No. ID dan Nama Peserta : dr.

Sahriani HR

No. ID dan Nama Wahana : RSUD H. Padjonga Dg. Ngalle Takalar

Topik : Hemoroid Interna Grade IV

Tanggal (kasus) : 17 Juli 2017

Presenter : dr. Sahriani HR

Tanggal Presentasi : 24 Oktober 2017 Pendamping : dr. Irmastuti, MARS

Tempat Presentasi : RSUD H. Padjonga Dg. Ngalle Takalar

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Pasien laki-laki, 55 tahun datang ke IGD dengan keluhan keluar benjolan dari
dalam anus sejak 1 minggu. Benjolan dirasakan lebih besar daripada biasanya, tidak dapat
dimasukkan kembali ke dalam anus, terasa perih, gatal dan merasa tidak nyaman ketika
duduk. Saat buang air besar biasanya disertai dengan darah segar, menetes saat feses keluar,
darah tidak bercampur dengan feses. Pasien mengaku 1 tahun yang lalu mengeluhkan
adanya benjolan kecil yang keluar pada saat BAB dan masih dapat dimasukkan. Pasien jarang
mengkonsumsi makanan yang berserat seperti sayuran dan buah - buahan. Pasien suka
mengkonsumsi makanan pedas dan minum kurang dari 8 gelas perhari. Pada saat BAB suka
mengedan keras sampai berkeringat. Pasien tidak mengeluh nafsu makan dan berat badan
turun.

Tujuan : Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen pasien hemoroid interna grade
IV

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas : Diskusi Presentasi & Diskusi E-mail Pos

Data Pasien : Nama : Tn. S

Nama Klinik RSUD H. Padjonga Dg. Ngalle Takalar

Data Utama Untuk Bahasan Diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis :
Pasien laki-laki, 55 tahun datang ke IGD dengan keluhan keluar benjolan dari dalam anus
sejak 1 minggu. Benjolan dirasakan lebih besar daripada biasanya, tidak dapat
dimasukkan kembali ke dalam anus, gatal dan merasa tidak nyaman ketika duduk. Saat
buang air besar biasanya disertai dengan darah segar, menetes saat feses keluar, darah
tidak bercampur dengan feses. Pasien mengaku 1 tahun yang lalu mengeluhkan adanya
benjolan kecil yang keluar pada saat BAB dan masih dapat dimasukkan. Pasien jarang
mengkonsumsi makanan yang berserat seperti sayuran dan buah - buahan. Pasien suka
mengkonsumsi makanan pedas dan minum kurang dari 8 gelas perhari. Pada saat BAB
 suka mengedan keras sampai berkeringat. Pasien tidak mengeluh nafsu makan dan berat
badan turun.

2. Riwayat pengobatan : Pasien belum pernah berobat sebelumnya.

3. Riwayat kesehatan/penyakit : Riwayat DM (-), HT (-), Jantung (-)

Daftar Pustaka :
1. Simadibrata M. Hemoroid. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M,
Setiati S, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan
Ilmu Penyakit Dalam. 2010. h. 587 90.

2. Davey P. Perdarahan Rektal. Dalam: Safitri A, editor. At a Glance Medicine. Jakarta :

Erlangga. 2006. h. 38 9.

3. Sudarsono DF. Diagnosis dan Penanganan Hemoroid. Vol 4, No 6. 2015. Available from
: http://jukeunila.com/wp-content/uploads/2016/03/Danar-Fahmi.pdf.

4. Thornton SC. Hemorrhoids. 2017. Available from :

http://emedicine.medscape.com/article/775407-overview.

5. Muthmainnah A, Masrul, Zahari A. Peranan Diet Rendah Serat terhadap Timbulnya

Hemoroid di RSUP. Dr. M. Djamil Padang. Vol 4, No 2. 2015. h. 359 63. Available
from : http://jurnal.fk.unand.ac.id/index.php/jka/article/view/254

Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Hemoroid Interna Grade IV
2. Penentuan terapi Hemoroid Interna Grade IV
3. Edukasi mengenai tatalaksana penyakit Hemoroid Interna Grade IV

Subjektif :

Pasien laki-laki, 55 tahun datang ke IGD dengan keluhan keluar benjolan dari dalam anus
sejak 1 minggu. Benjolan dirasakan lebih besar daripada biasanya, tidak dapat dimasukkan
kembali ke dalam anus, gatal dan merasa tidak nyaman ketika duduk. Saat buang air besar
biasanya disertai dengan darah segar, menetes saat feses keluar, darah tidak bercampur
dengan feses. Pasien mengaku 1 tahun yang lalu mengeluhkan adanya benjolan kecil yang
keluar pada saat BAB dan masih dapat dimasukkan. Pasien jarang mengkonsumsi makanan
yang berserat seperti sayuran dan buah - buahan. Pasien suka mengkonsumsi makanan pedas
dan minum kurang dari 8 gelas perhari. Pada saat BAB suka mengedan keras sampai
berkeringat. Pasien tidak mengeluh nafsu makan dan berat badan turun.

Objektif :
Pemeriksaan fisik :
KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20x/menit
S : 36,5 C
Kepala : Tidak ada deformitas, tidak ada benjolan
Mata : Konjungtiva anemis - / -, sklera ikterik - / -
Mulut : Faring tidak hiperemis, tonsil T0=T0, tidak hiperemis, permukaan halus, detritus
tidak ada.
Leher : Tidak ada kelainan
Thoraks :
Paru :
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : Benjolan (-), fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan limpa tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
Status lokalis
 Inspeksi : Tampak benjolan diameter 1.5cm, warna merah kecoklatan, hematom perianal
(-), abses (-).
Rectal Toucher (RT) : Tidak dilakukan.

Assessment :

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis diagnosis pasien ini adalah hemoroid
interna grade IV.

Pada anamnesis didapatkan pasien laki-laki, 55 tahun datang dengan keluhan keluar
benjolan dari dalam anus sejak 1 minggu, benjolan tersebut tidak dapat dimasukkan
kembali ke dalam anus, gatal dan merasa tidak nyaman ketika duduk. Saat buang air besar
biasanya disertai dengan darah segar, menetes saat feses keluar, darah tidak bercampur
dengan feses. Pasien mengaku 1 tahun yang lalu mengeluhkan adanya benjolan kecil yang
keluar pada saat BAB dan masih dapat dimasukkan. Pasien jarang mengkonsumsi makanan
yang berserat seperti sayuran dan buah buahan. Pada saat BAB suka mengedan keras
sampai berkeringat. Pasien tidak mengeluh nafsu makan dan berat badan turun.

Pada pemeriksaan fisik kepala, toraks, abdomen dan ekstermitas tidak didapatkan
kelainan. Pada pemeriksaan status lokalis di regio anal terlihat benjolan dengan diameter
1.5cm, warna merah kecoklatan.

Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih vena hemoroidalis di
daerah anorektal. Hemoroid bukan sekedar pelebaran vena hemoroidalis, tetapi bersifat lebih
kompleks yakni melibatkan beberapa unsur berupa pembuluh darah, jaringan lunak dan otot
di sekitar anorektal.

Penyebab pasti timbulnya hemoroid masih belum pasti, hanya saja ada beberapa faktor
pendukung terjadinya hemoroid, yaitu :
Anatomik : Vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis
kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.
Umur : Pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter
menjadi tipis dan atonis.
Keturunan : Dinding pembuluh darah lemah dan tipis.
 Pekerjaan : Orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang berat
mempunyai predisposisi untuk hemoroid.
Mekanis : Semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intraabdomen,
misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengedan pada
waktu defekasi.
Endokrin : Pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada
sekresi hormonn relaksin.
Fisiologi : Bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis
hepatis.
BAB dengan posisi jongkok terlalu lama.
Konstipasi kronik sehingga terkadang harus mengedan dikarenakan feses yang mengeras.

Hemoroid dibedakan menjadi dua, yaitu hemoroid interna dan eksterna.

Hemorrhoid eksterna
Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis inferior yang timbul di
sebelah luar musculus sphincter ani. Hemorrhoid eksterna diklasifikasikan sebagai bentuk
akut dan kronis. Bentuk akut dapat berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir
anus yang merupakan suatu hematoma. Bentuk ini sering terasa sangat nyeri dan gatal
karena ujung ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Hemorrhoid eksterna
kronis atau skin tag biasanya merupakan sequele dari hematoma akut.

Hemorrhoid interna
Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis superior dan media yang
timbul di sebelah proksimal dari musculus sphincter ani. Hemoroid interna
diklasifikasikan dalam 4 derajat, yakni :
Derajat I : Bila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps ke luar kanalis analis
yang hanya dapatdiketahui melalui adanya pendarahan sigmoidoskopi.
Derajat II : Pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau dapat masuk
 kembali ke dalam anus secara spontan.
Derajat III : Pembesaran hemoroid yang prolaps dimana harus dibantu dengan
dorongan jari untuk memasukkannya kembali ke dalam anus.
Derajat IV : Prolaps hemoroid yang selalu keluar dan tidak dapat masuk ke anal canal
meski dimasukkan secara manual. Prolaps ini rentan dan cenderung mengalami
inflamasi, iritasi, dan edema.

Gejala klinis hemoroid dapat dibagi berdasarkan jenis hemoroid, yaitu :

Hemoroid internal
Prolaps dan keluarnya mukus.
Perdarahan.
Rasa tak nyaman.
Gatal.

Hemoroid eksternal
Rasa terbakar.
Nyeri ( jika mengalami trombosis).
Gatal.

Diagnosa banding untuk hemoroid dapat bermacam macam, tabel dibawah ini akan
membaginya berdasarkan gejala klinis yang dapat muncul.

Jenis Penyakit Nyeri Perdarahan Massa Lainnya

Fisura Anal + + - Terdapat skin tag atau
umbai kulit (radang
Kronik dengan
bendungan limfe dan
fibrosis pada kulit)
Karsinoma - + + Pembengkakan KGB
Anal sekitar
Abses + - - Demam, leukositosis,
Anorektal penderita tidak dapat
duduk di sisi bokong
Hematom + + + Sering terjadi pada
Perianal orang yang
Ulseratif mengangkat barang
berat, leukositosis.
Prolaps Polip - + + Adanya gejala mual,
Kolorektal muntah,dan konstipasi
yang parah (jika
ukurannya besar)
Karsinoma - + + Karsinoma rektum
Rektum

Penatalaksanaan hemoroid terdiri atas terapi non farmakologi, farmakologi dan

pembedahan.
 Terapi Non Farmakologi
Dapat diberikan pada semua kasus hemoroid terutama hemoroid interna derajat 1, disebut
juga terapi konservatif, diantaranya adalah :
Koreksi konstipasi dengan meningkatkan konsumsi serat (25-30 gram sehari), dan
menghindari obat obatan yang dapat menyebabkan konstipasi.
Meningkatkan konsumsi cairan (6 8 gelas sehari)
Menghindari mengedan saat buang air besar, dan segera ke kamar mandi saat merasa
akan buang air besar, jangan ditahan karena akan memperkeras feses.
Rendam duduk dengan air hangat yang bersih dapat dilakukan rutin dua kali sehari
selama 10 menit pagi dan sore selama 1 2 minggu, karena air hangat dapat
merelaksasi sfingter dan spasme.
Tirah baring untuk membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan.

Terapi Farmakologi
Salep anastetik lokal
Kortikosteroid
Laksatif
Analgesik
Suplemen flavonoid, membantu mengurangi tonus vena dan mengurangi
hiperpermeabilitas serta efek antiinflamasi.
Terapi Pembedahan
Hemorrhoid Institute of South Texas (HIST) menetapkan indikasi tatalaksana
pembedahan hemoroid antara lain :
Hemoroid interna derajat II berulang.
Hemoroid derajat III dan IV dengan gejala.
Mukosa rektum menonjol keluar anus.
Hemoroid interna derajat I dan II dengan penyakit penyerta seperti fisura.
Kegagalan penatalaksanaan konservatif.
Permintaan pasien.
Adapun jenis pembedahan yang biasa dilakukan adalah skleroterapi, ligasi dengan gelang
karet (rubber band ligation), bedah beku (cryosurgery), dan hemoroidektomi.

Prognosis untuk hemoroid dengan terapi yang sesuai, pasien yang simptomatik akan
menjadi asimptomatik. Dengan melakukan terapi operatif dengan hemoroidektomi hasilnya
sangat baik, namun bias muncul kembali (rekuren) dengan angka kejadian rekuren sekitar 2
5%. Terapi non operatif seperti ligase cincin karet (rubber band ligation) menimbulkan
kejadian rekuren sekitar 30 50% antara kurun waktu 5 10 tahun kedepan.

Plan :

Diagnosis : Hemoroid Interna Grade IV

Terapi :
Instruksi rawat inap dan dikonsulkan kepada spesialis bedah untuk dilakukan tindakan
pembedahan.
 IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam/ IV
Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam/ IV
Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam/ IV
Inj kalnex 3x500mg untuk menghentikan perdarahan aktif.
Bisakodil 1x10mg untuk melunakkan konsistensi feses.
Pendidikan
Edukasi mengenai penyakit bertujuan untuk memotivasi pasien menjalani rawat inap agar
dikonsulkan kepada pihak yang lebih berkompeten (SpB) karena pasien menderita
hemoroid interna grade 4dan hal tersebut adalah indikasi untuk dilakukan pembedahan.
Edukasi juga diberikan agar pasien mulai banyak mengonsumsi makanan tinggi serat agar
konsistensi feses lunak dan tidak mengejan ketika BAB sehingga mengurangi resiko
terjadinya hemoroid kembali.

Konsultasi
Konsultasi ditujukan kepada dokter spesialis bedah (Sp.B) untuk mendapatkan
pengobatan lebih lanjut.
Rujukan : Rujuk ke dokter spesialis bedah.
Kontrol : Kontrol ke poli bedah.

Makassar, 24 Oktober 2017

Peserta Pendamping

dr. Sahriani HR dr. Irmastuti, MARS

 Berita Acara Presentasi Portofolio

Pada hari ini tanggal 24 Oktober 2017 telah dipresentasikan portofolio oleh :
Nama : dr. Sahriani HR
Judul/topik : Hemoroid Interna Grade IV
Nama pendamping : dr. Irmastuti, MARS
Nama wahana : RSUD H. Padjonga Dg. Ngalle Takalar

No. Nama peserta Tanda tangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping,

dr. Irmastuti, MARS

 Kasus Bedah
Hemoroid Interna Grade IV

Disusun oleh :

dr. Sahriani HR
Dokter Internship RSUD H. Padjonga Dg. Ngalle Takalar

Pendamping :

dr. Irmastuti, MARS

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. PADJONGA DG. NGALLE
TAKALAR SULAWESI SELATAN
2017