EVALUASI PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS UNTUK

KABUPATEN :
PUSKESMAS :

NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA

1 KEBIJAKAN (SK)
1.1.1. SK penetapan Jenis pelayanan yang
1.2.1. disediakan berdasar prioritas
SK penetapan Indikator dan standar
1.3.2.
kinerja

2 KERANGKA ACUAN
Kerangka acuan umpan balik
1.1.2.
masyarakat
Kerangka acuan penilaian kinerja
1.3.2.
Puskesmas

3 RENCANA
Rencana strategi bisnis atau
1.1.
rencana lima tahunan
1.1. RBA/RKA/RUK
1.1. RPK

4 PROSEDUR
Prosedur identifikasi kebutuhan dan
1.2.5.
harapan pengguna
1.2.5. Prosedur tertib administrasi
1.3.2. Prosedur evaluasi kinerja

5 REKAMAN IMPLEMENTASI
Jenis-jenis pelayanan yang
disediakan termasuk jadual, dsb
1.1.1.
(brosur, leaflet, papan
pengumuman,dsb)
Hasil identifikasi kebutuhan dan
1.1.1. harapan pengguna (hasil survey,
smd, mmd, dsb)
Hasil analisis thd identifkasi
1.1.2.
kebutuhan
1.1.2. Bukti kegiatan inovatif
Bukti pelaksanaan perbaikan mutu
1.1.3.
dan kinerja
1.1.5. Bukti pelaksanaan monitoring thd
1.2.2. pelayanan/upaya puskesmas dan
1.1.5. hasilnya
Hasil evaluasi thd kemudahan
1.2.3.
akses
Bukti pelaksanaan komunikasi
1.2.3.
dengan masyarakat
Hasil kajian masalah
1.2.5. spesifik/masalah potensial dan
tindaklanjutnya
Hasil evaluasi thd pemberian
1.2.5.
informasi
 Bukti perbaikan alur kerja
1.2.5.
pelayanan/upaya
Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd
1.2.6.
keluhan/umpan balik
Monitoring dan Penilaian
kinerjapuskesmas/program/upaya
1.3.1.
puskemas yang melibatkan lintas
program dan lintas sector
Bukti analisis kinerja dan tindak
lanjut berupa perbaikan kinerja
1.3.2. dengan partisipasi lintas program
dan lintas sector (dlm bentuk saran
inovatif)
Bukti pelaksanaan kajibanding dan
1.3.2.
tindak lanjut kaji banding
DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS UNTUK BAB I

KETERANGAN
 EVALUASI PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS UNTUK B

KABUPATEN :
PUSKESMAS :

TIDAK
NO DOKUMEN ADA
ADA

1 KEBIJAKAN (SK)
SK pengelolaan SDM Puskesmas
2.2.2.
(klinis dan non klinis), termasuk
2.3.4.
Pola Ketenagaan, persyaratan
2.3.5.
kompetensi dsb

2.3.1. SK Struktur organisasi

SK Penanggungjawab Upaya
2.3.1.
Puskesmas
2.3.1. SK Alur komunikasi dan koordinasi
2.3.6. SK Visi, misi, tujuan, tatanilai
SK penetapan Indikator dan standar
2.3.1.
kinerja
SK Visi, misi, tujuan, tata nilai tiap
upaya puskesmas
2.3.9. SK Pendelegasian wewenang
2.3.10
SK Peran stakeholders
.
2.3.11 (pihakterkait)
SK Pengendalian dokumen dan
. rekaman
2.3.12 SK Komunikasi internal
.
2.3.13 SK Pengelolaan risiko akibat
. program/kegiatan puskesmas
2.3.14
2.3.15 SK Tahapan pencapaian target
. . kinerja
SK Penanggungjawab keuangan
2.3.16
2.4.1.
. SK Hak dan kewajiban pelanggan
2.4.2. SK Aturan perilaku dalam
pelayanan
2.5.2. SK Kontrak pihak ketiga dan
Indikator dan standar kinerja pihak
2.6.1. ketiga
SK Penanggungjawab inventaris
Puskesmas

2 PEDOMAN
2.3.11 Pedoman mutu
.
2.2 Pedoman pengelolaan SDM
2.3.11 Pedoman kerja untuk tiap
. pelayanan / upaya Puskesmas

3 KERANGKA ACUAN
Kerangka Acuan Kegiatan orientasi
2.3.5.
karyawan
Kerangka acuan penilaian
2.3.9.
akuntabilitas / kinerja pimpinan
 TIDAK
NO DOKUMEN ADA
ADA

2.3.12. Kerangka acuan program/upaya

4 RENCANA
2.3. Rencana pengembangan SDM

5 PROSEDUR
2.3.10 Prosedur komunikasi dan koordinasi
lintas sektor
2.3.11 Prosedur penyelenggaraan tiap
. upaya
2.3.11 Prosedur pengendalian dokumen
.
2.3.12 Prosedur komunikasi internal
.
2.3.17 Prosedur pengelolaan data,
. informasi dan pelaporan

6 REKAMAN IMPLEMENTASI
Monitoring dan Penilaian
2.3.6. kinerjapuskesmas/program/upaya
2.3.7. puskemas yang melibatkan lintas
program dan lintas sector
Bukti monitoring pemeliharaan
2.1.4.
sarana dan tindak lanjutnya
2.1.5. Daftar inventaris peralatan dan
2.6.1. pelaporannya
2.1.5. Daftar inventaris peralatan dan
2.6.1. pelaporannya
2.1.5. Bukti pelaksanaan pemeliharaan
2.6.1. peralatan
Bukti pelaksanaan program
2.6.1.
kebersihan lingkungan
2.6.1. Hasil evaluasi thd kemudahan
akses
2.1.5. Bukti pemeliharaan kendaraan roda
empat dan roda dua
2.1.5. Bukti monitoring peralatan dan
bukti kalibrasi
2.2.1. Bukti perijinan alat
Hasil analisis dan evaluasi
2.2.2.
kebutuhan tenaga
Bukti Evaluasi uraian tugas,
2.3.2.
analisis, dan tindak lanjut
2.3.3. Bukti evaluasi struktur organisasi
2.3.4. Pola Ketenagaan
2.3.4. Rencana pengembangan pegawai
2.3.4. Bukti pelaksanaan pengembangan
kompetensi (melalui
pelatihan,sertifikat pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi thd hasil sesudah
2.3.4.
mengikuti pelatihan
 TIDAK
NO DOKUMEN ADA
ADA

2.3.5. Bukti pelaksanaan program

orientasi
2.3.6. Bukti tinjauan thd tata nilai dan
tujuan
2.3.12 Bukti pelaksanaan komunikasi
. internal dan tindak lanjutnya
2.3.10 Bukti dan hasil pelaksanaan
. lokakarya mini
2.3.10 Hasil evaluasi peran lintas sektor
.
2.3.13 Hasil analisis risiko dan tindak
. lanjut risiko dan dampak terhadap
lingkungan
2.3.16 Bukti audit keuangan, hasil dan
. tindak lanjut
2.3.17 Hasil evaluasi thd pengelolaan data
. dan informasi dan tindak lanjutnya
2.5.2. Kontrak pihak ketiga, monitoring
dan tindak lanjutnya
AN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS UNTUK BAB II

KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
 EVALUASI PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS UNTUK BAB III

KABUPATEN :
PUSKESMAS :

NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1 KEBIJAKAN (SK)
SK penetapan Indikator
3.1.6.
dan standar kinerja
3.1.1. SK Penanggungjawab
manajemen mutu
3.1.1. SK Kebijakan mutu

2 PEDOMAN
3.1.1. Pedoman mutu

3 KERANGKA ACUAN
Kerangka Acuan kaji
3.1.7.
banding

4 RENCANA
Rencana perbaikan mutu
3.1.
dan keselamatan pasien
3. Rencana kaji banding

5 PROSEDUR
3.1.6. Prosedur tindakan
korektif dan prosedur
tindakan preventif

6 REKAMAN IMPLEMENTASI
Monitoring dan Penilaian
kinerjapuskesmas/progra
m/upaya puskemas yang
3.1.4.
melibatkan lintas
program dan lintas
sector
Komitmen bersama
3.1.1. peningkatan mutu,
kinerja, dan keselamatan
Bukti pelaksanaan
3.1.2. perbaikan mutu dan
kinerja (koreksi, tindakan
3.1.6. korektif, tindakan
preventif)
3.1.3. Notulen rapat adanya
inovasi perbaikan mutu
dan kinerja
3.1.2. Pelaksanaan tinjauan
manajemen,hasil, dan
tindak lanjutnya
3.1.4. Pelaksanaan audit
internal, hasil,
rekomendasi, dan tindak
lanjut
3.1.7 Bukti pelaksanaan kaji
banding, analisis, hasil,
dan tindak lanjut
 EVALUASI PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS UNTUK B

KABUPATEN :
PUSKESMAS :

NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA

1 KEBIJAKAN (SK)
SK penetapan Indikator dan
4.3.1. standar kinerja masing-
masing UKM
SK penetapan Koordinasi dan
komunikasi dengan sasaran
4.2.4.
lintas program dan lintas
sektor
SK penetapan Media
komunikasi untuk menerima
4.2.6.
keluhan dan memberi
umpan balik keluhan
2 KERANGKA ACUAN
KA tentang Identifikasi
4.1.1. kebutuhan masyarakat akan
upaya/pelayanan puskesmas
Kerangka acuan umpan balik
4.1.2. masyarakat tentang
pelayanan UKM

3 RENCANA
Rencana kegiatan tahunan,
4.1.1. triwulan & bulanan masing-
masing UKM

4 REKAMAN IMPLEMENTASI
Monitoring dan Penilaian
kinerja upaya puskemas
4.3.1.
yang melibatkan lintas
program dan lintas sector
Bukti analisis kinerja dan
tindak lanjut berupa
perbaikan kinerja dengan
4.3.1.
partisipasi lintas program
dan lintas sector (dlm
bentuk saran inovatif)
Bukti dan hasil pelaksanaan
4.1.1.
lokakarya mini
Komunikasi dengan
4.1.1.
kelompok sasaran
Hasil identifikasi kebutuhan
kelompok sasaran
Perbaikan program/upaya
4.1.2. puskesmas berdasar hasil
analisis kebutuhan
NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA
Bukti pelaksanaan
komunikasi (koordinasi)
dengan tokoh masyarakat,
lintas sector, dan kelompok
sasaran (baik untuk
4.1.3.
membahas peluang
perbaikan , maupun hasil-
hasil pelaksanaan
perbaikan),evaluasi dan
tindak lanjutnya
Sosialisasi ttg jadual
4.2.1.
kegiatan program
Evaluasi thd pemberian
4.2.2. informasi/sosialisasi ttg
program
Bukti pelaksanaan kegiatan
4.2.1.
sesuai jadual
Bukti monitoring dan
4.1.3. Evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan
4.2.1. program (termasuk analisis
4.2.2. thd masalah, hambatan
4.2.3. pelaksanaan program/upaya,
perubahan regulasi, dsb)

Bukti monitoring dan

Evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan
4.2.1. program (termasuk analisis
thd masalah, hambatan
pelaksanaan program/upaya,
perubahan regulasi, dsb)

Bukti monitoring dan

Evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan
4.2.2. program (termasuk analisis
thd masalah, hambatan
pelaksanaan program/upaya,
perubahan regulasi, dsb)

Bukti monitoring dan

Evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan
4.2.3. program (termasuk analisis
thd masalah, hambatan
pelaksanaan program/upaya,
perubahan regulasi, dsb)
Evaluasi akses masyarakat
4.2.3. thd program dan tindak
lanjutnya
Evaluasi thd metoda dan
4.2.3. tehnologi dalam
penyelenggaraan
N DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS UNTUK BAB IV

KETERANGAN
KETERANGAN
 EVALUASI PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS UNTUK B

KABUPATEN :
PUSKESMAS :

NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA

1 KEBIJAKAN (SK)
SK penetapan Kebijakan
pengelolaan SDM Puskesmas
5.1.1. (klinis dan non klinis),
termasuk Pola Ketenagaan,
persyaratan kompetensi dsb
SK penetapan
5.1.1. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas
SK penetapan Visi, misi, tujuan,
5.1.3. tata nilai tiap upaya
puskesmas
SK penetapan Peran
5.4.1
stakeholders (pihak terkait)
5.7.1. Hak dan kewajiban pelanggan
5.7.2. Aturan perilaku dalam pelayanan
Koordinasi dan komunikasi
5.4.2.
dengan sasaran
Koordinasi dan komunikasi
dengan lintas program dan
lintas sektora, termasuk
didalamnya cara menyepakati
pendjadualan dan tempat
pelaksanaan kegiatan upaya
puskesmas dengan sasaran
dan lintas program/sector
terkait
5.1.6. Fasilitasi peran serta masyarakat
Penetapan Dokumen eksternal
5.5.1.
sebagai acuan
5.5.2. Monitoring dan evaluasi tiap Upaya
5.5.3. Monitoring danevaluasitiapUpaya

2 KERANGKA ACUAN
Kerangka acuan penilaian
5.5.2.
kinerja Puskesmas
Kerangka acuan penilaian
kinerja penanggungjawab dan
5.3.2.
pelaksana berdasarkan uraian
tugas
5.1.2. Kegiatan orientasi karyawan
Kerangka acuan program
5.2.1.
program/upaya
5.1.6 Pemberdayaan masyarakat
NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA
Peranlintas program danlintas
5.4.1. sector dalam
program/upayapuskesmas

2 PROSEDUR
Prosedur pemberdayaan
5.1.6.
masyarakat
Prosedur monitoring kegiatan
5.2.3.
Puskesmas
Prosedur monitoring kegiatan
5.5.2.
Puskesmas
Prosedur perubahan rencana
5.2.3.
kegiatan
Prosedur komunikasi dan
5.4.2.
koordinasi dalam pengelolaan
5.5.3. Prosedur evaluasi kinerja
5.6.3. Prosedur evaluasi kinerja

4 REKAMAN IMPLEMENTASI
Hasil identifikasi kebutuhan
5.1.6. dan harapan pengguna (hasil
survey, smd, mmd, dsb)
Hasil analisis thd identifkasi
5.2.2.
kebutuhan
5.3.1. Sosialisasi uraian tugas
Bukti Evaluasi uraian tugas,
5.3.3.
analisis, dan tindak lanjut
Evaluasi kinerja karyawan
berdasarkan pelaksanaan
5.3.2.
uraian tugas, analisis dan
tindak lanjut
Hasil analisis kompetensi
5.1.1.
pegawai
Rencana pengembangan
5.1.1.
pegawai
Bukti pelaksanaan
pengembangan kompetensi
5.1.1.
(melalui pelatihan, sertifikat
pelatihan, dsb)
Bukti pelaksanaan kegiatan
5.1.2. orientasi karyawan baru,
evaluasi dan tindak lanjutnya
Identifikasi peran lintas sector
5.4.1.
dan lintas program
Pelaksanaan komunikasi lintas
5.4.2. sector dan lintas program (mini
lokakarya, dsb)
NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA
Evaluasi thd
koordinasi/komunikasi lintas
5.4.2.
program dan lintas sector, dan
tindak lanjutnya
Hasil analisis risiko dan tindak
5.1.5. lanjut risiko dan dampak
terhadap lingkungan
Komunikasi dengan kelompok
5.1.3.
sasaran
5.1.4. Bukti pembinaan oleh atasan
Bukti pelaksanaan komunikasi
(koordinasi) dengan tokoh
masyarakat, lintas sector, dan
kelompok sasaran (baik untuk
5.1.4.
membahas peluang perbaikan ,
maupun hasil-hasil
pelaksanaan
perbaikan),evaluasi dan tindak
Sosialisasi ttg jadual kegiatan
5.2.2.
program
Evaluasi thd pemberian
5.1.3. informasi/sosialisasi ttg
program
Bukti monitoring dan valuasi
dan tindak lanjut pelaksanaan
kegiatan program (termasuk
5.2.3. analisis thd masalah,
hambatan pelaksanaan
program/upaya, perubahan
regulasi, dsb)
Bukti monitoring dan valuasi
dan tindak lanjut pelaksanaan
kegiatan program (termasuk
5.5.2. analisis thd masalah,
hambatan pelaksanaan
program/upaya, perubahan
regulasi, dsb)
Bukti monitoring dan valuasi
dan tindak lanjut pelaksanaan
kegiatan program (termasuk
5.5.3 analisis thd masalah,
hambatan pelaksanaan
program/upaya, perubahan
regulasi, dsb)
Bukti monitoring dan valuasi
dan tindak lanjut pelaksanaan
kegiatan program (termasuk
5.6.2. analisis thd masalah,
hambatan pelaksanaan
program/upaya, perubahan
regulasi, dsb)
NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA
Bukti monitoring dan valuasi
dan tindak lanjut pelaksanaan
kegiatan program (termasuk
5.6.3. analisis thd masalah,
hambatan pelaksanaan
program/upaya, perubahan
regulasi, dsb)
Evaluasi thd prosedur dan
5.5.2. kegiatan monitoring dan tindak
lanjutnya
5.4.1. Hasil identifikasi peran lintas sektor
Bukti pengendalian dokumen
5.5.1.
dan rekaman
N DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS UNTUK BAB V

KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
 EVALUASI PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS UNTUK BAB VI

KABUPATEN :
PUSKESMAS :

NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1 KEBIJAKAN (SK)
SK penetapan Visi, misi,
6.1.1. tujuan, tata nilai tiap
upaya puskesmas
SK Pengendalian
6.1.5.
dokumen danrekaman
SK Peningkatan kinerja
dalam pengelolaan dan
6.1.1.
pelaksanaan Upaya
Puskesmas

2 PROSEDUR
Prosedur
6.1.5. pendokumentasian
perbaikan kinerja

4 REKAMAN IMPLEMENTASI
Bukti analisis kinerja dan
tindak lanjut berupa
perbaikan kinerja dengan
6.1.2.
partisipasi lintas program
dan lintas sector (dlm
bentuk saran inovatif)

Bukti analisis kinerja dan

tindak lanjut berupa
perbaikan kinerja dengan
6.1.3.
partisipasi lintas program
dan lintas sector (dlm
bentuk saran inovatif)
Bukti adanya survey
untuk memperoleh
6.1.4. masukan dari masyarakat
/sasaran untuk saran
perbaikan
Bukti adanya pertemuan
dengan tokoh
6.1.4. masyarakat, lsm dsb
untuk perbaikan kinerja
Upaya Puskesmas
Bukti adanya peran serta
masyarakat dalam
6.1.4.
perbaikan kinerja Upaya
Puskesmas
Bukti pertemuan
pembahasan kinerja
6.1.2.
program dan upaya
perbaikan
Bukti pertemuan
pembahasan kinerja
6.1.3.
program dan upaya
perbaikan
 Bukti sosialisasi hasil
perbaikan kinerja kepada
6.1.5.
lintas program dan lintas
sektor
Bukti adanya kegiatan
6.1.1. penggalangan komitmen
dan bukti komitmen
Bukti peran serta lintas
sector, lintas program
6.1.1.
dalam perbaikan kinerja
dan pelaksanaan program
 EVALUASI PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS UNTUK B

KABUPATEN :
PUSKESMAS :

NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA

1 KEBIJAKAN (SK)
SK penetapan Indikator dan standar
7.6.4.
kinerja
SK penyusunan rencana layanan
medis dan rencana layanan
7.4.1.
terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim
7.10.3. SK pelaksanaan rujukan Rujukan

2 PEDOMAN
Pedoman pelayanan klinis
7.6.1.
Puskesmas
7.8.1. Pedoman pendidikan pasien

3 KERANGKA ACUAN
Kerangka acuan program pelatihan
7.2.3.
gawatdarurat (triase)

4 PROSEDUR
7.1.1. Prosedur pendaftaran
7.1.4. Prosedur pelayanan klinis
7.2.1. Prosedur kajian awal
7.4.1. Prosedur rencana asuhan
7.4.4. Prosedur informed consent
7.5.1. Prosedur rujukan
7.6.1. Prosedur pelayanan klinis
Prosedur penangan pasien gawat
7.6.2.
darurat dan risti
7.6.2. Prosedur PPI
Prosedur penggunaan dan
7.6.3.
pemberian darah / produk darah
Prosedur identifikasi dan
7.6.5. penanganan / tindak lanjut
kebutuhan dan keluhan
Prosedur menghindari pengulangan
7.6.6.
yang tidak perlu
7.6.6. Prosedur kesinambungan layanan
7.7.1. Prosedur anastesi dan sedasi
7.7.2. Prosedur pembedahan
Prosedur pemulangan / tindak
7.10.1.
lanjut
NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA
Prosedur alternatif penanganan
pasien yang memerlukan tindak
7.10.1.
lanjut rujukan tetapi tidak mungkin
dilaksanakan
7.10.3 Prosedur rujukan

5 REKAMAN IMPLEMENTASI
Jenis-jenis pelayanan yang
disediakan termasuk jadual, dsb
7.1.4.
(brosur, leaflet, papan
pengumuman,dsb)
7.1.3. Pola Ketenagaan
Hasil identifkasi
7.1.1. kebutuhan/kepuasan pasien,
analisis dan tindak lanjut
Bukti penyampaian informasi hak
7.1.3. dan kewajiban pasien kepada
pasien
Bukti evaluasi thd pemberian
7.10.2. informasi kepada pasien dan tindak
lanjutnya
7.1.4. Bukti kerjasama rujukan
Bukti pelaksanaan rujukan kritis
7.5.4. yang dimonitor oleh staf yang
kompeten
7.10.1. Bukti umpan balik rujukan
7.2.3. Bukti pelatihan kegawat daruratan
Monitoring dan evaluasi terhadap
7.4.1. pelaksanaan prosedur pelayanan
klinis, analisis dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan informed
7.4.4.
consent
Monitoring dan evaluasi thd
7.4.4.
pelaksanaan informed consent
Hasil identifikasi hambatan Bahasa,
7.1.5. budaya, kebiasaan, dan kendala
fisik
Bukti analisis dan tindak lanjut
7.1.5. untuk mengatasi kendala fisik,
budaya, Bahasa dsb
Hasil monitoring dan evaluasi
7.6.4 kinerja klinis, analisis, dan tindak
lanjut
Hasil identifikasi keluhan pasien
7.6.5.
dan tindak lanjutnya
OKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS UNTUK BAB VII

KETERANGAN
KETERANGAN
 EVALUASI PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS UNTUK B

KABUPATEN :
PUSKESMAS :

NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA

1 KEBIJAKAN (SK)
SK penetapan Jenis
8.1.1.
pemeriksaan laboratorium
SK Pelayanan laboratorium
8.1.2.
setiap jenis pemeriksaan
SK Pelayanan laboratorium
8.1.3. selesai dalam waktu yang
ditentukan
SK Pelayanan laboratorium
8.1.5.
reagensia selalu tersedia
8.1.6. SK Pelayanan laboratorium
8.1.7. SK Pelayanan laboratorium
8.1.8. SK Pelayanan laboratorium
SK Pelayanan obat berbagai
8.2.1.
jenis obat tersedia memadai
SK Pelayanan obat
8.2.2. peresepan & pengelolaan
obat terpadu
SK Pelayanan obat-obat
8.2.3.
emergency
8.2.4. SK Pelayanan obat
8.2.6. SK Pelayanan obat
SK Pelaporan kesalahan
8.2.5.
pemberian obat
SK Pelayanan radiodiagnostik
8.3
(kalauada)
SK Pelayanan informasi
8.4
rekam medis
SK Pengelolaan bahan
8.5.2.
berbahaya
SK Pembuangan limbah
8.5.2.
berbahaya
SK Penanggungjawab
8.5.3. keamanan lingkungan
puskesmas
SK Pengelolaan peralatan
8.6.1.
medis
SK Penanggungjawab
8.6.2.
peralatan

2 PEDOMAN
NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA
Pedoman pelayanan
8.1
laboratorium
8.2 Pedoman pelayanan obat
Pedoman pelayanan
8.3
radiologi
Pedoman pelayanan rekam
8.4
medis

3 KERANGKA ACUAN
Kerangka acuan program
8.1.8.
keselamatan laboratorium

4 PROSEDUR
Prosedur pelayanan
8.1.2.
laboratorium
Prosedur kesehatan dan
8.1.2.
keselamatan kerja
8.1.2. Prosedur pengelolaan reagen
Prosedur pelaporan hasil
8.1.4.
kritis
Prosedur kendali mutu
8.1.7.
laboratorium
Prosedur penanganan limbah
8.1.8.
berbahaya dari laboratorium
8.2.1.
Prosedur pelayanan obat
8.2.2.
8.2.1. Prosedur pemesanan,
8.2.2. penyediaan obat
Prosedur penanganan obat
8.2.3.
kadaluwarsa
Prosedur pelaporan efek
8.2.4.
samping obat
Prosedur pelaporan
8.2.5. kesalahan pemberian obat
termasuk KNC
Prosedur penyediaan obat
8.2.6
emergency
Prosedur pelayanan
8.3.2.
radiodiagnostik
Prosedur penanganan bahan
8.3.2.
infeksius dan berbahaya
Prosedur kendali mutu
8.3.8
pelayanan radiodiagnostik
8.4.2.
Prosedur pelayanan rekam
8.4.3.
medik
8.4.4.
Prosedur pemeliharaan
8.5.1
lingkungan
8.6.1 Prosedur pemeliharaan alat
NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA
8.7 Prosedur kredensial

5 REKAMAN IMPLEMENTASI
Bukti monitoring dan
evaluasi ketersedian reagen
8.1.5.
dalam pelayanan lab dan
tindak lanjutnya
Bukti pelaksanaan kalibrasi
8.1.7
dan validasi peralatan lab
Upaya perbaikan jika ada
8.1.7.
hasil lab yang menyimpang
Bukti pelaksanaan PMI dan
8.1.7.
PME
Bukti program pelaksanaan
8.1.8. manajemen risiko lab,
analisis dan tindak lanjut
Bukti pelaporan insidens
8.1.8.
laboratorium
Bukti pelaksanaan program
8.1.8.
orientasi
Bukti pelaksanaan pelatihan
8.1.8. prosedur baru, bahan
berbahaya, alat baru
Bukti pelaksanaan
8.2.2. pengawasan obat oleh Dinas
Kesehatan
Pelaporan kejadian
kesalahan pemberian obat,
8.2.2.
KNC, dsb serta upaya
perbaikan dan tindak lanjut
Bukti Pelaksanaan
8.2.3. pemberian informasi obat
pada pasien
Bukti pemberian pelabelan
8.2.3. pada obat yang diberikan
pada pasien
Bukti pelaporan efek
samping obat, KTD,
8.2.4
kesalahan pemberian obat
dan tindak lanjutnya
Bukti monitoring
8.2.6.
ketersediaan obat emergensi
Bukti pelaksanaan program
8.3.2. pengamanan thd risiko
radiasi
Bukti pelaksanaan orientasi
ttg prosedur dan praktik
8.3.2. keselamatan petugas
radiologi, prosedur baru,
bahan berbahaya
NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA
Monitoring ketepatan waktu
8.3.4.
penyampaian hasil radiologi
Daftar inventaris pealatan
8.3.5.
radiologi
Bukti pelaksanaan inspeksi
8.3.5. dan testing peralatan
radiologi
Bukti monitorin,
8.3.5. pemeliharaan, dan tindak
lanjut peralatan radiologi
Pelaksanaan kalibrasi
8.3.5.
peralatan radiologi
Pelabelan perbekalan
8.3.6.
radiologi
Hasil montoring pelaksanaan
8.3.7. prosedur pemeriksaan
radiologi
8.3.7. Bukti pelaksanaan program
8.3.8. mutu radiologi
Bukti monitoring kinerja
8.3.7.
pelayanan radiologi
8.4.4. Kelengkapan isi rekam medis
Bukti pelaksanaan
8.4.4. monitoring kelengkapan isi
rekam medis
Jadual dan bukti pelaksanaan
8.5.1. pemeliharaan system utilitas
(listrik, air, ventilasi, dsb
Bukti pelatihan
8.5.1.
penanggulangan kebakaran
Bukti jadual dan pelaksanaan
8.5.1.
program pemeliharaan dan
8.6.2.
perbaikan peralatan klinis
Bukti pelaksanaan perbaikan
8.6.2.
alat/penggantian alat rusak
Bukti pelaksanaan
pengendalaian bahan
8.5.2.
berbahaya dan limbah
berbahaya
Bukti pelaksanaan program
pemeliharaan lingkungan
8.5.3.
puskesmas (termasuk
pendidikan/pelatihan)
Bukti monitoring
8.5.3. pelaksanaan program
pemeliharaan lingkungan
Bukti pelaksanaan penilaian
8.7.1. dan evaluasi kompetensi
tenaga klinis
NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA
Bukti evaluasi kinerja tenaga
8.7.2. klinis, analisis, dan tindak
lanjut
Bukti peningkatan
8.7.3.
kompetensi tenaga klinis
Bukti pemberian
kewenangan khusus jika
tenaga kesehatan yang
8.7.4.
berwenang tidak tersedia,
evaluasi, dan tindak
lanjutnya
N DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS UNTUK BAB VIII

KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
 EVALUASI PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS UNTUK

KABUPATEN :
PUSKESMAS :

NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA

1 KEBIJAKAN (SK)

SK penetapan Kebijakan mutu

dan keselamatan pasien
(termasuk penerapan prioritas,
9.1. penetapan indicator mutu dan
9.2. keselamatan pasien,
9.3. penanggungjawab mutu
9.4. pelayanan klinis, peran serta
seluruh tenaga klinis,
penyampain informasi
perbaikan dsb)

2 PEDOMAN
Pedoman pelayanan
8.1
laboratorium
8.2 Pedoman pelayanan obat
8.3 Pedoman pelayanan radiologi
Pedoman pelayanan rekam
8.4
medis

3 KERANGKA ACUAN
Kerangka acuan program
9.1.1.
keselamatan pasien

4 PROSEDUR
Prosedur penanganan dan
9.1.1. pelaporan KTD, KPC, KNC dan
risiko
Prosedur penyusunan SPO
9.2.2.
klinis
Prosedur distribusi informasi
dan komunikasi hasil
9.4.4.
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

5 REKAMAN IMPLEMENTASI
9.1.1.
Bukti pengumpulan data
9.3.3. kinerja/mutu klinis, analisis,
dan pelaporan
9.4.2.
Bukti pelaksanaan monitoring
9.1.1. dan evaluasi kinerja/mutu
klinis, dan tindak lanjutnya
Dokumentasi pelaporan
9.1.1.
KTD,KPC,KNC
Bukti Analisis dan tindak lanjut
9.1.1.
KTD,KPC, dan KNC
NO DOKUMEN ADA TIDAK ADA
Bukti Identifikasi risiko
pelayanan klinis, analisis, dan
9.1.1.
tindak lanjut (bukti
pelaksanaan FMEA)
Hasil evaluasi perilaku tenaga
9.1.2. klinis, analisis, dan tindak
lanjut
Bukti sosialisasi budaya mutu
9.1.2. dan keselamatan pasien,
evaluasi dan tindak lanjut
Bukti ada rencana perbaikan
9.4.2.
mutu dan keselamatan pasien

9.1.3. Bukti pelaksanaan program

peningkatan mutu klinis dan
9.4.2. keselamatan pasien

Bukti evaluasi dan tindak

9.1.3.
lanjut thd program
peningkatan mutu klinis dan
9.4.2.
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan sosialisasi
9.2.1. mutu klinis dan keselamatan
pasien
Bukti keterlibatan tenaga klinis
dalam program peningkatan
mutu (mulai dari penetapan
9.2.1.
area prioritas, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi)
Bukti monitoring pelaksanaan
9.2.2.
SPO klinis
Bukti dokumentasi
9.4.3. pelaksanaan kegiatan program
mutu dan keselamatan pasien
Bukti sosialisasi proses dan
9.4.4. hasil kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
Bukti evaluasi thd pelaksanaan
sosialisasi proses dan hasil
9.4.4.
program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
Bukti pelaporan kegiatan dan
hasil peningkatan mutu klinis
9.4.4. dan keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
N DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS UNTUK BAB IX

KETERANGAN
KETERANGAN