Oleh:
dr. Indah Permata
Pembimbing:
dr. Imran, SpPD
1
KATA PENGANTAR
Segala puji syukur kepada Allah Yang Maha Esa, karena atas berkat dan
II. Di kesempatan ini penulis juga mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada dr. Imran, SpPD selaku pembimbing yang telah membantu penyelesaian
Penulisan juga mengucapan terima kasih kepada teman sejawat dokter lainnya
dan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan laporan kasus ini.
masih banyak terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, segala saran dan
Penulis
2
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus
Judul
Oleh:
Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Program
Dokter Internship di Rumah Sakit Umum Daerah Lahat periode 6 Februari 2012 5
Februari 2013.
3
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
Jantung merupakan organ yang sangat penting dalam tubuh manusia. Jantung
memiliki dua atrium, yaitu atrium kanan dan atrium kiri, yang membentuk ruang atas
jantung, dan dua ventrikel, yaitu ventrikel kiri dan ventrikel kanan, yang membentuk
ruang yang lebih rendah pada jantung.1 Salah satu fungsi jantung adalah untuk
memompakan darah baik ke paru maupun ke seluruh tubuh. Bagian jantung yang
berfungsi untuk memompakan darah ke paru-paru adalah ventrikel kanan, sedangkan
bagian jantung yang berfungsi untuk memompakan darah ke seluruh tubuh adalah
ventrikel kiri.
Gagal jantung kongestif terjadi ketika ada kerusakan dalam aksi pemompaan
ini, baik pada ventrikel kiri, ventrikel kanan, atau keduanya, yang menyebabkan darah
berkumpul di arteri paru, pembuluh darah, atau keduanya. Bendungan ini
menyebabkan kemacetan di paru-paru (cairan terbendung di paru-paru), penurunan
output jantung, peningkatan beban jantung, penurunan efisiensi kontraksi otot
jantung, penurunan stroke volume, peningkatan denyut jantung, dan hipertrofi.
Kompensasi ini dapat menyebabkan peningkatan risiko serangan jantung dan
penurunan suplai darah ke seluruh tubuh.2
Kompensasi terhadap gagal jantung kongestif tersebut merupakan alasan
kedatangan penderita ke rumah sakit. Berdasarkan data Medicare di Amerika Serikat
dan data Scottish di Eropa, gagal jantung merupakan penyebab rawat inap yang paling
banyak di rumah sakit.3 Data lain menyebutkan bahwa sekitar 5 juta warga Amerika
mengalami gagal jantung, dan terjadi penambahan 550.000 penderita gagal jantung
setiap tahunnya.4 Selain insidensi yang tinggi, angka kematian pada gagal jantung
kongestif juga tidak sedikit. Salah satunya, gagal jantung kongestif dapat
menyebabkan edema paru yang memiliki angka kematian 12% di rumah sakit.3 Data
lain menunjukkan bahwa angka kematian akibat gagal jantung adalah sekitar 10%
setelah 1 tahun dan sekitar setengah dari penderita gagal jantung mengalami kematian
dalam waktu 5 tahun setelah didiagnosis.4
4
Tingginya insidensi dan angka kematian pada gagal jantung kongestif sesuai
dengan data tersebut menunjukkan bahwa kasus gagal jantung kongestif memerlukan
perhatian lebih di kalangan masyarakat. Untuk itu diperlukan pemahaman lebih lanjut
mengenai gagal jantung kongestif ini. Itulah sebabnya, kasus ini perlu diangkat untuk
dipelajari.
5
BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Identifikasi
Nama : Ny. A
Umur : 80 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kota Agung
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
MRS : 20 Maret 2012
6
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal
Riwayat darah tinggi sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu, kontrol tidak
teratur
Riwayat sakit jantung sebelumnya disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat penyakit pernapasan (asthma) disangkal
Riwayat sakit ginjal disangkal
Keadaan Spesifik
Kulit
Warna sawo matang, efloresensi tidak ada, scar tidak ada, pigmentasi dalam batas
normal, ikterus pada kulit tidak ada, temperatur kulit normal, keringat umum
tidak ada, keringat setempat tidak ada, pucat pada telapak tangan dan kaki tidak
ada, sianosis tidak ada, lapisan lemak cukup.
7
Kelenjar Getah Bening
Kelenjar getah bening submandibular, leher, axilla, dan inguinal tidak ada
pembesaran, nyeri tekan tidak ada.
Kepala
Bentuk bulat, simetris, rambut rontok ada, deformitas tidak ada, perdarahan
temporal tidak ada, dan nyeri tekan tidak ada.
Mata
Eksopthalmus dan Endopthalmus tidak ada, edema palpebra tidak ada,
conjungtiva palpebra kedua mata pucat tidak ada, sklera ikterik tidak ada, pupil
isokor, refleks cahaya baik, penglihatan kabur pada kedua mata tidak ada,
gerakan bola mata ke segala arah dan simetris, lapangan penglihatan baik.
Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang perabaan baik. Selaput
lendir dalam batas normal. Tidak ditemukan adanya penyumbatan dan
perdarahan. Pernapasan cuping hidung tidak ada.
Telinga
Tophi tidak ada, pada liang telinga tidak ada kelainan, nyeri tekan
proc.mastoideus tidak ada, selaput pendengaran tidak ada kelainan, pendengaran
baik.
Mulut
Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah tidak ada, atrofi papil tidak ada,
gusi berdarah tidak ada, stomatitis tidak ada, rhagaden tidak ada, bau pernapasan
yang khas tidak ada.
Leher
Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak
ada, JVP (5+2) cm H2O, hipertrofi m.sternocleidomastoideus tidak dijumpai
.
8
Dada
Bentuk thorax`normal simetris kanan dan kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
dinding thorax tidak ada, ginekomastia tidak ada, tidak ditemukan venectasis dan
spider nevi.
Paru-paru
Inspeksi : Statis, dinamis simetris kanan dan kiri
Palpasi : Stemfremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus (+) di kedua basal
paru, wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas jantung ICS II, kanan 1 jari lateral linea
parasternalis dextra, kiri linea axillaris anterior sinistra
Auskultasi : HR: 118x/m, BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Cembung
Palpasi : Lemas, Nyeri Tekan (-) Hepar dan Lien sulit dinilai, Undulasi
(+)
Perkusi : Shifting Dullness (+)
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
Ekstremitas Atas
Kedua ekstremitas atas tampak pucat tidak ada, palmar eritema tidak ada, nyeri
otot dan sendi tidak ada, gerakan kesegala arah, kekuatan +5, refleks fisiologis
normal, refleks patologis tidak ada, jari tabuh tidak ada, eutoni, eutropi, tremor
tidak ada, edema ada pada kedua lengan dan tangan tidak ada.
9
Ekstremitas Bawah
Kedua ekstremitas bawah tidak tampak pucat, nyeri otot dan sendi tidak ada,
kekuatan +5, refleks fisiologis normal, refleks patologis tidak ada, eutoni,
eutrophi, varices tidak dijumpai, jaringan parut ada, pigmentasi dalam batas
normal, jari tabuh tidak ada, turgor cukup, edema pretibial minimal ada.
Alat Kelamin
Tidak diperiksa
10
Elektrokardiograf (21 Maret 2012)
EKG: irama sinus, axis normal, HR 115-120x/m, Gel P normal, PR int 0,12 dtk, QRS
komp 0,04 dtk, R/S di v1 < 1, Sv1+Rv5v6<35, ST-T change (-)
Kesan : Low voltage
11
Rontgen Thorax PA (20 Maret 2012)
12
2.5 Resume
1 bulan SMRS os mengeluh sesak napas, sesak dipengaruhi aktifitas bila
berjalan 50 m, sesak tidak dipengaruhi posisi dan cuaca. Nyeri dada (-), dada
berdebar-debar (+) timbul bersamaan dengan sesak napas setelah beraktifitas,
batuk (+), dahak (-), demam (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
1 minggu SMRS os mengeluh sesak napas ketika beraktifitas berjalan jauh
10 meter, sesak berkurang bila os istirahat, os juga sering terbangun di malam
hari karena sesak dan sesak berkurang bila os duduk, sesak dipengaruhi cuaca (-),
batuk (+), dahak (-), demam (-). Os juga mengeluh perutnya membesar, mual (-),
muntah (-), nyeri ulu hati (-), sembab pada kelopak mata di pagi hari (-), bengkak
pada kaki (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.
6 jam SMRS os mengeluh sesak napas hebat, sesak dipengaruhi posisi, sesak
tidak dipengaruhi aktifitas dan cuaca. Batuk (+), dahak (-) demam (-). Os juga
mengeluh perutnya semakin membesar, mual (-), muntah (-), sembab pada mata
(-), bengkak pada kaki (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Kemudian os
berobat ke RSUD Lahat.
Os menyangkal pernah menderita penyakit dengan keluhan yang sama. Os
mengaku ada riwayat darah tinggi namun tidak kontrol teratur. Os menyangkal
adanya riwayat kencing manis. Os juga menyangkal adanya penyakit dengan
gejala yang sama dalam keluarganya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa keadaan umum tampak sakit
sedang, tekanan darah 160/100 mmHg, nadi 118 x/m irreguler isi dan tegangan
cukup, frekuensi pernapasan 38 x/m, suhu 36.7C. Pada pemeriksaan paru
ditemukan adanya ronkhi basah halus di kedua basal paru dan pada pemeriksaan
jantung didapatkan batas jantung membesar yaitu batas jantung kanan 1 jari
lateral LPS dekstra, kiri pada linea axillaris anterior sinistra.. Pada pemeriksaan
abdomen didapatkan pada inspeksi tampak cembung, pada palpasi ditemukan
adanya undulasi, hepar dan lien sulit dinilai, pada perkusi ditemukan adanya
shifting dullness. Pada pemeriksaan ekstremitas tampak adanya edema pretibial
minimal.
13
Skor Farmingham untuk pasien ini :
Kriteria Mayor
Paroxysmal nocturnal dyspneu (+)
Distensi vena leher (-)
Ronkhi paru (+)
Kardiomegali (+)
Edema paru akut (+)
Gallop S3 (-)
Peninggian tekanan vena jugularis (+)
Refluks hepatojugular (-)
Kriteria Minor
Edema ekstremitas (+)
Batuk malam hari (+)
Dispneu deffort (+)
Hepatomegali (-)
Efusi pleura (-)
Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal (-)
Takikardi (>120 x/menit) (-)
2.8 Penatalaksanaan
Non Farmakologis
- Istirahat duduk
- Diet Jantung II
- O2 3 L/menit
- Kateter urin
14
Farmakologis
- IVFD RL gtt X/menit mikro
- Injeksi Furosemid 1 x 20 mg (iv)
- Digoxin 2 x 0.125 mg
- Aspilet 1 x 80 mg
- Captopril 2 x 12.5 mg
- Laxadine syr 3 x 1 c
2.10 Prognosis
Quo ad vitam : dubia
Quo ad functionam : dubia ad malam
FOLLOW UP
21 Maret 2012
S : Sesak napas
O : Keadaan Umum
Sensorium Compos Mentis
Tekanan Darah 140/80 mmHg
Nadi 98 x/m reguler
Frekuensi Pernapasan 28x / m
Temperatur 36.8C
Keadaan Spesifik
Kepala Palpebra conjungtiva pucat (-), Sklera ikterik (-)
Thorax Cor :
15
HR : 98x/m reguler, M (-), G(-)
Pulmo :
Vesikuler (+) normal, Ronkhi Basah Halus (+) di
kedua basal paru, Wheezing (-)
22 Maret 2012
S : Sesak napas
O : Keadaan Umum
Sensorium Compos Mentis
Tekanan Darah 140/80 mmHg
Nadi 86 x/m reguler
Frekuensi Pernapasan 28x / m
Temperatur 36.6C
Keadaan Spesifik
Kepala Palpebra conjungtiva pucat (-), Sklera ikterik (-)
16
Leher JVP (5+2) cm H2O, Pembesaran KGB (-)
Thorax Cor :
HR : 86x/m reguler, M (-), G(-)
Pulmo :
Vesikuler (+) normal, Ronkhi Basah Halus (+) di
kedua basal paru, Wheezing (-)
23 Maret 2012
S : Sesak napas berkurang
O : Keadaan Umum
Sensorium Compos Mentis
Tekanan Darah 130/80 mmHg
Nadi 80 x/m reguler
Frekuensi Pernapasan 26x /m
Temperatur 36.6C
Keadaan Spesifik
17
Kepala Palpebra conjungtiva pucat (-), Sklera ikterik (-)
24 Maret 2012
S : Sesak napas (-)
O : Keadaan Umum
Sensorium Compos Mentis
Tekanan Darah 130/80 mmHg
Nadi 84 x/m reguler
Frekuensi Pernapasan 24 x/m
Temperatur 36.6C
18
Keadaan Spesifik
Kepala Palpebra conjungtiva pucat (-), Sklera ikterik (-)
25 Maret 2012
S : Sesak napas (-)
O : Keadaan Umum
Sensorium Compos Mentis
Tekanan Darah 130/80 mmHg
19
Nadi 80 x/m reguler
Frekuensi Pernapasan 24x / m
Temperatur 36.6C
Keadaan Spesifik
Kepala Palpebra conjungtiva pucat (-), Sklera ikterik (-)
26 Maret 2012
S : Sesak napas (-)
O : Keadaan Umum
20
Sensorium Compos Mentis
Tekanan Darah 130/70 mmHg
Nadi 70 x/m reguler
Frekuensi Pernapasan 26 x/m
Temperatur 36.5C
Keadaan Spesifik
Kepala Palpebra conjungtiva pucat (-), Sklera ikterik (-)
21
BAB III
ANALISA KASUS
22
kelopak mata mendukung bahwa sesak yang dialami oleh pasien berhubungan dengan
jantung bukan dari organ yang lain. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya perut
yang membesar. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan adanya peningkatan tekanan
vena jugularis, ronki basah halus pada kedua basal paru, adanya pelebaran batas
jantung, serta adanya ascites. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diatas,
dapat disimpulkan bahwa pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis gagal jantung
kongestif, karena kriteria framingham sudah terpenuhi.
Terapi yang diberikan adalah furosemid 1x 20 mg, pemberian diuretika ini
bertujuan untuk mengurangi ascites yang ada pada pasien ini dengan mengurangi
beban awal jantung tanpa mengurangi curah jantung. Selain itu, juga diberikan
digoksin 2x 0,125 mg untuk memperbaiki kontraktilitas jantung. Aspilet 80 mg
diberikan sebagai antiagregasitrombus, untuk mencegah terjadinya tromboemboli.
Sedangkan captopril 2x 12,5 mg diberikan untuk menurunkan tekanan darahnya,
karena pasien ini juga menderita hipertensi.
23
DAFTAR PUSTAKA
1. Ghanie A. Gagal jantung kronik. In: Sudoyo AW, et al, eds. Buku ajar ilmu penyakit
dalam jilid 1, edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI, 2006; p1511-4.
2. O'Brien, Terrence. Congestive Heart Failure. South Carolina: Medical University of
South Carolina: 2006. Available from URL:
http://www.emedicinehealth.com/congestive_heart_failure/article_em.htm
3. Bazo A. Congestive Heat Failure. 2010. Available from URL:
http://www.scribd.com/doc/15419488/Congestive-Heart-FailureAB
4. Kulick D. Congestive Heart Failure. 2010. Available from URL:
http://www.medicinenet.com/congestive_heart_failure/article.htm
6. Hunt, Sharon Ann. ACC/AHA 2005 Guideline Update for Diagnosis and
Management of Chronic Heart Failure in The Adult. American College of
Cardiology and American Heart Association: 2005. p; 154-235.
24