaitu mahasiswa dapat memahami tentang :
a. Definisi dari Stroke
b. Epidemiologi dari Stroke
c. Etiologi dari Stroke
d. Tanda dan Gejala dari Stroke
e. Klasifikasi dari Stroke
f. Manifestasi Klinis dari Stroke
g. Patofisiologi dari Stroke

2
h. Pemeriksaan Penunjang dari Stroke
i. Penatalaksanaan Medis dari Stroke
j. Konsep Asuhan Keperawatan dari Stroke
k. Asuhan Keperawatan pada Stroke

3
 BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Stroke atau cedera serebrovaskuler (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer dan Bare,
2002). Stroke mengacu kepada setiap gangguan neurologik mendadak yang
terjadi akibat pembatasan atu terhentinya alira darah melalui sistem suplai arteri
otak.
Stroke merupakan penyakit serebrovaskuler yang menunjukan beberapa
kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh
beberapa keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh
pembuluh darah otak, yang disebabkan robekan pembuluh darah atau oklusi
parsial atau total yang bersifat sementara atau permanen (Doengoes, 2000).
Sedangkan menurut Price dan Wilson (2006), stroke merupakan penyakit
serebrovaskuler yang mengacu kepada setiap gangguan neurologik mendadak
yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem
suplai arteri di otak.

2.2 Epidemiologi
Stroke adalah pnyebab kematian tersering ketiga pada orang dewasa di
Amerika Serikat. Angka kematian setiap tahun akibat stroke baru atau rekuren
adalah lebih dari 200.000. Insiden stroke di Indonesia diperkirakan adalah
750.000 per tahun, dengan 200.000 merupakan stroke rekuren. Angka diantara
orang Amerika keturunan Afrika adalah 60% lebih tinggi daripada orang
Kaukasian (Broderick dkk dalam Smeltzer dan Bare, 2002). Insiden yang lebih
tinggi ini mungkin berkaitan dengan peningkatan insiden (yang tidak diketahui
akibatnya) hipertensi pada orang Amerika keterunan Afrika. Orang mungkin
dapat mengalami stroke dalam usia berapapun, tetapi dua pertiga stroke terjadi
pada orang yang berusia lebih dari 65 tahun. Evaluasi data base mortalitas World
Health Organization (WHO) menyatakan bahwa faktor utama yang berkaitan
dengan epidemi penyakit kardiovaskuler adalah perubahan global dalam gizi dan
merokok, ditambah urbanisasi dan menuanya populasi (WHO, 1997).

4
 Di Amerika Serikat, perempuan mengalami lebih dari separuh kasus stroke
yang meninggal, lebih dari dua kali jumlah perempuan yang meninggal akibat
kanker payudara (National Rural Helth Association, 2001). Perempuan juga
mengalami sekitar 43% kasus stroke per tahun, tetapi menderita 62% kematian
akibat stroke.

2.3 Etiologi
Stroke dapat diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian, yaitu trombosis
(bekuan darah di dalam pembuluh darah otak dan leher), embolisme serebral
(bekuan darah otak atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang
lain), iskemia (penurunan alira darah ke area otak), dan hemoragi serebral
(pecahnyapembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak
atau ruang sekitar otak). Kejadian tersebut mengakibatkan penghentian suplai
darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan
berpikir, memori, bicara, atau sensasi (Smeltzer dan Bare, 2002).
a. Trombosis Serebral
Trombosis serebral merupakan penyebab paling umum dari stroke.
Trombosis serebral disebabkan karena arteriosklerosis serebral dan perlambatan
sirkulasi serebral.
Tanda-tanda trombosis serebral ini bervariasi. Beberapa pasien mengalami
pusing, perubahan kogntif, atau kejang, dan beberapa menagalami awitan yang
tidak dapat dapat dibedakan dari hemoragi intraserebral atau embolisme srebral.
Secara umum, trombosis serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba dan kehilangan
bicara sementara, hemipeglia, atau parestesia pada setengah tubuh dapat
mendahului awitan paralisis beberapa jam atau hari.
b. Embolisme Serebral
Embolisme serebral adalah bekuan darah atau lainnya seperti lemak yang
mengalir melalui pembuluh darah dibawa ke otak dan menyumbat aliran darah
bagian otak tertentu
c. Iskemia Serebral
Iskemia serebral (penurunan aliran darah ke area otak) terutama karena
konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak

5
d. Hemoragi Serebral
Hemoragi dapat terjadi di luar dura meter (hemoragi ekstradural atau
epidural), di bawah dura meter (hemoragi subdural), di ruang subarakhnoid
(hemoragi subarakhnid), atau di dalam substansi otak (hemoragi intraserebral).
1) Hemoragi Ekstradural
Hemoragi ekstradural atau epidural adalah kedaruratan bedah neuro yang
memerlukan perawatan segera. Ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan
robekan arteri tegah atau arteri meninges lainnya. Pasien harus diatasi dalam
beberapa jam cedera untuk mempertahankan hidup.
2) Hemoragi Subdural
Hemoragi subdural pada dasarnya sama denganhemoragi epidural, kecuali
bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena robek sehingga periode
pembentukan hematoma lebih lama dan menyebabkan tekanan pada otak.
3) Hemoragi Subarakhnoid
Hemoragi Subarakhnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi,
tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisme pada area sirkulus
Willisi dan malformasi arteri-vena kongenital pada otak. Arteri di dalam otak
dapat menjadi tempat aneurisme.
4) Hemoragi Intraserebral
Hemoragi atau perdarahan di substansi dalam otak paling umum pada pasien
dengan hipertensi dan aterosklerosis serebral, karena perubahan degeneratif yang
biasanya menyebabkan ruptur pembuluh darah.

2.4 Klasifikasi
Kalsifikasi stroke berdasarkan kelainan patologis yang terjadi, stroke dapat
diklasifikasikan menjadi dua, yaitu stroke iskemik dan strok hemoragik
2.4.1 Stroke Iskemik
Stroke terjadi kekurangan suplai darah ke suatu area di jaringan otak.
Iskemia adalah keadaan dimana vaskularisasi ke suatu organ atau jaringan
menjadi berkurang atau tidak ada. Keadaan ini bisa disebabkan karena bekuan
darah, plak aterosklerosis, atau vasokontriksi.
Stroke iskemik dibagi menjadi :

6
a) TIA (Transient Ischemic Attack)
TIA adalah manifestasi vasospasmus regional yang berlangsung sementara
atau sepintas. Terjadi akibat penyumbatan salah satu aliran darah karena
vasospasmus, langsung menimbulkan gejala defisit atau perangsangan, sesuai
dengan fungsi daerah otak yang terkena. Setelah vasospasmus itu hilang, gejala-
gejala itu akan hilang juga dan keadaan sehat seperti semula pulih kembali (Mahar
& Priguna, 1997).
Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran
darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam (Soeharto, 2004).
b) RIND (Reversible Ischemic Neurologic Defisit)
Gangguan neurologis yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak,
akan menghilang dalam waktu lebih dari 24 jam, tetapi tidak lebih dari seminggu
(Soeharto, 2004).
c) Stroke Progresif (Progresif Stroke/Stroke in Evolution)
Pada stroke in evolution, gejala neurologik yang terjadi makin lama makin
berat (Soeharto, 2004).
d) Stroke Komplet (Complete Stroke/Permanent Stroke)
Pada stroke komplet gejala klinis yang terjadi sudah menetap (Soeharto,2004).

2.4.2 Stroke Hemoragik

Stroke perdarahan atau hemoragik terjadi bila salah satu pembuluh darah
di otak bocor atau pecah. Darah yang keluar dari pembuluh yang bocor itu
kemudian mengenai jaringan otak sekitarnya, sehingga menimbulkan kerusakan.
Selain itu, sel-sel otak pada bagian lain dari bocoran atau pecahan itu juga
akan mengalami kekurangan darah dan kerusakan .
Stroke hemoragik dibagi atas :
a) Perdarahan Subaraknoid (PSA)
PSA adalah perdarahan tiba-tiba ke dalam rongga diantara otak dan selaput
otak (rongga subaraknoid). Sumber dari perdarahan adalah pecahnya dinding
pembuluh darah yang lemah (apakah suatu malformasiarteriovenosa ataupun
suatu aneurisma) secara tibatiba. Kadang aterosklerosis atau infeksi menyebabkan

7
kerusakan pada pembuluh darah sehingga pembuluh darah pecah (Soeharto,
2004).
b) Perdarahan Intraserebral (PIS)
PIS disebabkan oleh adanya perdarahan ke dalam jaringan otak. PIS
merupakan jenis stroke yang paling berbahaya. Stroke biasanya luas, terutama
pada penderita tekanan darah tinggi menahun. Lebih dari separuh penderita yang
memiliki perdarahan yang luas, meninggal dalam beberapa hari (Soeharto, 2004).

2.5 Patofisiologi
Infark serebri adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya
pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang di suplai
oleh pembuluh darah yang tersumbat (Muttaqin, 2008). Suplai darah ke otak
dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli,
perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena
gangguan paru dan jantung). Aterosklerosis sering kali merupakan faktor penting
untuk otak, trombus dapat berasal dari flak arterosklerosis, atau darah dapat beku
pada area yang stenosis, tempat aliran darah akan lambat atau terjadi turgulensi.
Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah dan terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah. Trombus mengakibatkan iskemia jaringan otak pada area yang
di suplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan, dan edema dan kongesti di
sekitar area (Muttaqin, 2008).
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar dari area infark itu
sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah
beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukan perbaikan
(Muttaqin, 2008). Karena trombosit biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi
perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebri oleh embelus
menyebabkan edema dan nekrosis di ikuti trombosis. Jika terjadi infeksi sepsis
akan meluas pada dinding pembuluh darah, maka akan terjadi abses atau
ensefalisis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat
menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini menyebabkan
pendarahan serebri, jika aneurisma pecah atau ruptur.

8
 Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerosis dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebri yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit serebropaskular,
karena perdarahan yang luas terjadi distruksi masa otak peningkatan tekanan
intrakranial yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falks serebri
atau foramen magnum.
Kematian disebabkan oleh kompresi batang otak, hemesper otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepergitiga kasus perdarahan otak
di nekleus kaudatus, talamus, dan pons.Jika sirkulasi serebri terhambat, dapat
berkembang anoksia serebri. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebri dapat
reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih
dari 10 menit. Anoksia serebri dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi
salah satunya henti jantung. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume
perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningkatan tekanan
intrakranial dan menyebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta
terganggunnya drainase otak.

2.6 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis dari stroke antara lain :
1. Kehilangan motorik
Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan
kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Gangguan kontrol motor volunter
pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas
pada sisi yang berlawan dari otak.
a. Hemiplegis (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang
berlawanan merupak disfungsi motor paling umum dan tanda lain
Hemiparesis (kelemahan salah satu sisi tubuh).
b. Gambaran lini yang muncul di awal tahapan stroke adalah paralisis dan
hilang atau menurunnya refleks tendon dalam. Apabila refleks tendon dalam
ini muncul kembali (biasanya dalam 48 jam), peningkatan tonus disertai

9
 dengan spastisitas (peningkatan tonus otot abnormal) pada ekstremitas yang
terkena dapat terlihat.
2. Kehilangan komunikasi
Fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi.
Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi
dapat dimanefastasikan oleh hal berikut:
a. Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit
dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggungjawab untuk
berbicara.
b. Disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara)
c. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya), seperti terlihat ketika pasien mengambil sisir dan berusaha
untuk menyisir rambutnya
3. Gangguan persepsi
Persepsi adalah ketidakmampuan untuk menginterprestasikan sensasi. Stroke
dapat mengakibatkan disfungsi persepsi visual, gangguan dalam hubungan visual-
spasial, dan kehilangan sensori.
a. Disfungsi persepsi visual
Disfungsi persepsi visual terjadi karena gangguan jaras sensori primer di
antara mata dan korteks visual.
1) Homonimus hemianopsia (kehilangan setenagah lapang pandang) dapat
terjadi karena stroke dan mungkin sementara atau permanen.
2) Amorfosintesis terjadi saat kepala pasien berpaling dari sisi tubuh yang
sakit dan cenderung mengabaikan tempat dan ruang pada sisi tersebut.
Pada keadaan ini pasien tidak hanya mampu melihat makanan pada
setengah nampan, dan hanya setengah ruangan yang terlihat.
b. Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih
objek dalam area spasial)
Gangguan ini sering terlihat pada pasien hemiplegia kiri. Pasien mungkin
tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
c. Kehilangan sensori

10
 Kehilangan sensori karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan
atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan propriosepsi (kemampuan untuk
merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan dalam
menginterprestasikan stimuli visual, taktil, dan audiotoris.
4. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik
Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan
dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi, yang menyebabkan pasien ini
menghadapi masalah frustasi dalam program rehabilitasi. Kerusakan fungsi
kognitif dan efek psikologik terhjadi pada lobus frontal, mempelajari kapasitas,
memori, atau fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi.
5. Disfungsi kandung kemih

2.7 Pemeriksaan Penunjang

Menurut (Doenges dkk, 2000) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan
pada penyakit stroke adalah:
1. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/ ruptur.
2. CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya
infark
3. Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada
thrombosis, emboli serebral, dan TIA (Transient Ischaemia Attack) atau
serangan iskemia otak sepintas. Tekanan meningkat dan cairan yang
mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau
perdarahan intra kranial. Kadar protein total meningkat pada kasus
thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi.
4. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang mengalami
infark, hemoragik, dan malformasi arteriovena.
5. Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena.
6. EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan pada
gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

11
7. Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang
berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada
thrombosis serebral.

2.8 Penatalaksanaan
Cara penatalaksanaan medis yang dilakukan pada pasien stroke adalah :
1 Diagnostik seperti ingiografi serebral, yang berguna mencari lesi dan
aneurisme.
2 Pengobatan, karena biasanya pasien dalam keadaan koma, maka pengobatan
yang diberikan yaitu :
a Kortikosteroid , kortikosteroid di gunakan untuk gangguan produksi
hormon oleh kelenjar adrenal yang mengakibatkan tubuh kekurangan
hormon steroid.
b Asam traneksamat 1gr/4 jam iv pelan-pelan selama tiga minggu Serta
berangsur-angsur diturunkan untuk mencegah terjadinya lisis bekuan
darah atau perdarahan ulang. Asam traneksamat bekerja dengan
membantu darah menggumpal dengan normal untuk mencegah dan
menghentikan perdarahan yang lama
c Medikasi anti trombosit : Dapat disebabkan karena trombosit
memainkan peran yang sangat penting dalam pembentukan trombus dan
embolisasi

12
 BAB 3. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
3.1 Pengkajian
Tujuan dari pengkajian/ anamnesa adalah merupakan kumpulan informasi
subyektif yang diperoleh dari apa yang dipaparkan oleh pasien terkait dengan
masalah kesehatan yang menyebabkan pasien melakukan kunjungan ke pelayanan
kesehatan (Niman, 2013). Identitas pasien yang perlu untuk dikaji meliputi:

a. Meliputi nama dan alamat

b. Jenis kelamin : penyakit Stroke bisa terjadi pada laki-laki dan perempuan.
c. Umur : Umumnya orang yang menderita stroke berumur lebih dari 25 Tahun
d. Pekerjaan : penyakit Stroke bisa disebabkan karena pekerjaan yang sering
membuat jenuh dan stress.
e. Pendidikan : Tingkat pendidikan ini berpengaruh besar bagi pengetahuan
klien mengenai penyakit Stroke
3.1.1 Pengkajian Riwayat Keperawatan

a. Keluhan Utama : Biasanya klien mengalami kelemahan atau kelumpuhan

sebagian anggota badan.
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Suatu keadaan apa yang dirasakan klien saat
dikaji oleh perawat.
c. Riwayat Penyakit Dahulu : Umumnya pasien menderita penyakit Hipertensi
d. Riwayat Keluarga : Biasanya memiliki penyakit Hipertensi keturunan dari
keluarga
3.1.2 Pengkajian Berdasarkan Sistem
1. Aktivitas/istirahat

a Data subyektif :
1) kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan
sensasiatau paralysis.
2) Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).
b Data obyektif :
1) Perubahan tingkat kesadaran.
2) Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis
(hemiplegia) , kelemahan umum

13
 3) Gangguan penglihatan.
2. Sirkulasi
Pada pasien Stroke biasanya mempunyai Riwayat penyakit jantung
(penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung, endokarditis bakterial),
polisitemia adalah suatu kondisi di mana tubuh terlalu banyak memproduksi
sel darah merah atau peningkatan abnormal pada jumlah sel darah merah
yang diproduksi oleh sumsum tulang. Selain itu umumnya klien mengalami
Disritmia, denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
Pada pasien dengan Stroke biasanya merasa tidak berdaya, hilang
harapan, Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat atau bisa dikatakan
mengalami stress, merasa kesediahan dan Kesulitan berekspresi diri.
4. Eliminasi
Klien biasanya mengalami Inkontinensia, anuria serta Distensi abdomen
(kandung kemih sangat penuh) yang kemudian menyebabkan tidak adanya
suara usus(ileus paralitik)
5. Makanan/cairan
Pada pasien Stroke umumnya nafsu makan hilang, kehilangan sensasi
lidah , pipi , tenggorokan, disfagia. Penderita stroke bila mempunyai Riwayat
DM akan menyebabkan cepatnya Peningkatan lemak dalam darah.
6. Neurosensori
Pada pasien Stroke umumnya pasti mengalami Pusing, Nyeri kepala :
pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid, Kelemahan,
kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati, Penglihatan
berkurang. Dalam Panca indra kehilangan sensor pada sisi kolateral pada
ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama), Gangguan rasa
pengecapan dan penciuman. Pada bagian Ekstremitas penderita Stroke akan
mengalami kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis stroke,
genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam
(kontralateral), kehilangan kemampuan menggunakan motorik dan ukuran
pupil tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral.
7. Nyeri/kenyamanan

14
 Pada pasien dengan Stroke biasanya mengalami nyeri kepala yang
bervariasi intensitasnya. Rasa ketidaknyamanan / distress biasanya
disebabkan karena penderita stroke mengalami rasa putus asa dan harus terus
berbaring, gelisah dan karena ketegangan Otot.
8. Keamanan
Pada pasien Stroke biasanya beresiko untuk jatuh karena susah
mobilisasi.
a Data obyektif:Motorik/sensorik :
1) masalah dengan penglihatan.
2) Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek,
hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit.
3) Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah
dikenali.
4) Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi
suhu tubuh.
5) Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,
berkurang kesadaran diri.
6) Interaksi social
b Data obyektif : Problem bicara, ketidakmampuan berkomunikasi

3.1.3 Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum

1. Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran

2. Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,
kadang tidak bisa bicara
3. Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi

b. Pemeriksaan integumen

1. Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu
juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol
karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3 minggu

15
 2. Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
3. Rambut : umumnya tidak ada kelainan

c. Pemeriksaan kepala dan leher

1. Kepala : bentuk normocephalik

2. Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
3. Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)

d. Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing
ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan
refleks batuk dan menelan.
e. Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang
terdapat kembung.
f. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
g. Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

h. Pemeriksaan neurologi

Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.

3.1.4 Pemeriksaan diagnostic

1 Pemeriksaan radiologi

a CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel,

atau menyebar ke permukaan otak.

b MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.

c Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti

aneurisma atau malformasi vaskuler.

d Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung,

apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu

16
 tanda hipertensi kronis pada penderita stroke.

e Ultrasonografi Dopples (USG Doppler) mengidentifikasi penyakit

arteriovena (masalah sistem Arteri karotis, aliran darah atau timbulnya
plak dan arteriosklerosis

f Elektroensefalogram (EEG), mengidentifikasi masalah pada gelombang

otak dan memperlihatkan daerah Lesi yang spesifik.

2 Pemeriksaan laboratorium

a Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah dijumpai pada

perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.

b Pemeriksaan darah rutin

c Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia.

Gula darah dapat mencapai 250 mg dalajm serum dan kemudian
berangsur-angsur turun kembali.

d Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah.

3.2 Diagnosa Keperawatan

1 Bersihan jalan nafas tidak Efektif berhubungan dengan Sumbatan aliran

darah dan oksigen serebral yang ditandai dengan menurunnya reflek
mengunyah, Sesak nafas, lemas, pasien tidak bisa batuk dan mengeluarkan
dahak dan gelisah.
2 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,
kelemahan atau parestesia, dan paralisis spastis yang ditandai oleh hilangnya
rasa atau adanya sensasi tidak normal pada lengan dan tungkai, merasa
menurunnya intelijensi
3 Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi
serebral, kerusakan neuromuskular, hilangnya tonus otot, dan kelemahan
ditandai oleh bicara tidak jelas, agak pelo, bibir peyote
4 Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial,
dan perseptual kognitif yang ditandai oleh munculnya perasaan kurang
percaya diri, sulit berinteraksi dan berkomunikasi dengan orang sekitar

17
5 Defisit perawatan diri berhubungan dengan paralisis, hemiperasis,
quadriplegia yang ditandai dengan pasien mengeluh lemas dan lumpuh,
bedrest dan kerusakan anggota-anggota gerak.
6 Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi,
transmisi, dan/atau integrasi sensori dan stress psikologis ditandai dengan
perubahan ketajaman sensori, hambatan komunikasi, gelisah, perubahan pola
perilaku dan iritabilitas.
7 Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan menelan yang ditandai dengan pasien selalu
menolak makanan,adanya perubahan sensasi rasa, bising usus hiperaktif dan
kelemahan otot yang berfungsi untuk menelan atau mengunyah makanan
8 Risiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan tirah baring lama
9 Risiko tinggi cidera yang berhubungan dengan penurunan luas lapang
pandang, penurunan sensasi rasa (panas, dingin).

3.3 Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan
1. Bersihan jalan Tujuan : Setelah dilakukan 3350 Monitor Pernafasan
nafas tidak tindakan keperawatan 1. Monitor kecepatan,
Efektif selama 2 x 24 jam irama, kedalaman
berhubungan Bersihan jalan nafas klien dan kesulitan
dengan efektif: pernafasan.
Sumbatan Kriteria Hasil : 2. Monitor suara nafas
aliran darah 1. Tidak ada suara tambahan.
dan oksigen nafas tambahan 3. Berikan bantuan
serebral yang pada klien. resusitasi jika
ditandai dengan 2. Mempunyai jalan diperlukan
menurunnya nafas yang paten. 4. Berikan bantuan
reflek 3. Dapat terapi nafas jika
mengunyah, mengeluarkan diperlukan
Sesak nafas, secret secara 5. Posisikan pasien

18
lemas, dispnea, efektif. miring kesamping
adanya suara 4. Mempunyai irama sesuai indikasi untuk
nafas dan fekuensi nafas mencegah aspirasi.
tambahan, mata dalam batas 6. Kaji perlunya
terbelalak dan Normal. penyedotan pada
gelisah. 5. Dapat melakukan jalan nafas dengan
batuk Efektif auskultasisuara nafas
rongki di paru.

3140 Manajemen Jalan

nafas
1. Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi.
2. Buang secret dengan
memotivasi pasien
untuk melakukan
batuk atau menyedot
lender.
3. Insturksikan agar bisa
melakukan batuk
efektif
4. Posisikan untuk
meringankan sesak
nafas.
5. Monitor status
pernafasan dan
oksigenasi.
3160 Penghisapan Lendir
pada jalan Nafas.
1. Instruksikan kepada

19
 pasien untuk menarik
nafas dalam sebelum
dilakukan suction dan
gunakan oksigen
sesuai kebutuhan.
2. Monitor status
oksigen pasien, status
neurologis, status
mental, tekanan intra
cranial tekanan
perfusi cerebral dan
status hemodinamik.
3. Tentukan perlunnya
suction mulut atau
trachea
4. Imstuksikan pasien
dan keluarga untuk
melakukan suksion
jalan nafas
sebagaimana
mestinya.
Hambatan Tujuan : Setelah dilakukan 0840 Pengaturan Posisi
mobilitas fisik tindakan keperawatan 1. Tempatkan pasien
berhubungan selama 2 x 24 jam klien diposisi terapeutik
dengan kerusakan dapat melakukan yang sudah dirancang.
neuromuskuler, mobilisasi fisik. 2. Dorong pasien untuk
kelemahan atau Kriteria Hasil : terlibat dalam
parestesia, dan 1. berjalan dengan perubahan posisi
paralisis spastis jarak yang dekat pasien.
yang ditandai oleh (keliling kamar) 3. Monitor status
hilangnya rasa 2. berjalan lambat oksigenisasi
atau adanya 3. mempertahankan 4. Dorong untuk latihan

20
sensasi tidak berat badan ROM aktif dan pasif.
normal pada 4. Tingkat mobilitas 5. Jangan posisikan
lengan dan pasien meningkat, pasien pada posisi
tungkai, merasa keseimbangan yang dapat
menurunnya tubuh, posisi tubuh, meningkatkan nyeri.
intelijensi gerakan otot, 6. Minimalisirkan cedera
gerakan sendi. ketika memposisikan
5. klien dapat dan membalikkan
menggerakan jari tubuh pasien.
kaki, tangan, leher, 7. Kembangkan jadwal
bahu, lutut, tertulis terkait dengan
penggang, siku, reposisi tubuh pasien.
pergelangan tanga 8. Tempatkan lampu
pemanggil dalam
jangkauan pasien.

4310 Terapi Aktivitas

1. monitoring vital sign
sebelum dan sesudah
2. latihan dan lihat
respon pasien saat
latihan
3. konsultasikan dengan
fisioterapis
tentangrencana
ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
4. bantu klien untuk
menggunakan tongkat
saatberjalan dan
cegah terhadap cedera
5. ajarkan pasien atau

21
 tenaga kesehatan lain
tentang teknik
ambulasi
6. kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
7. latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLsecara mandiri
sesuai kemampuan
8. dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi
danbantu pemenuhan
kabutuhan ADL
9. berikan alat bantu bila
pasien memerlukan
10. ajarkan bagaimana
merubah posisi dan
berikanbantuan jika
diperlukan
Kerusakan Tujuan : Setelah dilakukan 4976 Peningkatan
komunikasi verbal tindakan keperawatan Komunikasi: Kurang
berhubungan selama 2 x 24 jam pasien Bicara
dengan kerusakan dapat berkomunikasi 1. Monitor kecepatan bicara,
sirkulasi serebral, dengan baik. tekanan, kecepatan,
kerusakan Kriteria Hasil : kuantitas, volume dan
neuromuskular, 1. Kata-katayang diksi.
hilangnya tonus digunakan 2. Instruksikan pasien agar
otot, dan tepat/sesuai dengan bicara pelan
kelemahan topik pembicaraan. 3. Ulangi apa yang
ditandai oleh 2. Kontak mata baik, disampaikan pasien agar
bicara tidak jelas, mau menatap lawan lebih akurat

22
agak pelo, bibir bicara 4. Ungkapkan pertanyaan
peyote 3. Klien dapat dimana pasien dapat
menginterpretasika menjawab dengan
n pembicaraan sederhana.
orang lain. 5. Kolaborasi bersama
4. Klien dapat keluarga/ahli terapis
menginterpretasika bahasa patologis untuk
n bahasa non verbal mengembangkan rencana
agar bisa berkomunikasi
efektif.
6. Koordinasi aktifitas-
aktifitas tim rehabilitasi

4720 Stimulasi Kognisi

1. Kaji kemampuan klien
menangkap dan menerima
isyarat non verbal dari
orang atau lawan bicara.
2. Bantu
klienmengidentifikasiinfor
masi yang diterima
3. Bantu klien
mengidentifikasi
interpretasi yang salah
terhadap pesan/informasi
yang diterima.
4. Bantu klien memperbaiki
interpretasi yang salah.
5. Berikan informasi yang
tepat, singkat dan
berurutan dari yang
sederhana sampai dengan

23
 yang kompleks.
6. Kuatkan dan ulangi
informasi/pesan yang
diberikan
7. Minta klien untuk
mengulang
pesan/informasi yang
diterimanya tersebut.
4920 Mendengarkan Aktif
1. BHSP
2. Buat tujuan interaksi
yang jelas
3. Buat suasana tenang.
4. Hindari hal-hal yang
negatif selama
interaksi
5. Dengarkan
pembicaraan klien
6. Gunakan teknik
validasi dan klarifikasi
7. Gunakan teknik
mengatakan secara
tidak langsung
8. Fokuskan
pembicaraan pada satu
topic.
9. Anjurkan untuk
berbicara pelan-pelan,
tenang dan jelas
10. Gunakan bahasa yang
konsisten pada saat
berinteraksi

24
 11. Anjurkan klien untuk
mempertahankan
kontak mata

Gangguan harga Tujuan : Setelah dilakukan Peningkatan Harga diri

diri berhubungan tindakan keperawatan 5400
dengan perubahan selama 2 x 24 jam harga 1. Monitor pernyataan
biofisik, diri pasien menjadi pasien tentang harga
psikososial, dan meningkat. diri
perseptual kognitif Kriteria hasil: 2. Dukung pasien untuk
yang ditandai oleh 1. Klien dapat bisa mengidentifikasi
munculnya Mengenali kekuatan pada diri
perasaan kurang kekuatan diri pasien.
percaya diri, sulit 2. Klien dapat 3. Dukung pasien untuk
berinteraksi dan Mengungkapkan terlibat dalam
berkomunikasi keinginan untuk memberikan afirmasi
dengan orang mendapatkan positif melalui
sekitar konseling pembicaraan pada diri
3. Klien Berpartisipasi sendiri dan secara
dalam pembuatan verbal.
keputusan tentang 4. Bantu pasien untuk
rencana asuhan mengidentifikasi
4. Tingkat rasa respon positif orang
percaya diri klien lain
meningkat. 5. Berikan hadiah atau
pujian terkait dengan
kemajuan pasien
dalam mencapai
tujuan
6. Fasilitasi lingkungan
dan aktivitas-aktivitas
yang akan

25
 meningkatkan harga
diri
7. Monitor tingkat harga
diri dari waktu ke
waktu.
8. Buat pernyataan
positif mengenai
pasien
Ketidakseimbanga Tujuan : Setelah dilakukan 1100 Manajemen Nutrisi
n Nutrisi kurang tindakan keperawatan 1. Tentukan status Gizi
dari kebutuhan selama 2 x 24 jam pasien dan
tubuh Kebutuhan Nutrisi pasien kemampuan pasien
berhubungan menjadi adekuat. untuk memenuhi gizi.
dengan Kriteria hasil: 2. Tentukan apa yang
ketidakmampuan 1. Tingkat energy menjadi preferensi
menelan yang pasien adekuat makanan untuk
ditandai dengan 2. Berat badan klien pasien.
pasien selalu bertambah 3. Tentukan jumlah
menolak 3. Memiliki nila kalori dan jenis nutrisi
makanan,adanya laboratorium dalam yang dibutuhkan
perubahan sensasi batas normal. untuk memenuhi
rasa, bising usus persyaratan gizi.
hiperaktif dan 4. Ciptakan lingkungan
kelemahan otot yang optimal saat
yang berfungsi mengkonsumsi
untuk menelan makanan.
atau mengunyah 5. Anjurkan pasien
makanan. untuk duduk dikursi
yang tegak dikursi
6. Monitor kalori dan
asupan makanan
7. Monitor terjadinya

26
 penurunan dan
kenaikan berat badan.

Defisit perawatan Tujuan : Setelah dilakukan 1800 Bantuan Perawatan

diri berhubungan tindakan keperawatan diri
dengan paralisis, selama 2 x 24 jam pasien 1. Pertimbangkan
hemiperasis, dapat melakukan budaya pasien ketika
quadriplegia yang perawatan diri sesuai meningkatkan
ditandai dengan kemampuannya: perawatan diri
pasien mengeluh Kriteria Hasil: 2. Monitor kemampuan
lemas dan lumpuh, 1. Klien Menerima pasien perawatan diri
bedrest dan bantuan atau secara mandiri
kerusakan perawatan total dari 3. Dorong pasien untuk
anggota-anggota pemberi asuhan, melakukan aktivitas
gerak. jika diperlukan sehari-hari sesuai
2. Klien batas kemampuan
Mengungkapkan 4. Ciptakan rutinitas
secara verbal aktivitas perawatan
kepuasan tentang diri
kebersihan tubuh 5. Ajarkan keluarga
dan hygiene oral untuk mendukung
3. Klien dapat kemandirian dengan
Mempertahankan membantu ketika
mobilitas yang pasien tidak mampu
diperlukan untuk melakukannya.
kekamar mandi dan
menyediakan 1801 Bantuan Perawatan
perlengkapan Diri: Mandi/kebersihan
mandi 1. Berikan bantuan
4. Klien Mampu sampai pasien bener-
menghidupkan dan benar mampu

27
 mengatur pancaran melakukan perawatan
dan suhu air diri
5. Klien mampu 2. Letakkan sabun,
Membersihkan dan handuk, deodorant,
mengeringkan alat cukur, dan
tubuh peralatan lain yang
6. Klien mampu dibutuhkan di
Melakukan samping tempat tidur
perawatan mulut atau di kamar mandi
dan Menggunakan 3. Fasilitasi pasien
deodorant menyikat gigi, jika
perlu Cukur pasien,
jika diindikasikan
4. Tawarkan untuk
mencuci tangan
setelah eliminasi dan
sebelum makan.
Gangguan persepsi Tujuan : Setelah dilakukan 2660 Manajemen Sensasi
sensori tindakan keperawatan Perifer
berhubungan selama 2 x 24 jam pasien 1. Dorong pasien
dengan perubahan dapat menunjukkan menggunakan bagian
resepsi, transmisi, orientasi kognitif yang tubuh yang tidak
dan/atau integrasi baik: terganggu
sensori dan stress Kriteria hasil : 2. Instruksikan pasien
psikologis ditandai 1. Berinteraksi secara dan keluarga untuk
dengan perubahan sederhana dengan menjaga posisi tubuh
ketajaman sensori, orang lain. ketika saat mandi,
hambatan 2. Pasien dapat berbaring dan
komunikasi, memperlihatkan mengubah posisi.
gelisah, perubahan pengaturan pikiran 3. Diskusikan atau
pola perilaku dan yang logis. identifikasi penyebab
iritabilitas. 3. Mengompensasi sensasi abnormal atau

28
defisit sensori perubahan sensasi
dengan yang terjadi.
memaksimalkan 4. Monitor Kemampuan
indra yang tidak BAB dan BAK
rusa 5. Lindungi tubuh dari
perubahan suhu yang
ekstrim
6. Berikan obat
analgesic,
Kortikosreoid,
antikonsulvan, anti
depresan sesuai
kebutuhan

6480 Manajemen
Lingkungan
1. Identifikasi kebutuhan
keamanan
pasien,berdasarkan
tingkat fungsi fisik
dan fungsi kognitif
serta riwayat perilaku
pasien.
2. Ciptakan lingkungan
yang aman bagi
pasien.
3. Kendalikan atau
cegah kebisingan
yang tidak diinginkan.
4. Batasi pengunjung.
5. Izinkan orang terdekat
untuk tinggal dengan

29
 pasien.
6. Edukasi pasien dan
keluarga mengenai
penrubahan/tindakan
sehingga mereka tidak
akan dengan sengaja
mengganggu
lingkungan yang
direncanakan.
Risiko gangguan Tujuan : Setelah dilakukan 6610 Identifikasi Resiko
integritas kulit tindakan keperawatan 1. Identifikasi adanya
yang berhubungan selama 2 x 24 jam Resiko sumber-sumber
dengan tirah infeksi tidak ditemukan: agensi untuk
baring lama 1. Pasien akan membantu
enunjukkan menurunkan faktor
rutinitas perawatan resiko
kulit atau 2. Instruksikan faktor
perawatan luka resiko dan rencana
yang optimal untuk mengurangi
2. Tidak ada lepuh faktor resiko
atau maserasi pada 3. Pertimbangkan
kulit pemenuhan terhadap
3. Berat badan dalam perawatan dan medis
rentan normal dan keperawatan
(Klien dapat 4. Identifikasi strategi
mempertahankan koping yang
nutrisi) digunakan
5. Diskusikan dan
rencanakan aktivitas-
aktovitas pengurangan
resiko
6. Rencanakan tindak

30
 lanjut strategi dan
aktivitas faktor resiko.

Risiko cidera yang Tujuan : Setelah dilakukan 4978 Peningkatan

berhubungan tindakan keperawatan Komunikasi : Penglihatan
dengan penurunan selama 2 x 24 jamResiko 1. Lakukan atau atur
luas lapang Jatuh dapat berkurang. pengkajian dan skrining
pandang, Kriteria Hasil : penglihatan secara rutin.
penurunan sensasi 1. Pandangan kabur dari 2. Sediakan ruangan dengan
rasa (panas, skala 1 (Berat) menuju pencahayaan yang
dingin). skala 4 (ringan). memadai.
2. Penglihatan terganggu 3. Meminimalkan cahaya
dari skala 1 (berat) silau (yaitu menawarkan
menuju skala 4 kacamata atau memasang
(ringan). penutup jendela).
3. Tekanan pada mata 4. Gambarkan lingkungan
dari skala 1 (berat) pada pasien.
menuju skala 4 5. Hindari menata ulang
(ringan). item-item di lingkungan
sekitar.

3.4 Evaluasi
Evaluasi keperawatan merupakan kegiatan dimana dalam menilai
tindakan perawatan yang telah dilakukan, untuk mengetahui pemenuhan
kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.
Dalam Evaluasi keperawatan menggunakan format SOAP atau data Subjektif,
Objektif, analisa dan planning kedepannya. Jika masalah telah teratasi maka
intervensi yang dilakukan dapat dihentikan apabila belum teratasi perlu dilakukan
pembuatan rencana kedepannya. Adapun Hasil yang diharapkan dalam evaluasi
keperawatan pada penyakit stroke antara lain:

31
1. Mencapai peningkatan mobilisasi
a Kerusakan kulit terhindar, tidak ada kontraktur dan footdrop
b Berpartisipasi dalam program latihan
c Mencapai keseimbangan saat duduk
d Penggunaan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya
fungsi pada sisi yang hemiplegia
2. Tidak mengeluh adanya nyeri bahu
a Adanya mobilisasi bahu: Latihan bahu
b Lengan dan tangan dinaikkan sesuai interval
3. Dapat merawat diri dalam bentuk perawatan kebersihan dan menggunakan
adaptasi terhadap alat-alat
4. Pembuangan kandung kemih dapat diatur.
5. Berpartisipasi dalam program meningkatkan kognitif
6. Adanya peningkatan komunikasi
7. Keluarga memperlihatkan tingkah laku yang posotif dan menggunakan
mekanisme koping
a Mendukung program latihan
b Turut aktif ambil bagian dalam proses rehabilitasi
8. Tidak terjadi Komplikasi
a Tekanan darah dan kecepatan jantung dalam batas normal untuk pasien
b Gas darah arteri dalam batas normal.

32
3.5 Pathway

34
 Infark batang otak

Nervus 1 Nervus 2 Nervus Nervus 7 Nervus 8 Nervus Nervus 5 Nervus 12

3, 4, 6 9, 10, 11
Daya Penurunan Pendengaran dan
Penurunan Menurunnya
Penciuman daya keseimbangan
lapang reflek
menurun penglihatan menurun Kemampuan
pandang mengunyah
Penuruan menelan
Resiko Reflek thd 2/3 fungsi menurun Tersedak
tinggi cahaya pengecap
cedera menurun lidah dan
Obstruksi
Gangguan Perubahan menutupnya
jalan nafas
persepsi ukuran kelopak Anoreksia
sensori pupil mata
Bersihan jalan
Nutrisi kurang dari nafas tidak efektif
Bola mata tdk
kebutuhan tubuh
dapat mengikuti
perintah

35
 BAB 4. ASUHAN KEPERAWATAN
4.1 Pengkajian
4.1.1 Identitas Klien
Nama : Ny. M No. RM : 68409
Umur : 52 tahun Pekerjaan : PNS
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 5-10-2015
Pendidikan : S1 Tanggal Pengkajian : 6-10-2015
Alamat : Dukuh Dempok Sumber Informasi : Keluarga klien
Wuluhan

4.1.2 Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
CVA Hemoragik (2nd attack)

2. Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran

3. Riwayat penyakit sekarang:

Keluarga mengatakan setelah bangun tidur di pagi hari klien secara tiba-
tiba tidak sadarkan diri dan terdapat kejang disertai keluar busa dari
mulut.Kemudian keluarga membawa klien ke puskesmas Wuluhan dan
dari puskesmas wuluan dilakukan rujukan ke Rs. Dr. Soebandi.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien memiliki riwayat stroke sejak 4 tahun lalu, dan tubuh bagian kiri
mengalami kelemahan, bicara lancar, dan tidak mampu untuk mobilisasi
ke tempat lain sendirian dan harus di bantuk keluarga saat mobilisasi.

b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

36
 Keluarga menyampaikan bahwa klien tidak memiliki alergi apapun

c.Imunisasi:
Keluarga menyampaikan bahwa klien mendapatkan imunisasi lengkap.

d.Kebiasaan/pola hidup/life style:

Keluarga menyampaikan klien dalam kesehariannya bekerja sebagai
seorang guru, klien jarang olahraga. Pemenuhan kebutuhan makan sudah
diatur oleh keluarga untuk tidak makan-makanan yang dapat menaikkan
tekanan darah seperti makanan asin dan berlemak.

e. Obat-obat yang digunakan:

keluarga menyampaikan selama dirumah klien dirawat oleh keluarga dan
sesekali dilakukan pemeriksaan oleh dokter setempat. Obat yang
direkomendasikan adalah Citicoline, piracepam, asam traneksamat, cairan
manitol, kortikostreroid.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga menyampaikan bahwa keluarga sebelumnya juga banyak yang
memiliki riwayat stroke dan masalah jantung. Kakak klien meninggal
karena terkena stroke, adik klien meninggal karena serangan jantung, dan
ibu klien meninggal karena stroke.

Genogram:

37
Keterangan:
= Laki-laki = Perempuan
= Meninggal = Tinggal serumah

4.1.3 Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Keluarga menganggap sehat adalah suatu keadaan dimana klien dapat
bekerja lagi dan beraktivitas seperti beasanya.Keluarga mengatakan bila
sakit selalu diperiksakan ke pelayanan dan petugas kesehatan.
2. Interpretasi: keluarga mampu mengambil keputusan pemeliharaan
kesehatan yang benar. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)
- Antropometeri :
LILA= 30 cm, hasil presentasi LILA adalah 30/standart LILA
perempuan (28,5) x 100% didapatkan 105%
Interpretasi :hasilpengukuran LILA menunjukkan satatus gizi
klien masih dalam batas normal
BB : 60 kg
- Biomedical sign :
Hb= 13,0 gr/dl, GDS= 103 mg/gl, leukosit= 13,4 109/L,
Hematokrit= 39,9 %,
Interpretasi : hasil yang tidak abnormal ditemukan adanya
peningkatan jumlah leukosit (nilai normal 45-11,0 109/L) yang
mengambarkan adanya proses infeksi dalam tubuh
- Clinical Sign :
Anemis (-), ikterus (-), klien tidak sadarkan diri, kontur kulit
normal
Interpretasi :

38
 Masalah yang dialami klien saat ini adalah tidak sadarkan diri
sehingga semua kebutuhan nutrisinya harus di bantu petugas
kesehatan.
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Klien tidak makan sama sekali sejak masuk ke rumah sakit karena
kondisi yang tidak stabil dan tidak sadarkan diri. Klien hanya
mendapatkan intake cairan melalui cairan infus 1000 cc sehari.
Interpretasi :
Intake nutrisi klien tidak adekuat

3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi : tidak terkaji karena menggunakan kateter
- Jumlah : 150 cc
- Warna : kuning
- Bau : berbau urine
- Karakter : cair seperti urine normal
- BJ : tidak terkaji
- Alat Bantu : klien terpasang kateter urine
- Kemandirian : dibantu total karena penurunan kesadaran
- Lain : urea 17 gr/24 h (normal gr/24 h), BUN=8 mg/dl
(normal 6-20 mg/dL)

BAB
- Frekuensi : klien belum BAB sama sekali sejak MRS
- Jumlah :-
- Konsistensi :-
- Warna :-
- Bau :-
- Karakter :-
- BJ :-

39
 - Alat Bantu :-
- Kemandirian : dibantu total karena penurunan kesadaran
- Lain : peristaltik usus 2 x/menit

Interpretasi :
Pola eliminasi BAB klien terganggu karena belum BAB sama sekali, dan
kadau urea dalam urine turun menunjukkan kerja ginjang yang menurun.

Balance cairan:
IWL: 15 x 60 kg= 900/24= 37,5cc/jam
24 jam
Intake cairan: air metabolism: 5 cc x 60 kg (BB)= 300cc
Infus : 1000 cc
Injeksi obat : 10 cc
Total : 1310cc

Output cairan: urine : 150 cc

BAB : 0 cc
IWL : 37,5 cc
Total : 187,5 cc

Balance cairan= intake-output= 1310 -187,5 = 1.122,5 cc

4. Pola aktivitas & latihan

Klien mengalami penurunan kesadaran sehingga tidak bisa melakukan
aktivitas sama sekali.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting

40
 Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi : Kebutuhan oksigenasi klien dibantu dengan
pemberian oksigen dengan sungkup masker rebreathing
Fungsi kardiovaskuler : Tekanan darah= 200/100 mmHg, nadi= 80, bunyi
S1 S2 tunggal
Terapi oksigen : Klien mendapatkan terapi O2 6 L/menit
Interpretasi :Klien mengalami keterbatasan dalam mobilisasi fisik,
penurunan kesadaran, ketidakmampuan dalam
pemenuhan ADL
5. Pola tidur & istirahat
Durasi : Pasien mengalami penurunan kesadaran dan hanya
membuka mata sebentar lalu terpejam kembali
Gangguan tidur : Klien terkadang bangun ketika terjadi kejang
Keadaan bangun tidur : Keadaan bangun tidur tidak terkaji
Interpretasi : Pola tidur dan istirahat pasien dalam waktu yang lama
karena pasien tidak sadarkan diri

6. Pola kognitif & perseptual

Fungsi Kognitif dan Memori :Sebelum masuk rumah sakit kemampuan
kognitif klien masih baik seperti masih bisa berhitung,
mengingat kejadian tertentu. Ketika masuk rumah sakit
klien sudah tidak sadarkan diri sehingga kemampuan
kognitif klien tidak terkaji
Fungsi dan keadaan indera : keadaan indra penglihatan reflek cahaya
masih ada dan isokor. Keadaan mata dan telinga bersih.

41
 Interpretasi : keadaan fisik indra masih bagus dan fungsi indra tidak
terkaji secara penu karena klien tidak sadarkan diri
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri : keluarga menyampaikan ketika sakit stroke, klien masih
bisa merasa bahagia dan sering tertawa
Identitas diri : sebagai seorang nenek
Harga diri : ketika sakit stroke empat tahun yang lalu klien tidak pernah
merasa minder atau susah
Ideal Diri : menjadi seorang nenek yang baik untuk cucunya
Peran Diri : kebiasaan dirumah klien memomong cucunya
Interpretasi : gangguan pemenuhan kebutuhan diri karena klien tidak
sadarkan diri

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas :tidak ada gangguan dan hubungan dengan suami
harmonis.
Fungsi reproduksi : siklus mens klien masih terus berjalan
Interpretasi : pola seksualitas dan reproduksi klien normal

9. Pola peran & hubungan

Anak klien mengatakan bahwa hubungan klien baik dengan keluarganya
dan lingkungan sekitarnya
Interpretasi : pola peran dan hubungan baik
10. Pola manajemen koping-stress
Keluarga menyampaikan bahwa klien adalah seorang yang sabar dan
jarang sekali marah.
Interpretasi : tidak ada masalah pola manajemen koping stress
11. System nilai & keyakinan
Keluarga meyakini bahwa sakit yang dialami klien sekarang adalah ujian
dari Tuhan
Interpretasi : sistem nilai dan keyakinan baik

42
4.1.4 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Klien mengalami penurunan kesadaran dengan nilai GCS= 2 1 2
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 200/100 mm/Hg
- Nadi : 80 X/mnt
- RR : 28 X/mnt
- Suhu : 37,2 C

Interpretasi :Hasil pengukuran tekanan darah menunjukkan klien

mengalami hipertensi derajat 3 (180)

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi: Keadaan rambut dan hygyne kepala bersih, warna rambut hitam,
distribusi merata di seluruh kepala, distribusi agak jarang, rambut
tidak mudah rontok, bersih, dan bentuk kepala simetris.
Palpasi: tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak terkaji

2. Mata
Inspeksi: mata normal, tidak ada edema pappebra, icterus (-), anemis (-),
pupil isokor, posisi mata simetris.
Palpasi: nyeri tekan bola mata tidak dapat dikaji

3. Telinga
Inspeksi: telinga simetris, lubang telinga bersih
Palpasi: nyeri tekan tidak dapat dikaji

4. Hidung
Inspeksi: hidung simetris terpsang NGT, keadaan bersih

43
5. Mulut
Inspeksi: mulut terbuka, lidah klien sedikit menutupi jalan napas sehingga
mendengkur, kebersihan mulut dan gigi kurang, klien bau mulut.

6. Leher
Ispeksi: Tidak ada pembesaran tyroid dan retensi vena
Palpasi: tidak teraba adanya pembesaran tyroid dan retensi vena

7. Dada
Inspeksi: bentuk dada simetris, pengembagan dada simetris
Palpasi: nyeri tekan dan adanya masa tidak terkaji
Perkusi: lapang paru sonor, jantung pekak
Auskultasi: suara napas stridor, suara jantung S1 dan S2 tunggal

8. Abdomen
Inspeksi: perut sedikit buncit, dan tidak ada jejas
Auskultasi: peristaktik usus 2x/menit
Palpasi: tidak terkaji
Perkusi: timpany

9. Urogenital
Volume urine dalam kantung urine 150 cc dalam sehari, warna dan bau
urine normal

10. Ekstremitas
Kekuatan otot tidak terkaji, kaki kiri yang terpasang infus bengkak karena
ekstravasasi

11. Kulit dan kuku

Turgor kulit elastis, tidak ada lesi, kondisi kulit lembab.

44
 12. Keadaan lokal
Klien berbaring ditempat tidur, terpasang infus di kaki kiri, terpasang
NGT, dan kateter urine.

13. Neurologis
a. Status mental dan emosi
Status mental dan emosi klien tidak terkaji karena klien tidak sadarkan
diri
b. Pengkajian saraf kranial
c. N. I (Olfaktori) : tidak terkaji
d. N. II (Optikus) : tidak terkaji
e. N. III (Okulomotoris): isokor, reflek cahaya (+)
f. N. IV (Trochlearis) : tidak terkaji
g. N.V (Trigeminus): tidak terkaji
h. N. VI (Abdusen) : tidak terkaji
i. N. VII (Fasialis) : tidak terkaji
j. N. VIII (Verstibulocochlearis) : tidak terkaji
k. N. IX (Glosofaringeus) : tidak terkaji
l. N. X (Vagus) : tidak terkaji
m. N. XI (Asesoris) : tidak terkaji
n. N. XII (Hipoglosus) : tidak terkaji

o. Pemeriksaan reflex
Hofman (-), tromer (-), Reflek bubinzki (+), reflek chaddock (+), reflek
reflek Gordon (+).
4.2 Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)
Infus PZ 20 tpm 1500 cc
Infus manitol 5x100 cc
Injeksi asam traneksamat 3x200 mg
Injeksi antrain 3 x 1 ampul

45
 Ceremax 50 ml, injeksi melalui syring pum kecepatan 2,1 ml/jam
Injeksi ranitidine 50 mg

4.3 Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)

No Jenis Hasil Nilai normal
pemeriksaan (rujukan)
Nilai satuan
1 Hb 13,0 13,5- gr/dL
17,5
2 LEK 13,4 45-11.0 109/L
3 HCT 39,9 41-53 %
4 BUN 8 6-20 gr/dL
5 Urea 17 24-43 gr/24 h

4.4 Analisa Data

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Perdarahan Penurunan
- Keluarga mengatakan bahwa subaraknoid perfusi jaringan
pasien sejak masuk rumah serebral
sakit (5 Oktober 2015) tidak Suplai O2
sadarkan diri dan tidak menurun
menanggapi respon dari
keluarga. Infark serebral
DO:
- Keadaan umum: penurunan Penurunan perfusi
kesadaran, GCS 2-1-2 jaringan serebral
- Pemeriksaan tanda-tanda
vital didapatkan,

46
 TD:200/100 mm/Hg, Nadi:
80 X/mnt, RR: 28
X/mnt, Suhu: 37,2 C

2 DS: Depresi saraf Jalan napas tidak

- Keluarga menyampaikan kardiovaskular efektive
klien saat tidur terkadang dan pernapasan
nafasnya terlihat sesak dan
berat Kemampuan
DO batuk menurun,
- RR: 28 x/mnt lidah menutup
- Klien terlihat sulit untuk jalan napas,
bernapas produksi sekret
- Suara napas stridor
Jalan napas tidak
efektive
3 DS: Penurunan perfusi Resiko ketidak
- Keluarga menyampaikan jaringan serebral seimbangan
pasien sejak masuk rumah nutrisi kurang
sakit tidak makan dan Penurunan dari kebutuhan
minum sama sekali karena kesadaran tubuh
tidak sadarkan diri.
Respon pasien
DO:
lapar dan menelan
- Keadaan umum: penurunan
terganggu
kesadaran, GCS 2-1-2
- Pemeriksaan tanda-tanda
Intake tidak
vital didapatkan,TD:200/100
adekuat
mm/Hg, Nadi: 80 X/mnt,
RR: 28 X/mnt, Suhu:
Resiko ketidak
37,2 C
seimbangan

47
 nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
DS: Penurunan Resiko kerusakan
- Keluarga mengatakan pasien tidak perfusi jaringan integritas kulit
dapat bergerak sama skali serebral
DO:
- Keadaan umum: penurunan Penurunan
kesadaran, GCS 2-1-2 kesadaran

Betrest total

Penekanan
jaringan setempat
yang lama

Resiko kerusakan
integritas kulit
DS: Penurunan Resiko Sindrom
- Keluarga mengatakan pasien tidak perfusi jaringan disuse
dapat bergerak sama skali serebral
DO:
- Keadaan umum: penurunan Penurunan
kesadaran, GCS 2-1-2 kesadaran

Tergantung total

Sendi jarang
digerakkan

Paralisis

48
 Resiko sindrom
disuse

4.5 Diagnosa Keperawatan

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):
No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan
perumusan pencapaian
1 Penurunan perfusi jaringan 5 Oktober
serebral berhubungan 2015
dengan adanya perdarahan
subaraknoid dan kurangnya
suplai O2 ke jaringan otak

2 Bersihan jalan napas tidak 5 Oktober

efektif berhubungan dengan 2015
penurunan penurunan
energi, dan paralisis otot.

3 Resiko ketidak seimbangan 5 Oktober

nutrisi kurang dari 2015
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake
tidak adekuat akibat
penurunan kesadaran

4 Resiko kerusakan integritas 5 Oktober

kulit berhubungan dengan 2015
penekanan jaringan setempat
dalam waktu yang lama dan
ketidakmampuan
mengandalikan

49
 neuromuskular

5 Resiko sindrom disuse 5 Oktober

berhubungan dengan 2015
kerusakan neuromuskular ,
kerusakan saraf motorik.

4.6 Perencanaan Keperawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
1 Penurunan Tujuan: perfusi jaringan a. Pantau adanya tanda- a. Mencegah terjadinya
perfusi serebral dan status tanda penurunan penuruan perfusi
jaringan sirkulasi klien membaik perfusi serebral serebral lebih buruk
serebral Kriteria Hasil: b. Observasi tanda-tanda b. Deteksi dini
berhubungan a. Terpelihara dan vital penurunan perfusi
dengan adanya meningkatnya tingkat c. Pantau intake-output serebral
perdarahan kesadaran, kognisi dan cairan, balance tiap 24 c. Membantu
subaraknoid fungsi sensori / motor. jam menstabilkan perfusi
dan kurangnya b. Menampakan d. Pertahankan posisi jaringan serebral
suplai O2 ke stabilisasi tanda vital tirah baring pada d. Membantu drainage
jaringan otak dan tidak ada PTIK. posisi anatomis atau vena untuk
c. Peran pasien posisi semifowler 15- mengurangi kongesti
menampakan tidak 30 derajat vena
adanya kemunduran / e. Hindari valsava e. Mengurangi
kekambuhan maneuver seperti terjadinya
batuk, mengejan peningkatan TIK
yang dapat
memperburuk perfusi
jaringan serebral

50
2 Bersihan jalan Tujuan: jalan napas a. Kaji dan pantau a. Mengetahui letak
napas tidak pasien bersih tanpa pernapasan, reflek sekret, jumlah sekret,
efektif hambatan batuk dan sekresi dan penyebab
berhubungan Kriteria Hasil: b. Posisikan tubuh dan menumpuknya sekret
dengan 1. Pasien kepala untuk b. Mencegah terjadinya
penurunan memperlihatkan menghindari obstruksi resiko aspirasi dan
penurunan kepatenan jalan napas. jalan napas dan menghindari
energi, dan 2. Ekspansi dada memberikan obstruksi jalan napas
paralisis otot. simetris. pengeluaran sekresi c. Mengurangi dan
3. Bunyi napas bersih yang optimal. membebaskan sekret
saat auskultasi. c. Penghisapan sekresi d. Memenuhi kebutuhan
4. Tidak terdapat tanda d. Berikan oksigenasi oksigen pasien
distress pernapasan. sesuai advis. e. Menganalisa
e. Pantau AGD dan Hb keseimbangan asam
sesuai indikasi basa akibat gangguan
pernafasan/metabolik
(PH, PaCO2, PAO2,
SO2, HCO3, dan BE)

3 Resiko ketidak Tujuan: Nutrisi klien a. Tentukan kemampuan a. Mencegah terjadinya

seimbangan terpenuhi klien dalam aspirasi akibat
nutrisi kurang Kriteria hasil: mengunyah, menelan makanan.
dari kebutuhan a. Berat badan dapat dan reflek batuk
tubuh dipertahankan/ditingka b. Letakkan posisi b. Memudahkan untuk
berhubungan tkan kepala lebih tinggi menelan dan dan
dengan intake b. Hb dan albumin dalam pada waktu, selama mencegah tersedak
tidak adekuat batas normal dan sesudah makan c. Menghindari resiko
akibat c. Klien menunjukkan c. Bantuan makan aspirasi karena klien
penurunan tindakan untuk melalui selang NGT tidak ada reflek
kesadaran meningkatkan asupan d. Berikan makanan menelan
nutrisi yang lunak atau cair d. Meringankan kerja

51
 e. Kolaborasi pemberian lambung dan
cairan IV menghindari respon
mual muntah
e. Memenuhi
kebutuhan cairan
klien

4. Resiko Tujuan: Kerusakan a. Jaga kebersihan kulit a. Mencegah kulit agar

kerusakan agar tetap bersih dan tidak digunakan
integritas kulit dapat
integritas kulit kering sebagai sarang
membaik mikroorganisme
berhubungan
b. Mobilisasi pasien
dengan Kriteria hasil:
(ubah posisi b.mengurangi penekanan
penekanan a.integritas kulit yang baik pasien) setiap dua yang terjadi pada kulit
jaringan bisa dipertahankan jam sekali c.menghindari kulit
setempat (sensasi, elastisitas,
agar tidak terjadi lesi
dalam waktu temperatur, hidrasi, c. Monitor kulit adanya
yang lama dan pigmentasi). kemerahan d. memenuhi kebutuhan
ketidakmampu nutrisi klien
b. perfusi jaringan baik d. Monitor status nutrisi
an e. membantu klien agar
mengandalikan c. mampu melindungi kulit klien
kulit tidak kering
dan mempertahankan
neuromuskular
kelembaban kulit dan e. Oleskan lotion atau
perawatan alami. minyak/baby oil pada
daerah yang tertekan

5. Resiko Tujuan : Kerentanan a.Jaga TTV klien agar a.menstabilkan kondisi

sindrom disuse terhadap penyimpangan tetap normal klien agar tidak terjadi
berhubungan sistem tubuh akibat koma atau penurunan
inaktivitas b.pantau asupan nutrisi kesadaran yang berlebih
dengan
muskuloskeletal menurun. untuk memastikan
kerusakan sumber energi b. membuat tubuh agar
neuromuskular Kriteria hasil : tetap dalam fungsi yang
, kerusakan a.faktor resiko dapat sesuai untuk
saraf motorik. dikendalikan dan pasien meminimalisir
tidak akan mengalami penyimpangan sistem
sindrom disuse, yang tubuh
dibuktikan oleh hasil daya
tahan, dampak imobilitas,
fisiologis dan
psikokognitif.
b. pasien akan
menunjukkan dampak

52
 imobiltas : fisologis, yang
dibuktikan oleh indicator
sebagai berikut (sebutkan
1-5 :sangat berat, berat,
sedang, ringan, atau tidak
ada)

4.7 Catatan Perkembangan

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

Selasa, 6 Dx 1: Jam: 20.30
Oktober a. Observasi tanda-tanda vital S: klien masih
2015 TD: 200/100, nadi=80x/menit tidak sadarkan diri
b. Pertahankan posisi tirah baring O: TD: 200/100,
pada posisi anatomis atau posisi nadi=80x/menit,
semifowler 15-30 derajat klien terlihat lebih
Hasil: klien diposisikan Aulia rileks
semifoler 15 derajat A: Masalah
c. Kolaborasi pemberian obat teratasi sebagian
untuk mengontrol tekanan darah P: Lanjutkan
Hasil: pemberian ceremax 50 intervensi
ml, melalui syring pump 2,1
ml/jam untuk defisit neurologik
iskemik karena vasospasme
serebral setelah perdarahan
subaraknoid
Selasa, 6 Dx: 3 Jam: 20.30
Oktober a. Bantuan makan melalui selang S: -
2015 NGT O: makan melalui
Hasil: klien sudah di bilas NGT diberikan
lambung dengan hasil bersih, berupa susu

53
 klien masuk intake susu 200 ml sebanyak 200 cc
b. Berikan makanan yang lunak Aulia A: Masalah resiko
atau cair ketidak
Hasil: makanan susu seimbangan nutrisi
dimasukkan lewat NGT kurang dari
c. Kolaborasi pemberian cairan IV kebutuhan tubuh
Hasil: mendapatkan PZ 1500 cc, teratasi sebagian
Infus manitol 5x100 cc P: Lanjutkan
intervensi
Selasa, 6 Dx 4 : Aulia Jam 21.00
Oktober S : keluarga
a.Posisikan tubuh atau memobilisasi
2015 menyampaikan
tubuh untuk mengindari resiko
kulit pasien tidak
integritas kulit.
lembab dan
kemerahan tidak
Hasil : pasien dimiringkan ke kanan
seperti kemarin
dan ke kiri
O : penyekaan
b.berikan lotion atau bersihkan pada yang dilakukan
bagian tubuh yang terkena pada bagian tubuh
penekanan yang mengalami
penekanan
A : masalah resiko
kerusakan
integritas kulit
teratasi sebagian
P : Lanjutkan
intervensi

Selasa, 6 Dx 5 : Aulia Jam: 20.30

Oktober 1. Observasi tanda-tanda vital S: klien masih

54
2015 TD: 200/100, nadi=80x/menit tidak sadarkan diri
d. Pertahankan posisi tirah baring O: TD: 200/100,
pada posisi anatomis atau posisi nadi=80x/menit,
semifowler 15-30 derajat klien terlihat lebih
Hasil: klien diposisikan rileks
semifoler 15 derajat A: Masalah
teratasi sebagian
P: Lanjutkan
intervensi
Rabu, 7 Dx 2: Jam: 14.00
Oktober a. Posisikan tubuh dan kepala S: keluarga
2015 untuk menghindari obstruksi menyampaikan
jalan napas dan memberikan kondisi klien
pengeluaran sekresi yang masih sudah lebih
optimal. baik dari kemarin,
Hasil: kepala klien diposisikan Aulia sekarang lebih
miring ke samping dan posisi tenang
sim O:
b. Berikan oksigenasi sesuai advis - Klien terlihat
Hasil: klien mendapatkan 6 lebih tenang
L/menit A: Masalah
bersihan jalan
napas teratasi
sebagian
P:lanjutkan
intervensi
Rabu, 7 Dx: 1 Jam: 14.00
Oktober a. Observasi tanda-tanda vital S: klien masih
2015 TD: 140/100, nadi=80x/menit tidak sadarkan diri
b. Kolaborasi pemberian obat O: TD: 140/90,

55
 untuk mengontrol tekanan darah nadi= 76x/menit,
Hasil: pemberian ceremax 50 Aulia klien terlihat lebih
ml, melalui syring pump 2,1 rileks
ml/jam untuk defisit neurologik A: Masalah
iskemik karena vasospasme teratasi sebagian
serebral setelah perdarahan P: Lanjutkan
subaraknoid intervensi
Rabu, 7 Dx 4 : Jam 14.00
Oktober S : keluarga
a.Posisikan tubuh atau memobilisasi
2015 menyampaikan
tubuh untuk mengindari resiko
kulit pasien tidak
integritas kulit.
lembab dan tidak
ada kemerahan
Hasil : pasien dimiringkan ke kanan
O : penyekaan
dan ke kiri
yang dilakukan
b.berikan lotion atau bersihkan pada
pada bagian tubuh
bagian tubuh yang terkena
yang mengalami
penekanan
penekanan
A : masalah resiko
kerusakan
integritas kulit
teratasi
P : menghentikan
intervensi

Rabu, 7 Dx 5 : Aulia Jam 14.00

Oktober S : keluarga
a.Gunakan latihan gerak sendi pasif
2015 mengatakan
untuk menghilangkan ketegangan
bahwa otot pada
otot
ekstremitas tidak

56
 mengalami
Hasil : pasien dilakukan gerak
kekakuan.
ROM pasif
O : pasien
dilakukan ROM
b.Hindari aktivitas perawatan
pasif ringan
selama jadwal waktu istirahat
A : Masalah resiko
sindrom disuse
teratasi sebagian
P : Lanjutkan
intervensi

Rabu, 7 Dx: 3 Jam: 14.00

Oktober a. Bantuan makan melalui selang S: -
2015 NGT O: makan melalui
Hasil: klien masuk intake susu NGT diberikan
400 ml berupa susu
b. Berikan makanan yang lunak sebanyak 500 cc
atau cair Aulia A: Masalah resiko
Hasil: makanan susu dan bubur ketidak
dimasukkan lewat NGT seimbangan nutrisi
c. Kolaborasi pemberian cairan IV kurang dari
Hasil: mendapatkan PZ 1500 cc kebutuhan tubuh
teratasi sebagian
P: Lanjutkan
intervensi
Kamis, 8 Dx 1: Jam: 14.00
Oktober a. Observasi tanda-tanda vital S: klien masih
2015 TD: 170/90, nadi=84 x/menit, tidak sadarkan diri
Hasil: suhu 36,9 0C O: TD: 150/90,
b. Pertahankan posisi tirah baring nadi=84 x/menit,

57
 pada posisi anatomis atau posisi suhu 36,7 0C, GCS
semifowler 15-30 derajat Aulia 212
Hasil: klien diposisikan A: masalah
semifoler 15 derajat penurunan perfusi
c. Kolaborasi pemberian obat jarringan teratasi
Hasil: pemberian ceremax 50 sebagian
ml, melalui syring pump 2,1 P: Lanjutkan
ml/jam untuk defisit neurologik intervensi
iskemik karena vasospasme
serebral setelah perdarahan
subaraknoid
Kamis, 8 Dx: 2 Jam: 14.00
Oktober a. Ajarkan keluarga cara untuk S: keluarga
2015 mengubah posisi klien bersedia untuk
Hasil: keluarga mampu untuk merubah posisi
merubah posisi klien klien tiap 2 jam
b. Anjurkan keluarga untuk O: keluarga
mengubah posisi klien tiap 2 mampu untuk
jam sekali untuk menghindari Aulia merubah posisi
terjadinya pneumoni orthostatik. klien, RR 20
Hasil: keluarga bersedia untuk x/menit, suara
mengubah posisi klien napas stridor
c. Berikan oksigenasi sesuai advis A: masalah
Hasil: klien mendapatkan 6 bersihan jalan
L/menit napas teratasi
sebagian
P: lanjutkan
intervensi

Kamis, 8 a. Bantuan makan melalui selang S: -

58
Oktober NGT O: bilas lambung
2015 Hasil: hasil bilas lambung masih masih keruh,
keruh, pemberian makan klien pemberian makan
di tunda Aulia klien di tunda,
b. Kolaborasi pemberian cairan IV anemis (-)
Hasil: mendapatkan terapi cairan A: masalah
infus PZ 1500 cc teratasi sebagian
P: lanjutkan
intervensi
Kamis, 8 Dx: 5 Aulia Jam: 14.00
Oktober a.Ajarkan keluarga cara untuk S: keluarga
2017 mengubah posisi klien bersedia untuk
Hasil: keluarga mampu untuk merubah posisi
merubah posisi klien klien tiap 2 jam
b.Anjurkan keluarga untuk O: keluarga
mengubah posisi klien tiap 2 jam mampu untuk
sekali untuk menghindari terjadinya merubah posisi
Hasil: keluarga bersedia untuk klien
mengubah posisi klien A: masalah resiko
sindrom disuse
teratasi sebagian
P: lanjutkan
intervensi

59
 BAB 5. PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Stroke merupakan penyakit serebrovaskuler yang menunjukan beberapa
kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh
beberapa keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh
pembuluh darah otak, yang disebabkan robekan pembuluh darah atau oklusi
parsial atau total yang bersifat sementara atau permanen.
Stroke dapat diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian, yaitu
trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak dan leher), embolisme
serebral (bekuan darah otak atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian
tubuh yang lain), iskemia (penurunan alira darah ke area otak), dan hemoragi
serebral (pecahnyapembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan
otak atau ruang sekitar otak).
Stroke dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu stroke iskemik dan strok
hemoragik. Penatalaksanaan medis yang dilakukan pada pasien stroke meliputi
diagnostik seperti ingiografi serebral, dan pengobatan yang diberikan yaitu
kortikosteroid , asam traneksamat, deuretik, antikoagulan, dan medikasi anti
trombosit.
5.2 Saran
Tercapinya asuhan keperawatan dalam klien, pendekatan dalam proses
keperawatan harus dilaksanakan secara sistematis mulai dari pengkajian hingga
evaluasi, perawatan juga harus melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan
prosedur dan tetap memperhatikan dan menjaga privacy klien. Perawat hendaknya
selalu menjalin hubungan kerjasama yang baik/ kolaborasi baik dengan tenaga
kesehatan lainnya dalam hal pelaksanaan asuhan keperawatan maupun dalam hal
pengobatan kepada klien agar tujuan yang diharapkan tercapai

60
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Sudarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.. EGC:
Jakarta

Bulecheck, Gloria M., H.K. Butcher., J.M. Dochterman., C.M. Wagner. (2016).
Nursing Intervention Classification (NIC) 6th Indonesian Edition. Indonesia:
Mocomedia

Feigin, Valery. 2006. Stroke, Panduan Bergambar Tentang Pencegahan dan

Pemulihan Stroke. 2nd ed. Jakarta: PT Bhuana Ilmu Populer

Lumbantobing. 2002. Pembunuh Nomor Tiga Itu Bernama Stroke.

http://www.sinarharapan.co.id/iptek/kesehatan/2002/03/2/kes02.html

Mahar M. dan Priguna S. 1997. Neurologi Klinik Dasar. Edisi ke7.Jakarta: Dian
Rakyat, pp: 279481.

Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Jakarta: Media
Aesculapius
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Price, Sylvia Anderson. 2005. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit.
Jakarta: EGC

Smeltzer, Suzanne C & Bare, Brenda G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner & Suddarth. (Edisi 8). (Volume 3). Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC

61
Soeharto. 2004. Kolesterol dan Lemak Jahat, Kholesterol dan Lemak Baik dan
proses Terjadinya Serangan Jantung dan Stroke. Jakarta: Gramedia. pp:
28101.

62