LAPORAN KASUS BEDAH DIGESTIF

SEORANG LAKI-LAKI 47 TAHUN DENGAN APPENDICITIS ACUTE

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:
Wizri Suhariani
22010115210091

Mentor Residen :
dr. Endi Taris Pasaribu

Mentor Senior :
dr. Djoko Handojo Sp.B, Sp.B (K) onk

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016
 LAPORAN KASUS IGD

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Penderita : Tn. S
Umur : 47 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Semarang
No. CM : C56138
MRS : 2 januari 2016

II. DAFTAR MASALAH

No. Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal
1. Nyeri perut sebelah kanan 2 januari 2016

III. ANAMNESIS
Autoanamnesis (tanggal 2 januari pukul 10.30 WIB )

Keluhan Utama : Nyeri perut sebelah kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSDK dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 5 hari Sebelum
Masuk Rumah Sakit. Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut
kanan bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk dan dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri dirasakan memberat saat
perut ditekan dan pasien bergerak, sehingga pasien susah beraktivitas. Pasien mengeluh nyeri
pada perut kanan bawah semakin memberat hebat sejak tadi pagi Sebelum Masuk Rumah Sakit.
Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 2 hari yang lalu, mual(+), muntah
(+) (1x,isi makanan, dan air), dan perut terasa kembung. Pasien mengalami demam sejak 1
hari Sebelum Masuk Rumah Sakit, demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari.Pasien
tidak BAB selama 2 hari , tidak flatus, BAK normal. Pola makan pasien tidak teratur dan jarang
mengkonsumsi serat

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat alergi (-)
- Riwayat Kencing manis (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Keluarga pasien tidak mengalami sakit yang sama
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien berkerja sebagai buruh. Biaya pengobatan ditanggung JKN NON PBI
Kesan: sosial ekonomi Kurang

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 3 januari 2016
Keadaan Umum : Baik, tampak lemah
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital : TD:130/80 x/menit
RR: 18x/menit
T : 37,30 C
Kepala : mesocephal
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-)
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : discharge (-/-)
Mulut : Sianosis (-)
Tenggorok : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
Leher : trakea letak tengah
Thorax :
Pulmo:
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus tidak dapat dinilai
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung sulit dinilai
Auskultasi : suara jantung I-II normal, bising (-)
Abdomen :
Inspeksi : Bentuk simetris, sedikit membuncit
Auskultasi : Bising usus (+) menurun
Palpasi : Dinding perut simetris, buncit, supel , Massa (-), Nyeri tekan (+) kuadran
kanan bawah (Mc.Burney sign). Nyeri lepas (+) Psoas sign (+). Obturator sign (+),
Rovsing sign (+), defans muskular (+) di kuadran kanan bawah.
Perkusi : Bunyi timpani

Ekstremitas : superior inferior

Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capp.refill <2/<2 <2/<2
Status Lokalis
Regio Iliaca dextra
Inspeksi : Bentuk simetris, sedikit membuncit.
Auskultasi : Bising usus (+) menurun
Palpasi : Dinding perut simetris, buncit, supel , Massa (-), Nyeri tekan (+) kuadran
kanan bawah (Mc.Burney sign). Nyeri lepas (+) Psoas sign (+). Obturator
sign (+), Rovsing sign (+), defans muskular (+) di kuadran kanan bawah.
Perkusi : Bunyi timpani

V. DIAGNOSIS
Apendicitis Acute

VI. INITIAL PLAN

Ip.Dx :S :-
O : Pro laparotomi Apendektomi
Ip.Rx : Injeksi Ketorolac
Injeksi Metronidazole
Injeksi Ceftriaxon
Ip.Mx : Tanda Vital, Keadaan Umum
Ip.Ex : - Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita oleh
pasien, dan menjelaskan bahwa penyakit bisa disembuhkan.