1.

1 Variabel dan Definisi Operasional

1.1.1 Data Sekunder

Cara
Definisi Sumber Skala
No Variabel/Sub variabel Pengumpulan Instrumen Kriteria Penilaian
Operasional Data Data
Data
A. Profil Masyarakat
1. Karakteristik Responden
a. Jumlah penduduk Banyaknya Sekunder Studi Profil Desa/ Rasio Jumlah penduduk =.......
penduduk di semua Dokumentasi kelurahan jiwa
kelompok umur
yang tinggal di
wilayah tertentu.
b. Struktur penduduk :
- Umur Pernyataan Sekunder Studi KK/KTP Interval a. <1 tahun
responden tentang Dokumentasi b. 1 - 4 tahun
Kuesioner
usia yang dimiliki c. 5 - 9 tahun
Individu A1
dilihat mulai dari d. 10 -14 tahun
lahir hingga e. 15 - 19 tahun
wawancara f. 20 - 24 tahun
dilakukan. g. 25 - 29 tahun
h. 30 - 34 tahun
i. 35 - 39 tahun
j. 40 - 44 tahun
k. 45 - 49 tahun
l. 50 - 54 tahun
m. 55 - 59 tahun
n. 60 - 64 tahun
o. 65 - 74 tahun
 p. > 75 tahun
(Riskesdas, 2013)
- Jenis kelamin Karakteristik seks Sekunder Studi KK/KTP Nominal 1 = Laki-laki
yang membedakan Dokumentasi 2 = Perempuan
pria dan wanita
secara biologis.
- Agama Kepercayaan Sekunder Studi KTP/KK Nominal 1.= Islam 4 = Hindu
tentang adanya dokumentasi 2 = Kristen 5 = Budha
Tuhan yang di anut
oleh masing-masing 3 = Katolik
individu.

- Jumlah Anggota Pernyataan Sekunder Studi KK Rasio Jumlah anggota keluarga=

Keluarga responden tentang Dokumentasi ......... orang
banyaknya/ jumlah
orang yang tercatat
dalam satu KK
(Kepala Keluarga).
2. Keadaan Geografis (Topografi)
a. Luas dan batas Luas tertentu suatu Sekunder Studi Profil desa/ Nominal 1. Luas wilayah dalam
wilayah daerah dengan Dokementasi kelurahan satuan (km)
menunjukkan batas 2. Batas wilayah (Utara,
wilayah utara, Selatan. Barat, Timur)
selatan, timur, barat
dengan wilayah lain.
b. Keadaan tanah Suatu keadaan Sekunder Studi Profil desa/ Nominal 1. Subur
lapisan permukaan Dokementasi kelurahan 2. Gersang
bumi di tempat
tertentu
 c. Pemanfaatan tanah Penggunaan lahan Primer Studi Profil desa/ Nominal 1. Peternakan
pada wilayah dan dokumentasi kelurahan 2. Perkebunan
responden untuk sekunder dan observasi 3. Pemukiman
memenuhi 4. Hutan
kebutuhan hidup 5. Pertanian
responden terutama 6. Dan lain-lain
dalam bidang
sandang dan papan.
d. Iklim atau cuaca Suatu keadaan Sekunder Studi Profil desa/ Nominal 1. Penghujan
perubahan udara Dokementasi kelurahan 2. Kemarau
pada suatu daerah
dalam waktu
tertentu.
3. Struktur Organisasi Susunan dan Sekunder Studi Profil desa/ Nominal Melihat bagan atau struktur
Pemerintah Desa hubungan antar tiap Dokementasi kelurahan organisasi pemerintah desa
bagian serta posisi
yang ada dalam
suatu organisasi
pemerintahan desa
dalam menjalankan
kegiatan operasional
untuk mencapai
tujuan yang
diharapkan dan
diinginkan
B. Status Kesehatan Masyarakat
1. Mortalitas
a. Angka Kematian Jumlah penduduk Sekunder Studi Profil desa/ Rasio AKB =............................
Bayi (AKB) yang meninggal Dokumentasi kelurahan Tahun kejadian AKB=2017
sebelum mencapai
usia 1 tahun yang Rumus AKB
dinyatakan dalam
1000 kelahiran hidup

pada tahun yang = x 1000
sama.

(Kemenkes RI,
2012) Ket:
Do = jumlah kematian bayi
berusia dibawah 1 tahun
pada tahun tertentu
B = jumlah kelahiran hidup
pada tahun tertentu
(Tim Penulis Lembaga
Demografi UI, 2016)
b. Angka Kematian Jumlah anak yang Sekunder Studi Profil desa/ Rasio AKABA =......................
Balita (AKABA) meninggal sebelum Dokumentasi kelurahan Rumus:
mencapai usia 5
AKBA
tahun yang 1
dinyatakan sebagai =



angka per 1000
kelahiran hidup.
(Tim Penulis Lembaga
(Kemenkes RI, Demografi UI, 2016)
2012)
 c. Angka kematian Jumlah seluruh Sekunder Studi Profil desa/ Rasio CSDR =..........................
menurut penyebab kematian karena satu Dokumentasi kelurahan

(Cause Spesific sebab penyakit
Death Rate) dalam satu jangka

waktu 1 tahun dibagi =
dengan jumlah
penduduk yang (Tim Penulis Lembaga
mungkin terkena Demografi UI, 2016)
penyakit tersebut.
2. Morbiditas
a. Jumlah penderita Banyaknya jenis Sekunder Studi Data Interval Banyaknya penderita =
penyakit yang dokumentasi Puskesmas/ ................orang
diderita penduduk Bidan desa
berdasarkan
tingkatan umur
b. 10 Penyakit tertinggi 10 jenis Penyakit Primer Studi Data Nominal Jenis penyakit :
dengan jumlah dan dokumentasi Puskesmas/ 1. Penyakit menular
penderita tertinggi di Sekunder Bidan desa Terdiri dari :...............
suatu wilayah. 2. Peyakit tidak menular
Terdiri dari :...............
c. Case Fatality Rate Perbandingan antara Sekunder Studi Data Rasio CFR =.....
jumlah seluruh Dokumentasi Puskesmas Rumus CFR
kematian karena satu
penyebab penyakit
tertentu dalam 1 =

tahun dengan jumlah
penderita penyakit
tersebut pada tahun (Tim Penulis Lembaga
yang sama. Demografi UI, 2016)
3. Berat Bayi Lahir Jumlah bayi yang Sekunder Studi Data Rasio Jumlah BBLR =....... bayi
Rendah (BBLR) lahir dengan berat dokumentasi Puskesmas/
badan dibawah 2.500 Bidan desa
gr.
C. Aspek Kependudukan
1. Angka Kelahiran
a. Angka Kelahiran Angka yang Sekunder Studi Data Rasio CBR =........... bayi tiap
Kasar (CBR) menunjukkan jumlah Dokumentasi 1000 wanita
Profil desa/
bayi yang lahir Bidan desa Rumus CBR
setiap 1.000
penduduk dalam satu
=
tahun dengan
melihat data dari Keterangan:
profil desa/bidan
desa B= jumlah kelahiran selama
1 tahun
P= jumlah penduduk pada
pertengahan tahun
k= bilangan konstan (1000)
(Tim Penulis Lembaga
Demografi UI, 2016)

b. Total Fertility Rate Jumlah anak yang Sekunder Studi Data Rasio TFR =...........................
(TFR) akan dipunyai Dokumentasi Profil desa/ Rumus TFR
seorang wanita Bidan desa 7
selama masa
reproduksinya per = 5
1000 wanita dengan =1
melihat data dari
 profil desa/ bidan Keterangan :
desa ASFRi:angka kelahiran
untuk perempuan
pada kelompok
umur i.
i=1 : kelompok umur 20-24
tahun.
5 : menunjukan interval
kelompok umur
(Tim Penulis Lembaga
Demografi UI, 2016)
c. Fertility Rate (FR) Angka kesuburan Sekunder Studi Data Rasio FR =..............................
dengan melihat data Dokumentasi Profil desa/ Rumus
dari profil desa/ Bidan desa
bidan desa
=

Keterangan:
B: Banyaknya kelahiran
selama 1 tahun
Px: banyaknya penduduk
perempuan usia interval x
(15-49 atau 15-44 tahun)
k: konstanta (1.000)
(Tim Penulis Lembaga
Demografi UI, 2016)
2. Angka Kematian

a. Angka Kematian Angka yang Sekunder Studi Data Rasio CDR =............bayi tiap
Kasar (CDR) menunjukkan berapa Dokumentasi 1000 penduduk
Profil desa/
besarnya kematian Bidan desa Rumus CDR
yang terjadi pada
suatu tahun tertentu
= 1.000
untuk setiap 1000
penduduk dengan Keterangan:
melihat data dari
profil desa/ bidan D: jumlah kematian pada
desa tahun tertentu
P: jumlah kematian pada
pertengahan tahun
tertentu.
(Tim Penulis Lembaga
Demografi UI, 2016)
b. Tingkat Kematian Angka yang Sekunder Studi Data Rasio ASDR =........................
Khusus(ASDR) menunjukkan Dokumentasi Profil desa/ Rumus ASDR
banyaknya kematian Bidan desa
pada kelompok umur
= 1.000
tertentu setiap 1000
penduduk pada Keterangan:
kelompok umur
yang sama dengan Di: jumlah kematian orang
melihat data dari orang pada kelompok
profil desa/ bidan umur i pada tahun
desa tertentu
Pi: jumlah penduduk pada
kelompok umur i pada
 pertengahan tahun
(Tim Penulis Lembaga
Demografi UI, 2016)

3. Angka Suatu angka yang Sekunder Studi Data Rasio DR =.........................

Ketergantungan menunjukkan besar Dokumentasi
Profil desa/ Rumus DR
(Dependency Ratio) beban tanggungan Bidan desa +
kelompok usia
= 100
produktif atas
penduduk usia non Keterangan :
produktif.
Pm :jumlah penduduk usia
muda (0-14 tahun)
Pt :jumlah penduduk usia
tua (65 tahun keatas)
Pn :jumlah penduduk usia
produktif (15 54 tahun)
D. Aspek Pelayanan Kesehatan
1. Kader Kesehatan
a. Jumlah Kader Banyaknya kader Sekunder Studi Data Bidan/ Rasio Jumlah kader=.........orang
Kesehatan kesehatan di dalam Dokumentasi Kader
masyarakat yang
dapat dihitung.
b. Jumlah Kader Banyaknya kader Sekunder Studi Data Bidan/ Rasio Jumlah kader
Kesehatan Aktif kesehatan yang Dokumentasi Kader aktif=.........orang
selalu menjalankan
tugas dan perannya
 sebagai kader.
2. Posyandu
a. Jumlah Posyandu Banyaknya Sekunder Studi Data Bidan/ Rasio Jumlah= ..............unit
Posyandu di wilayah Dokumentasi Kader
tertentu.
b. Waktu Durasi waktu Sekunder Studi Data Bidan/ Ordinal Sekurang-kurangnya satu
Penyelenggaraan dimana kegiatan Dokumentasi Kader kali dalam sebulan
Posyandu posyandu dilakukan 1. Rutin : posyandu
dalam sehari. dilakukan setiap 1 bulan
sekali
2. Sedang : posyandu
dilakukan > 1 bulan
sekali
3. Jarang : posyandu
dilakukan 1 tahun sekali
(Kemenkes RI, Pusat
Promkes, 2012)
c. Jenis Berbagai layanan/ Sekunder Studi Data Bidan/ Nominal 1. Lengkap, jika terdiri dari
layanan/program program yang ada Dokumentasi Kader layanan antara lain:
dalam posyandu. a. Kesehatan Ibu dan
Anak
b. KB
c. Imunisasi
d. Gizi
e. Pencegahan dan
Penanggulangan
Diare
(Kemenkes RI, Pusat
Promkes, 2012)
 2. Tidak Lengkap, jika dari
layanan yang disebutkan
di atas terdapat satu/
lebih layanan yang tidak
diberikan.
d. PMT Penyelenggaraan Sekunder Studi Data Bidan/ Nominal Standar:
Pemberian Makanan Dokumentasi Kader 1. ASI (0-23 bulan)
Tambahan bagi anak 2. Makanan Lumat(6-8
usia 6-59 bulan. bulan)
3. Makanan Lembik (9-11
bulan)
4. Makanan Keluarga (12-
59 bulan)
(Kemenkes RI, Panduan
Penyelenggaraan Pemberian
Makanan Tambahan
Pemulihan Bagi Balita Gizi
Kurang, 2011)
e. Jam Layanan Waktu yang Sekunder Studi Data Bidan/ Ordinal a. 5 jam
digunakan untuk Dokumentasi Kader b. 5 8 jam
memberikan c. > 8 jam
pelayanan kesehatan. (upkp2.batangkap.go.id)
f. Jarak Jarak antara tempat Sekunder Studi Data Bidan/ Nominal 1. Jauh, jarak > 2 km
tinggal dengan Dokumentasi Kader 2. Dekat, jarak 2 km
posyandu. (Hang Kueng dalam Fuad
Mustofa (2005)
4. Tenaga Kesehatan (dokter, perawat, bidan)
a. Jumlah Tenaga Banyaknya orang Sekunder Studi Data Bidan Rasio Rata-rata jumlah tenaga
Kesehatan yang memiliki Dokumentasi desa kesehatan=....................
keterampilan dalam
memberikan
pelayanana
kesehatan.
b. Kualifikasi Kemampuan yang Sekunder Studi Data Bidan Nominal 1. D3 dan/atau S1
dimiliki tenaga Dokumentasi desa 2. Memiliki STR dan
kesehatan Sertifikat Kompetensi
berdasarkan ilmu 3. Memiliki sertifikat
pengetahuan, Kompetensi
keterampilan, dan 4. Lainnya
sikap profesional (PerMenkes RI Nomor
untuk dapat 161/Menkes/PER/2010)
menjalankan praktik.
c. Jam Layanan Waktu yang Sekunder Studi Data Bidan Ordinal 1. 5 jam
digunakan untuk Dokumentasi desa 2. 5 8 jam
memberikan 3. 8 jam
pelayanan kesehatan (upkp2.batangkap.go.id)
5. Dukun Bayi
a. Jumlah dukun bayi Banyaknya dukun Sekunder Studi Data Bidan Rasio Jumlah dukun bayi = .....
bayi yang ada di Dokumentasi Desa a. Jumlah dukun bayi
suatu daerah. tanpa binaan bidan
b. Jumlah dukun bayi
dengan binaan bidan
b. Kualifikasi Pernyataan Sekunder Studi Data Bidan Nominal 1. Terlatih
responden tentang Dokumentasi Desa 2. Tidak Terlatih
 keahlian yang
dimiliki dukun bayi.
8. Polindes
a. Jumlah Polindes Banyaknya polindes Sekunder Studi Data Bidan Rasio Jumlah =....... unit
di wilayah tertentu. Dokumentasi Desa

b. Jenis Berbagai layanan/ Sekunder Studi Data Bidan Nominal 1. Ada

layanan/program program yang ada di Dokumentasi Desa a. Memeriksa kehamilan
polindes. b. Menolong persalinan
normal dan risiko
sedang
c. memberikan pelayanan
ibu nifas dan menyusui
d. Memberikan pelayanan
kesehatan neonatal,
bayi, balita, anak
prasekolah, serta
imunisasi dasar pada
bayi
e. Memberikan pelayanan
KB
f. Menampung rujukan
dari dukun bayi dna
kader
g. Merujuk ke fasilitas
kesehatan yang lebih
mampu
h. Melatih dan membina
dukun bayi
 i. Memberikan
penyuluhan kesehatan
ibu hamil dan
peningkatan
penggunaan AKI dan
AKB
(Syarifudin, 2009)
2. Tidak ada
c. Jam layanan Waktu yang yang Sekunder Studi Data Bidan Ordinal Dikategorikan menjadi :
digunakan utuk Dokumentasi Desa 1. Pelayanan dari Senin-
memberikan Sabtu 24 jam
pelayanan kesehatan. 2. Pelayanan tidak dari
Senin-Sabtu 24 jam
(Sumber : Polindes dan
Posyandu Cisarua)
d. Jumlah kunjungan Rata-rata kunjungan Sekunder Studi Data Bidan Nominal Jumlah kunjungan: .............
warga selama Dokumentasi Desa
sebulan.
9. Desa Siaga
a. Status menjadi Desa yang Primer Studi Data Bidan Nominal 1. Sudah
desa siaga penduduknya dokumentasi Desa 2. Belum
memiliki kesiapan
sumber daya dan
kemampuan serta 1) Ada pengurus
untuk mencegah dan 2) Tidak ada pengurus
mengatasi masalah
kesehatan secara
mandiri dengan
melihat data dari
 bidan desa.
10. Poskesdes
a. Poskesdes Tempat untuk Sekunder Studi Data Bidan Nominal 1. Ada
melayani masyarakat Dokumentasi Desa Tidak ada
mengenai kesehatan
desa dengan melihat
data dari bidan desa.
11. Pemeriksaan Jentik 2.
Kadar Jumantik (juru Petugas dari dinas Sekunder Studi Data Bidan Nominal 1. Ada
pemantau jentik ) kesehatan yang Dokumentasi Desa a. 6 bln sekali
melakukan
pemeriksaan b. 1 tahun sekali
pemberantasan c. 2 tahun sekali
sarang nyamuk di
berbagai tempat. 2. Tidak Ada
(pppl.depkes.go.id)
12. Pelaksanaan fooging Dilakukannya Sekunder Studi Data Bidan Nominal 1. Ada
pengasapan di Dokumentasi Desa a. 6 bln 1 sekali
tempat perindukan
nyamuk. b. 1 thn 1 sekali
c 2. Tahun 1 sekali
2. Tidak ada
1.1.2 Data Primer

Cara
Definisi Sumber Skala
No Variabel/Sub variabel Pengumpulan Instrumen Kriteria Penilaian
Operasional Data Data
Data
A. Profil Masyarakat
1. Karakteristik Responden
c. Struktur penduduk :
- Umur Pernyataan Primer Wawancara KK/KTP Interval q. <1 tahun
responden tentang Kuesioner r. 1 - 4 tahun
usia yang dimiliki Individu A1 s. 5 - 9 tahun
dilihat mulai dari t. 10 -14 tahun
lahir hingga u. 15 - 19 tahun
wawancara v. 20 - 24 tahun
dilakukan. w. 25 - 29 tahun
x. 30 - 34 tahun
y. 35 - 39 tahun
z. 40 - 44 tahun
aa. 45 - 49 tahun
bb. 50 - 54 tahun
cc. 55 - 59 tahun
dd. 60 - 64 tahun
ee. 65 - 74 tahun
ff. > 75 tahun
(Riskesdas, 2013)
- Jenis kelamin Karakteristik seks Primer Wawancara KK/KTP Nominal 1 = Laki-laki
yang membedakan Kuesioner 2 = Perempuan
pria dan wanita Individu A2
 secara biologis.
- Agama Kepercayaan Primer Wawancara KTP/KK Nominal 1.= Islam 4 = Hindu
tentang adanya Kuesioner 2 = Kristen 5 = Budha
Tuhan yang di anut Individu A3 3 = Katolik
oleh masing-masing
individu.
- Pendidikan terakhir Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Ordinal 1. Tidak sekolah
responden tentang Individu A4 2. Tidak tamat SD/MI
jenjang pendidikan 3. Tamat SD/MI
formal tertinggi yang 4. Tamat SMP/MTS
pernah dicapai 5. Tamat SMA/MA
sampai wawancara 6. Tamat D1- D3/PT
dilakukan. (Riskesdas, 2013)
- Jenis Pekerjaan Pernyataan Primer Wawancara Kuisioner Nominal 1 = Tidak Bekerja
responden tentang Individu A5 2 = Ibu rumah tangga
macam-macam 3 = TNI/Polri
Kuesioner
pekerjaan yang RT A2 4 = PNS
responden kerjakan 5 = Pegawai BUMN
(pekerjaan
sehari-hari (sebagai 6 = Pegawai swasta
ibu)
pekerjaan utama). 7 = Wiraswasta/pedagang
Kuesioner 8 = Pelayanan jasa
RT A3 9 = Petani
(pekerjaan 10 = Nelayan
suami) 11 = Buruh
12 = Lainnya
- Pendapatan a. Pernyataan Primer Wawancara a. Kuesioner Interval 1 = > UMR
a. Individu responden Individu 2 = UMR
b. Keluarga tentang rata-rata
 penghasilan per A6, (UMR Kabupaten Jember
bulan. 2017) = 1.763.400,00
Kuesioner
b. Pernyataan [jatimprov.go.id]
RT A4
responden (Pendapatan
tentang keluarga)
penghasilan
keluarga dalam
sebulan yang
terdiri dari
penghasilan
ayah dan ibu
(bila bekerja)
yang digunakan
untuk memenuhi
kebutuhan
keluarga.
- Lama Bekerja Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Interval 1. < 8 jam per hari
responden tentang Individu A7 2. 8 jam per hari
waktu pekerja 3. > 8 jam per hari
sampai di tempat
kerja hingga pulang.
- Lama Istirahat Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Interval 1. < 30 menit
responden tentang Individu A8 2. 30-60 menit
kecukupan waktu 3. > 60 menit
istirahat selama dan
setelah bekerja.
- Masa Kerja (tahun) Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Interval 1. < 1 tahun
 responden tentang Individu A9 2. 1 5 tahun
lamanya bekerja 3. > 5 tahun
dalam tahun yang
dihitung sejak
pekerja pertama kali
mulai bekerja di
perusahaan tertentu
sampai dengan saat
dilakukannya
wawancara.
- Jumlah Anggota Pernyataan Sekunder Studi KK Rasio Jumlah anggota keluarga=
Keluarga responden tentang Dokumentasi dan ......... orang
banyaknya/ jumlah dan Kuesioner
orang yang tercatat Wawancara RT A1
dalam satu KK
(Kepala Keluarga).
- Jenis Pengeluaran Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Interval 1. Biaya Pangan:
responden tentang RT A5 Rp
jenis pengeluaran 2. Biaya Pendidikan:
yang dikeluarkan Rp .
keluarga dalam 3. Biaya Papan:
sebulan. Rp .
4. Biaya Sandang:
Rp .
5. Biaya Transportasi
6. Biaya Hiburan (rekreasi)
7. Lain-lain
 - Besar Pengeluaran Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Rasio Rata-rata=.(dalam
responden tentang RT A6 rupiah)
besar pengeluaran
rata -rata yang
dikeluarkan keluarga
dalam sebulan.
2. Adanya Home Industri Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1 = Home Industri
responden tentang RT A7 2 = Pabrik
adanya industri di 3 = Lain-lain
lingkungan tempat Observasi Lembar Nominal 1. YA (menyatakan jika
tinggal. Observasi A1 terdapat industri di
lingkungan tempat
tinggal).
2. TIDAK (menyatakan
jika tidak terdapat
industri di lingkungan
tempat tinggal).

B. Status Kesehatan Masyarakat

1. Mortalitas
d. Jumlah anggota Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. YA (menyatakan jika ada
keluarga yang responden tentang RT B1 anggota keluarga yang
meninggal karena jumlah anggota meninggal karena
penyakit keluarga yang penyakit dan jenis
meninggal karena penyakit ditulis dalam
penyakit dalam satu keterangan).
tahun terakhir. 2. TIDAK (menyatakan jika
tidak ada anggota keluarga
 yang meninggal karena
penyakit).
e. Jenis penyakit yang Jenis penyakit yang Primer Wawancara Kuesioner Nominal Jenis penyakit yang dapat
menyebabkan yang menyebabkan RT menyebabkan kejadian
anggota keluarga meninggal:
meninggal Penyakit menular
1. ISPA)
2. Pneumonia/ Radang
Paru
3. Malaria
4. DBD
5. Difteri
6. Tuberkulosis Paru (TB
Paru)
7. Hepatitis/ Sakit Liver/
Sakit Kuning
Penyakit Tidak Menular
1. Asma/ Mengi/ Bengek
Dan Penyakit Paru
Obstruktif Kronik
(PPOK)
2. Kanker
3. Penyakit Kencing
Manis (Diabetes
Melitus)
4. Penyakit Hipertiroid
5. Hipertensi / Tekanan
 Darah Tinggi
6. Penyakit Jantung
Koroner
7. Penyakit Gagal Jantung
8. Penyakit Ginjal
9. Stroke
2. Morbiditas
d. Anggota keluarga Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. YA (menyatakan jika ada
yang pernah sakit responden tentang RT B2 anggota keluarga yang
dalam 1 bulan adanya anggota pernah sakit dalam 1
terakhir. keluarga yang bulan terakhir).
pernah sakit dalam 1 2. TIDAK (menyatakan jika
bulan terakhir. tidak ada anggota
keluarga yang pernah
sakit dalam 1 bulan
terakhir).
e. Anggota keluarga Pernyataan Primer Wawancara Kuisioner Nominal 1. YA (menyatakan jika ada
yang sering sakit responden tentang RT B3 anggota keluarga yang
adanya anggota sering sakit, dan tulis
keluarga yang sering kedudukan anggota
sakit. keluarganya).
2. TIDAK (menyatakan jika
tidak ada anggota keluarga
yang sering sakit).

f. Prevalensi penyakit (gondok, KEP,

anemia, KVA)
 - Gondok Pernyataan Primer Wawancara Kusioner Nominal 1. Ya Terdiagnosa
responden tentang Individu 2. Tidak terdiagnosa
pernah atau tidak
pernah terdiagnosa
penyakit Gondok.
- KEP Pernyataan Primer Wawancara Kusioner Nominal 1. Ya Terdiagnosa
responden tentang Individu 2. Tidak terdiagnosa
pernah atau tidak
pernah terdiagnosa
penyakit KEP.
- Anemia Pernyataan Primer Wawancara Kusioner Nominal 1. Ya Terdiagnosa
responden tentang Individu 2. Tidak terdiagnosa
pernah atau tidak
pernah terdiagnosa
penyakit Anemia.
- KVA Pernyataan Primer Wawancara Kusioner Nominal 1. Ya Terdiagnosa
responden tentang Individu 2. Tidak terdiagnosa
pernah atau tidak
pernah terdiagnosa
penyakit KVA
(Kurng Vitamin A)
g. Kecelakaan Akibat Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. YA (menyatakan jika
Kerja responden tentang Individu B1 pernah terjadi
adanya kejadian kecelakaan akibat kerja,
kecelakaan akibat tulis penyebab KAK di
kerja. keterangan).
2. TIDAK (menyatakan
jika tidak pernah terjadi
 kecelakaan akibat kerja).
3. Status Gizi Masyarakat
a. Berat Badan Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Rasio . (dalam kg).
Waktu Lahir responden tentang Individu B2
berat badan sewaktu
lahir.
b. Berat Badan Ukuran tubuh Primer Pemeriksaan KMS dan Rasio BB=......... kg
responden yang wawancara
dinyatakan dalam
kg.
c. Panjang Badan Panjang badan Primer Pemeriksaan KMS dan Rasio TB= .......... cm
responden yang pengukuran
diukur mulai ujung menggunak
kepala hingga an pita
telapak kaki yang meter
dinyatakan dalam
cm.
d. Rata-rata Berat Pernyataan Primer Pemeriksaan KMS Rasio IMT=...(kg/cm2)
Badan dan Tinggi responden tentang Kuesioner
Badan Anak Balita. rata-rata berat badan Individu B3
dan tinggi badan
anak balita.
e. Lingkar Lengan Pernyataan Primer Pemeriksaan Pita meter Interval 1. < 23,5cm (KEK)
Atas (LILA) untuk responden tentang 2. 23,5cm (Normal)
Kuesioner
Wanita Usia Subur. lingkar lengan atas 3. > 23,5cm (Gizi Lebih)
Individu
untuk wanita usia B4(a) (Damayanti, Emmy dalam
subur. Meilani, 2009)
 f. LingkarLengan Atas Pernyataan Primer Pemeriksaan Pita meter Interval Laki-laki
(LILA) untuk Bayi. responden tentang Kuesioner 1. <12,5
lingkar lengan atas Individu
untuk bayi. 2. 12,5-13,5
B4(b)
3. 13,5-14,5
4. 14,5-15,5
5. >15,5
Perempuan
1. <12
2. 12-13
3. 13-14,25
4. 14,25-15,5
5. >15,5
(WHO, 2006)
g. Masukan Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. YA (menyatakan jika
Kalori/Protein responden tentang Individu B5 ada masukan
adanya pemasukan kalori/protein, tulis
kalori/ protein dalam jenis protein di
sehari. keterengan).
2. TIDAK (menyatakan
jika tidak ada masukan
kalori/protein).
C. Aspek Kependudukan
1. Keluarga Berencana
a. Kepesertaan Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. YA (menyatakan jika
responden RT C1 responden mengikuti
tentangkepesertaan kepesertaan KB dan
mengikuti program pernah mengikuti).
KB. 2. TIDAK (menyatakan
jika responden tidak
mengikuti kepesertaan
KB).
b. Alat kontrasepsi Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. Non Hormonal
yang dipilih responden tentang RT C2 a. MAL (Metode
jenis alat kontrasepsi Amenore Laktasi)
yang digunakan oleh b. Kondom
responden dalam c. Alat Kontrasepsi
mengikuti program Dalam Rahim
KB. (AKDR)
d. Abstinesia (Kalender)
e. Kontrasepsi Mantap
(Tubektomi dan
Vasektomi)
2. Hormonal
a. Progestin: pil, injeksi
dan implant
b. Pil kombinasi
3. (Depkes, 2013)
c. Tempat akses Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. Puskesmas
responden tentang RT C3 2. Klinik
tempat akses 3. Bidan/Rumah Bersalin
 melakukan program 4. Rumah Sakit
Keluarga Berencana 5. Lain-lain
(KB).
d. Keluhan pemakaian Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. Ada
responden tentang RT C4 a. Berat badan naik
adanya keluhan b. Berat badan turun
selama pemakaian c. Pendarahan
alat kontrasepsi. d. Hipertensi
e. Pusing kepala
f. Mual
g. Tidak haid
h. Lemah/letih
i. lainnya
2. Tidak Ada
3. (Depkes 2013)
D. Aspek Kesehatan Lingkungan
1. Lingkungan Fisik
a. Penyediaan Air Pernyataan responden Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. Mata air
Bersih tentang sumber RT D1 2. Sungai
persediaan air bersih 3. PDAM
di rumah 4. Sumur
5. Air Hujan
6. Lain-lain
b. Sumber Air Pernyataan responden Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. Mata air
Minum tentang sumber air RT D2 2. Sungai
minum di rumah 3. PDAM
4. Air minum kemasan
5. Air minum isi ulang
 6. Sumur
7. Air hujan
8. Lain-lain
c. Sumur
- Kepemilikan Pernyataan responden Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. YA (menyatakan jika
mengenai kepemilik- RT D3(a) responden memiliki
an sumur sebagai sumur).
milik pribadi atau 2. TIDAK (menyatakan jika
bukan. responden tidak memiliki
sumur).
- Kedalaman Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Rasio .............dalam satuan meter.
responden mengenai RT D3(b)
kedalaman sumur.
- Jarak sumur Pernyataan Primer Wawancara Kuisioner Rasio Jarak sumur ... (m)
responden mengenai RT
Standar 10 m. (Depkes,
jarak anatara 1995)
keberadaan sumur
dengan sumber
pencemar (Septic
tank/ tempat
pembuangan
sampah/kandang
ternak)
- Kriteria Pengamatan Primer Wawancara Lembar Cek 1. Konstruksi sumur
mengenai kriteria List D1 Bagunan sumur terdiri
sumur yang dimiliki dari dinding sumur dan
responden. bibir sumur harus dibuat
dari bahan yang kuat
 dan kedap air.
Dinding sumur minimal
sedalam 3 m dari
permukaan lantai/tanah
Diberi dinding tembok
(bibir sumur), tinggi
bibir sumur 1
meter dari lantai.
Lantai sumur
disemen/harus kedap air
minimal 1 meter dari tepi
bibir atau dinding sumur
dengan tebal 10 cm
Bangunan sumur
dilengkapi sarana
mengambil air
2. Jarak sumur terhadap
sumber pencemar (septic
tank/jamban/ kandang
ternak/ tempat
pembuangan sampah)
Baik : >= 10m
Kurang Baik : < 10m
(Depkes, 1996)
d. Fisik Air Bersih
- Bau Ada atau tidaknya Lembar 1=Ada
Primer Observasi Nominal
bau yang tidak sedap Observasi 2=Tidak ada
 pada air bersih D1
- Rasa Ada atau tidaknya 1=Ada
keanehan rasa pada (dinyatakan 2=Tidak ada
air bersih dalam tabel
- Warna Ada atau tidaknya fisik air 1=Ada
warna yang keruh bersih) 2=Tidak ada
pada air bersih
e. Sumber air limbah Jenis dari tempat Primer Observasi Lembar Nominal 1. Kamar mandi
asal air limbah Observasi 2. Kamar cucian
dalam rumah tangga. D2 3. Dapur
4. Ketiga di atas benar
5. Tidak dari ketiga di atas

- Pengolahan air Pernyataan resonden Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. Langsung

limbah (lanjut tentang proses atau dan Observasi RT 2. Tidak Langsung
observasi rumah cara yang dilakukan dan
sehat) dalam menangani air Lembar
limbah. Observasi
- Jenis SPAL Jenis SPAL (Saluran Primer Observasi Checklist Nominal 1. Tertutup
(Saluran Pembuangan Air a. Penampungan
Pembuangan Air Limbah) yang tertutup di pekarangan
Limbah) dimiliki oleh suatu atau (SPAL)
keluarga. 2. Terbuka
a. Penampungan terbuka
di pekarangan
b. Penampungan di luar
pekarangan
c. Tanpa penampungan
 (di tanah)
d. Langsung selokan
(Riskesdas, 2013).
f. Pengelolaan Sampah
- Jenis sampah Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. Organik (Daun, kayu,
responden tentang RT D4 kulit telur, bangkai
jenis sampah yang hewan dan bangkai
dihasilkan dalam tumbuhan, kotoran
rumah hewan dan manusia, Sisa
makanan, kardus, kertas)
2. Anorganik (Plastik, Kaca
(beling), kaleng, pulpen)
3. Sampah B3
4. Lain-lain,...
- Pengelolaan sampah proses/cara yang Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. Diangkut petugas
dilakukan oleh RT D5 2. Open dumping,
responden dalam
penanganan sampah 3. Dibakar,
yang dihasilkan oleh 4. Composting,
suatu keluarga.
5. Daur ulang,
1. Lainnya
g. MCK (Mandi Cuci Kakus): Jamban
- Kepemilikan Pengamatan tentang Primer Wawancara, Kuesioner Nominal 1. YA (menyatakan jika
jamban kepemilikan jamban RT D6(a) rumah tangga memiliki
dalam rumah tangga. jamban sendiri).
2. TIDAK (menyatakan
jika rumah tangga tidak
 memiliki jamban sendiri,
beri penjelasan di
keterangan jika
melakukan BAB di
tempat lain).
- Kondisi Jamban Pengamatan tentang Primer Observasi Lembar Nominal 1. Baik
kondisi jamban di Observasi 2. Buruk
rumah tangga. D3
- Jenis jamban Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. Cemplung
yang digunakan responden mengenai RT D6(b) 2. Jongkok
oleh responden jenis jamban yang 3. Duduk
dimiliki dalam 4. Lain-lain
rumah tangga.
h. Kamar Mandi
- Kepemilikan Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. YA (menyatakan jika
responden mengenai RT D7 rumah tangga memiliki
kepemilikan kamar kamar mandi sendiri).
mandi sendiri dalam 2. TIDAK (menyatakan jika
rumah tangga. rumah tangga tidak
memiliki kamar mandi
sendiri, beri penjelasan di
keterangan jika
melakukan mandi di
tempat lain).
- Kondisi Pengamatan tentang Primer Observasi Lembar Nominal 1. Baik
kondisi kamar mandi Observasi 2. Buruk
rumah tangga. D4
 Indikator:
Memiliki sirkulasi
udara/ventilasi yang
lancar dan baik
Mendapat sinar matahari
langsung sehingga tidak
lembab
Menggunakan cat kamar
mandi yang anti jamur
seperti cat vinyl silk.
Dinding kamar mandi
sebaiknya kedap air
Lantai kamar mandi
tidak boleh
menggunakan bahan
licin
Pintu dari bahan tahan
air seperti PVC
Lantai yang mudah
dibersihkan
i. Rumah Sehat
- Bangunan fisik Pengamatan tentang Primer Observasi Lembar Nominal 1. Lantai
bangunan fisik Observasi a. Tanah
rumah.apakah sesuai D5(a) b. Kayu
dengan standar c. Ubin
rumah sehat. d. Keramik
e. Lainnya, sebutkan
 2. Dinding
a. Papan kayu
b. Gedek
c. Semen
d. Logam
e. Lainnya, sebutkan
3. Langit-langit
a. Tanpa Plafon
b. Plafon Triplek
c. Plafon Asbes
d. Lainnya, sebutkan
4. Atap
a. Genteng tanah
b. Asbes
c. Seng
d. Beton
e. Lainnya, sebutkan
- Ventilasi Pengamatan tentang Primer Observasi Lembar Nominal 1. Jendela
ventilasi rumah Observasi 2. Lubang angin
responden apakah D5(b) 3. Kipas angin
sesuai dengan aturan 4. AC
rumah sehat.
- Cahaya Pengamatan tentang Primer Observasi Lembar Nominal 1. Sinar matahari
pencahayaan rumah Observasi 2. Lampu
yang digunakan. D5(c)
- Luas Bangunan Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Rasio ......(dalam satuan meter)
responden mengenai RT D8
luas bangunan
 rumah yang ditepati.
- Fasilitas lain Pengamatan tentang Primer Observasi Lembar Nominal 1. Penyediaan air bersih
fasilitas lain yang Observasi yang cukup
ada di rumah dan D5(d) 2. Pembuangan tinja
terkait dengan rumah 3. Pembuangan air limbah
sehat. 4. Pembuangan sampah
5. Fasilitas dapur
6. Ruang berkumpul
keluarga
j. Sanitasi Kandang
- Kondisi Pengamatan tentang Primer Observasi Lembar Nominal 1. Baik
Kandang sanitasi atau Observasi 2. Buruk
kebersihan kandang. D6(a)
- Jarak Kandang letak kandang suatu Primer Observasi Lembar Ordinal 1= menjadi satu dengan
terhadap Rumah keluarga sesuai atau Observasi rumah
Responden tidak dengan kriteria D6(b) 2= <10 m
yang berlaku. 3 = 10-20m
Menurut Hadi K, Bambang
(2006)
- Pencemaran dan Tingkat pencemaran Primer Observasi Lembar Nominal 1. YA (menyatakan jika
Bau pada kandang yang Observasi terdapat pencemaran dan
berakibat timbulnya D6(c) bau yang disebabkan
bau. oleh kandang).
2. TIDAK (menyatakan
jika tidak terdapat
pencemaran dan bau
yang disebabkan oleh
kandang).
2. Lingkungan Biologis
a. Vektor Pernyataan Primer Wawancara Lembar Nominal a. Nyamuk
responden mengenai Ceklist D2 b. Lalat
keberadaan hewan c. Kecoa
pengganggu/ vektor
penyakit di
lingkungan rumah.
b. Rodent Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. YA (menyatakan jika
responden mengenai RT D9(a) terdapat keberadaan
keberadaan rodent/ rodent (tikus) di
hewan pengerat lingkungan rumah).
(tikus) di lingkungan 2. TIDAK (menyatakan
rumah. jika tidak terdapat
keberadaan rodent
(tikus) di lingkungan
rumah
c. Upaya Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. Langsung (tanpa alat)
pembasmian responden mengenai RT D9(b) 2. Tidak langsung (dengan
vektor dan rodent tindakan alat)
pembasmian hewan Dibiarkan saja
pengganggu (vektor
dan rodent)
3. Pemaparan lingkungan berbahaya
Lingkungan Pengamatan tentang Primer Observasi Lembar Nominal 1. YA (menyatakan jika
Berbahaya adanya paparan Observasi terdapat paparan bahaya
berbahaya di sekitar D7 di lingkungan rumah
lingkungan rumah responden).
responden. 2. TIDAK (menyatakan
 jika tidak terdapat
paparan bahaya di
lingkungan rumah
responden).
E. Aspek Perilaku Kesehatan
1. Pengetahuan keluarga responden tentang Gizi
a Menu Seimbang Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. YA (menyatakan jika
responden mengenai Individu responden mengetahui
pengetahuan tentang E1(a) tentang menu seimbang
menu seimbang. 2. TIDAK (menyatakan jika
responden tidak
mengetahui tentang menu
seimbang
b. Jenis Zat Gizi Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. YA (menyatakan jika
responden mengenai Individu responden mengetahui
pengetahuan tentang E1(b) tentang jenis zat gizi).
jenis zat gizi. 2. TIDAK (menyatakan
jika responden tidak
mengetahui tentang jenis
zat gizi).
c. Manfaat Zat Gizi Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. Ya
responden mengenai Individu a. Supaya sehat
pengetahuan tentang E1(c) b. Supaya kenyang
manfaat zat gizi c. Untuk menambah
untuk penentu status tenaga
gizi. d. Bertahan hidup
Status gizi dibagi e. Lain-lain
menjadi 3 yaitu : 2. Tidak
 1. Status gizi
kurang
2. Status gizi
seimbang
3. Status gizi
berlebih
2. Pola konsumsi
a. Jenis makanan yang Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. Nasi, laukpauk nabati,
konsumsi responden mengenai Individu lauk pauk hewani, sayur,
jenis makanan yang E2(a) buah, susu
dikonsumsi dalam 2. Nasi, laukpauk nabati,
sehari. sayur, buah, susu
3. Nasi, laukpauk hewani,
sayur, buah, susu
4. Nasi, laukpauk
nabati/hewani, sayur,
buah
5. Nasi, laukpauk
nabati/hewani, sayur
6. Nasi, laukpauk
nabati/hewani, buah
7. Nasi, laukpauk
nabati/hewani
8. Nasi
Lengkap = 1
Kurang lengkap = 2-6
Tidak lengkap = 7-8
(food recall)
 b. Frekuensi makan Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Ordinal 1 =< 3 kali sehari
dalam sehari responden mengenai Individu 2 = 3 kali sehari
jumlah makan/hari. E2(b) 3 = 3 kali sehari
3. Pola Makan seimbang
a. Tingkat konsumsi Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Ordinal 1. 1 kali sehari
makan seimbang responden mengenai Individu E3 2. 2 kali sehari
meliputi kecukupan tingkat konsumsi 3. 3 kali sehari
energi, karbohidrat, makan seimbang 4. >3 kali sehari
protein dan lemak (kecukupan energi,
karbohidrat, protein, Cukup = jika jenis
lemak) makan yang dikonsumsi
keluarga mengandung
gizi seimbang dengan
frekuensi makan 3 kali
sehari
Tidak cukup = jika jenis
makan yang dikonsumsi
keluarga mengandung
gizi seimbang dengan
frekuensi makan kurang
dari 3 kali sehari

4. Cara Pengolahan Pangan/Memasak

a. Pengolahan sayuran Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. Dicuci dengan air yang
responden mengenai RT E1(a) mengalir kemudian
tata cara mengolah dipotong
sayuran. 2. Dicuci dengan air tidak
mengalir kemudian
 dipotong
3. Dipotong kemudian
dicuci dengan air
menglir
4. Dipotong kemudian
dicuci dengan air tidak
mengalir
b. Pemberian garam Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. YA (menyatakan jika
beryodium responden mengenai RT E1(b) responden memberikan
pemberian garam garam dalam setiap
dalam setiap pengolahan makanan)
pengolahan 2. TIDAK (menyatakan
makanan. jika responden
tidakmemberikan garam
dalam setiap pengolahan
makanan).
c. Penyimpanan garam Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. YA (menyatakan jika
responden mengenai RT E1(c) responden menyimpan
cara penyimpanan garam dengan wadah
garam (apakah yang tertutup).
tertutup atau 2. TIDAK (menyatakan
terbuka). jika responden
menyimpan garam
dengan wadah terbuka).
d. Penyimpanan bahan Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. Di ruang terbuka
makanan sebelum responden mengenai RT E1(d) 2. Di lemari pendingin
dimasak cara penyimpanan 3. Di lemari
bahan makanan 4. Lainnya, sebutkan
 sebelum dimasak.
e. Penyimpanan Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. Di ruang terbuka
makanan sesudah responden mengenai RT E1(e) 2. Di lemari pendingin
dimasak cara penyimpanan 3. Di lemari
makanan sesudah 4. Lainnya, sebutkan..
dimasak.
5. Pemberian ASI
a. Umur Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1= Usia < 6 bulan
responden mengenai RT E2(a) 2= Usia 6 bulan
umur bayi ketika 3= Usia > 6 bulan
awal pemberian ASI 4=Tidak diberikan ASI
sampai dilakukannya
wawancara.
b. Pemberian Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. YA (menyatakan jika
Kolostrum responden mengenai RT E2(b) responden pernah
pengalaman pengalaman kolostrum).
kolostrum (ASI 2. TIDAK (menyatakan
keluar hanya berupa jika responden tidak
cairan bening dan pernah pengalaman
dalam jumlah kolostrum)
sedikit).
6. Pemberian PASI (Pengganti ASI)
a. Jenis PASI Jenis makanan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. Susu formula
pengganti ASI apa RT E3(a) 2. Tajin
saja yang diberikan 3. Air putih
responden kepada 4. Air gula
bayi. 5. Susu segar
b. Distribusi awal Pemberian makanan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. Usia 6 bulan
 pemberian makanan pengganti Air Susu RT E3(b) 2. Usia < 6 bulan
pengganti ASI Ibu dilakukan ketika 3. Usia > 6 bulan
ibu tidak dapat lagi 4. Tidak diberikan MPASI
memberikan ASI sama sekali
kepada bayinya.
7. Pemberian MPASI (Makanan Pendamping ASI)
a. Pengetahuan Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. YA (menyatakan jika
pemberian MP-ASI responden mengenai RT E3(c) responden memberikan
pemberian MP ASI MP ASI pada bayi).
pada bayi. 2. TIDAK (menyatakan
jika responden tidak
memberikan MP ASI
pada bayi)
b. Jenis makanan Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. Jus Buah
pendamping ASI responden mengenai RT 2. Bubur
jenis MPASI yang 3. Nasi tim
diberikan pada bayi. 4. Lainnya.
c. Waktu pertama Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. Sebelum umur 6 bulan
pemberian MPASI responden mengenai RT 2. Setelah umur 6 bulan
umur anak ketika
dilakukan pemberian
PASI.
d. Pralacteal Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. YA (menyatakan jika
responden mengenai RT E3(d) responden memberikan
pemberian pralacteal pralacteal pada bayi).
(pemberian makanan 2. TIDAK (menyatakan
pada neonatus jika responden tidak
sebelum ASI keluar
 yang berupa memberikan pralacteal
makanan susu pada bayi)
bubuk, susu sapi,
atau air gula, madu
yang diberikan
sebelum ASI keluar)
pada bayi.
8. Persepsi tentang Sehat dan Sakit
a. Pengetahuan tentang Pengetahuan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. YA (menyatakan jika
pengertian sehat responden tentang Individu E4 persepsi tentang sehat
keadaan kondisi dan sakit sudah sesuai)
fisik, mental, dan 2. TIDAK (menyatakan
kesejahteraan sosial jika persepsi tentang
yang merupakan satu sehat dan sakit belum
kesatuan dan bukan sesuai)
hanya bebas dari
penyakit atau
kecacatan.
(WHO)
9. Tindakan Pencegahan Pernyataan Wawancara Lembar Cek Nominal 1. Memasak air
dan Hidup Sehat responden mengenai List E1 2. Membuang sampah
tindakan pencegahan 3. Cuci tangan
dan hidup sehat yang 4. Makan makanan mentah
dilakukan di rumah 5. Kebiasan mandi
tangga. 6. Menggosok gigi
7. Kebiasaan merokok
10. Pencarian Pertolongan Kesehatan Ketika Sakit
a. Persediaan obat Pernyataan Primer Wawancara Lembar Cek Nominal 1. Ya, menyediakan
sederhana responden mengenai List Berupa apa...
pencarian 2. Tidak menyediakan
pertolongan
kesehatan ketika
sakit.
b. Pencarian Perilaku responden Primer Wawancara Lembar Cek Nominal 3. Persediaan obat
pertolongan dalam menentukan List E2(a) sederhana (mengobati
kesehatan ketika pelayanan kesehatan diri sendiri)
sakit ketika sakit 4. Konsultasi petugas
kesehatan
5. Dukun
6. Dibiarkan
c. Pemilihan tempat Perilaku responden Primer Wawancara Lembar Cek Nominal 1. Rumah Sakit
persalinan untuk menentukan List E2(b) 2. Bidan
tempat untuk 3. Puskesmas
persalinan 4. Klinik
5. Dukun Beranak
11. Akses Informasi tentang Kesehatan
a. Frekuensi frekuensi Primer Wawancara Kuesioner Ordinal 1= 1 kali
penyuluhan penyuluhan Individu 2= 2 kali
kesehatan responden kesehatan yang E5(a) 3= > 2 kali
diterima oleh
responden dalam
satu bulan
b. Tempat untuk untuk Tempat dimana Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. Puskesmas
memperoleh responden Individu 2. Klinik
 penyuluhan mendapatkan E5(b) 3. Rumah sakit
kesehatan penyuluhan 4. Balaidesa
kesehatan 5. Lainnya, sebutkan
c. Sumber dan media Perilaku responden Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. Penyuluhan kesehatan
informasi kesehatan dan media yang Individu 2. Media elektronik
digunakan dalam E5(c) 3. Media cetak
memperoleh sumber 4. Lainnya
informasi kesehatan
12. Pengetahuan dan perilaku tentang K3
a. Pengetahuan tentang Pengetahuan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. YA (menyatakan jika
adanya bahaya di responden tentang Individu E6 responden memiliki
tempat kerja macam bahaya di pengetahuan dan
tempat kerja. perilaku tentang K3)
2. TIDAK (menyatakan
jika responden tidak
memiliki pengetahuan
dan perilaku tentang K3)
b. Penyuluhan K3 Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. YA (menyatakan jika di
untuk Desa yang responden mengenai Individu E7 desa home industri
terdapat Home penyuluhan K3 pernah ada penyuluhan
Industry untuk desa yang K3)
terdapat home 2. TIDAK (menyatakan
industry. jika di desa home
industri tidak pernah ada
penyuluhan K3).
F. Aspek Pelayanan Kesehatan
1. Sarana Kesehatan (RS, puskesmas, klinik, puskesmas, pustu, praktek dokter, praktek bidan, polindes/poskesdes)
a. Sarana Kesehatan Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. Rumah Sakit
 responden mengenai RT F1(a) 2. Puskesmas
sarana kesehatan 3. BP/Klinik
yang ada di daerah 4. Pusat pelayanan
tempat tinggal kesehatan kel/desa
responden. 5. Pustu
6. Lainnya, sebutkan
b. Jam Layanan Waktu yang Primer Wawancara Kuesioner Ordinal 1. > 5 jam
digunakan untuk RT F1(b) 2. 5 8 jam
memberikan 3. > 8 jam
pelayanan kesehatan. (Sumber :
upkp2.batangkap.go.id)
c. Jarak Akses Jarak antara tempat Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. Jauh, jarak > 2 km
tinggal dengan RT F1(c) 2. Dekat, jarak 2 km
sarana kesehatan. (Hang Kueng dalam Fuad
Mustofa (2005)
d. Petugas Kesehatan Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. Dokter
yang Menangani responden mengenai RT F1(d) 2. Bidan
petugas kesehatan 3. Perawat
yang menangani saat 4. Lainnya, sebutkan
memanfaatkan
sarana kesehatan.
2. Tenaga Kesehatan (dokter, perawat, bidan)
a. Kualifikasi Kemampuan yang Primer Wawancara Data Bidan Nominal 5. D3 dan/atau S1
dimiliki tenaga desa 6. Memiliki STR dan
kesehatan Sertifikat Kompetensi
berdasarkan ilmu 7. Memiliki sertifikat
pengetahuan, Kompetensi
keterampilan, dan 8. Lainnya
 sikap profesional (PerMenkes RI Nomor
untuk dapat 161/Menkes/PER/2010)
menjalankan praktik.
c. Jam Layanan Waktu yang Primer Wawancara Data Bidan Ordinal 4. 5 jam
digunakan untuk desa 5. 5 8 jam
memberikan 6. 8 jam
pelayanan kesehatan (upkp2.batangkap.go.id)
3. Dukun Bayi
c. Kualifikasi Pernyataan Primer Wawancara Data Bidan Nominal 3. Terlatih
responden tentang Desa 4. Tidak Terlatih
keahlian yang
dimiliki dukun bayi.
4. Biaya Kesehatan Besarnya dana yang Primer Wawancara Kuesioner Ordinal (Susenas Maret 2012) : Rp.
Keluarga harus disediakan RT F2 120.763 yang dibulatkan
untuk atau menjadi Rp. 120.000
memanfaatkan 1. Anggaran biaya
berbagai upaya kesehatan rendah,
kesehatan yang di pengeluaran < Rp
perlukan oleh 120.000
perorangan, 2. Anggaran biaya
keluarga, kelompok, kesehatan sedang,
dan masyarakat. pengeluaran Rp. 120.000
- Rp. 150.000
Anggaran biaya kesehatan
tinggi, pengeluaran > Rp.
150.000
5. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
a. Jenis jaminan Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. BPJS Kesehatan
 pemeliharaan responden mengenai Individu 2. BPJS Ketenagakerjaan
kesehatan jenis jaminan F1(a) 3. Asuransi Kesehatan
kesehatan yang Swasta
dimiliki dalam 4. Lain-lain
keluarga
b. Besarnya iuran Besar tanggungan Primer Wawancara Kuesioner Ordinal 1. BPJS Kesehatan :
yang harus Individu a. Sebesar Rp. 25.500 per
dibayarkan oleh F1(b) orang per bulan dengan
keluarga setiap manfaat pelayanan di
bulannya untuk ruang perawatan Kelas
mendapatkan III.
pelayanan kesehatan. b. Sebesar Rp. 51.000, per
orang per bulan dengan
manfaat pelayanan di
ruang perawatan Kelas
II.
c. Sebesar Rp. 80.000, per
orang per bulan dengan
manfaat pelayanan di
ruang perawatan Kelas
I.
(BPJS Kesehatan, 2016)
2. BPJS Ketenagakerjaan
a. Kelompok I (tingkat
risiko sangat rendah) :
0,24% dari upah
sebulan.
b. Kelompok II (tingkat
 risiko rendah) : 0,54%
dari upah sebulan.
c. Kelompok III (tingkat
risiko sedang) :
0,89% dari upah
sebulan.
d. Kelompok IV (tingkat
risiko tinggi) : 1,27%
dari upah sebulan.
e. Kelompok V (tingkat
risiko sangat tinggi:
- 1,74% dari upah
sebulan
- Iuran jaminan
kematian sebesar
0,30 % dari upah
sebulan.
- Iuran jaminan hari
tua sebesar 5,7 %
dengan ketentuan
3,7 % dibayar oleh
perusahaan dan 2 %
dibayar oleh
peserta atau
karyawan.
- Iuran jaminan
pensiun sebesar 3%
dari upah sebulan,
 dengan ketentuan
2% ditanggung
oleh pemberi kerja
dan 1% ditanggung
oleh pekerja.
(BPJS Ketenagakerjaan,
2016)
c. Paket pelayanan Jenis dan mutu Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. YA (menyatakan jika
kesehatan pelayanan minimal Individu responden memiliki
yang diterima oleh F1(c) pengetahuan tentang
masyarakat yang paket yankes)
diketahui responden 2. TIDAK (menyatakan
jika responden tidak
memiliki pengetahuan
tentang paket yankes
6. Antenatal Care
a. Pemeriksaan Anc Ibu yang Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. YA
memeriksakan RT F3(a) 2. TIDAK
kehamilan baik fisik a. K1
dan mental dengan K1 = kehamilan
pengecekan K1, K2, tahap1 sesuai standar
K3 dan K4 untk pertama kalinya
(Aralia 2008) pda masa kehamilan
b. K1 dan K2
K1 = kehamilan
tahap1 sesuai standar
untk pertama kalinya
pda masa kehamilan
 K2 = kehamilan tahap
2 sesuai standar
c. Pemeriksaan Anc
K1 = kehamilan
tahap1 sesuai standar
untk pertama kalinya
pda masa kehamilan
K2 = kehamilan tahap
2 sesuai standar
K3 = kehamilan tahap
3 sesuai standar 3
K4 = kehamilanpada tahap 4
sesuai standart 4.
b. Tempat Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. Rumah Sakit
Pemeriksaan responden mengenai RT F3(b) 2. Bidan
tempat pemeriksaan 3. Puskesmas
yang dipilih. 4. Klinik
Lain-lain
7. Status imunisasi Pernyataan Primer Wawancara Kuesioner Nominal 1. YA (menyatakan jika
responden mengenai Individu F4 responden memiliki
kelengkapan status kelengkapan status
imunisasi responden imunisasi)
2. TIDAK (menyatakan jika
responden tidak memiliki
kelengkapan status
imunisasi